病案首页常见问题及质量评估

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住院病案首页数据质量评分标准

住院病案首页数据质量评分标准住院病案首页数据质量评分标准，这个话题听上去可能有点枯燥，但实际上它背后承载的可是关乎患者安全和医疗质量的大问题。

我们生活在一个信息爆炸的时代，尤其是在医疗行业，数据的准确性直接影响着每一位病人的健康与安全。

想想看，当一个病人走进医院，医生首先看到的就是病案首页，而这个首页上的数据质量如何，关乎着后续的诊疗、用药、手术等环节，真的是一环扣一环。

首先，咱们聊聊病案首页的基本信息。

病案首页是记录患者基本情况的文件，里面不仅有患者的姓名、性别、年龄，还包括住院号、诊断信息等等。

这些看似简单的文字，却是医生在施治时的导航图。

想象一下，如果一个患者的性别写错了，那可能会导致用药错误，甚至更严重的后果。

因此，在数据质量评分中，准确性无疑是第一要素，医院应该加强对这些基本信息的核对，确保每一个字都能让患者的健康得到保障。

其次，除了准确性，数据的完整性也是至关重要的。

病案首页就像是一个人的身份证，它必须全面，缺一不可。

比如，假设病人的过敏史没有记录，那医生在开药时就可能会犯大忌，造成患者严重过敏反应。

所以，在这个方面，医院要建立一个严格的审核机制，确保病案首页的信息完整无缺。

只有这样，医生才能在诊断和治疗时游刃有余，避免出现“如履薄冰”的紧张情形。

再说说及时性。

病案首页的数据需要及时更新。

想象一下，患者刚刚做完手术，医生急需了解手术情况，却发现病案首页的信息还没更新，那种焦虑可想而知。

每一分钟都可能是生死攸关的时刻。

因此，医院应该建立一个实时更新的系统，确保所有信息都能在第一时间呈现。

只有这样，医生才能在关键时刻做出迅速而准确的决策。

接下来，我们看看数据的一致性。

数据一致性就像是一场交响乐，所有的乐器都得合拍。

比如，如果病案首页上写着患者的主要症状是“胸痛”，而在后续的记录中又变成了“头痛”，这就会让医生摸不着头脑，甚至可能导致误诊。

为了避免这种情况，医院需要设立统一的数据录入标准，让每个医务人员在填写病案时都遵循同样的规范。

病案首页录入各个环节常见问题汇总

病案首页录入各个环节常见问题汇总病案首页的录入，涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节，任何环节出现错误，都有可能影响后续数据质量。

本文从病案首页录入的不同环节常见问题入手，谈谈如何改善病案首页数据。

（一）病案首页录入常见问题01住院登记处常见的问题1、患者住院信息登记不完整、不准确，包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等，影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。

2、患者跨天办理入院问题，患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续，于次日0：00后到护士站办理入科手续，导致入院时间不在同一天，影响病人流动统计及自动划价。

02护士站常见的问题1、出院时间错误问题。

护士站将已经出院的病人取消出院，修改各类资料后没有按正确时间再派出院，导致病人的住院时间段改变，影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。

2、床位错误问题。

护士站不按照规范进行床位的增减，导致信息系统内床位配置混乱，影响科室的床位使用率计算。

3、转科信息错误问题。

护士站由于未完成诊疗操作记录，反复将病人转科再取消转科，导致同一天同一病人多次再两个科室间转出转入，造成流动统计错误。

4、退院病人处理不当。

护士站把退院病人按出院病人处理，但医生没有书写病历、没有医嘱、费用，科室无法上交病历，影响医院数据的报送及病人流动性统计。

03医生工作站常见的问题1、首页信息录入不完整、不准确，包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。

2、主要诊断概念模糊不清问题，病案首页上主要诊断的填写规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害性最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。

临床医师经常在填写病案首页时没有按照诊断规则，不分主、次诊断而随意填写。

这不仅严重影响了病案书写质量，使单病种数据分析不准确、临床路径无法实现、治疗结果统计不准确，给医院的临床医疗统计分析及教学科研等工作带来不良的影响。

病案首页数据质量管理与控制指标的评估方法

病案首页数据质量管理与控制指标的评估方法背景在医疗领域，病案首页数据具有重要的管理和控制意义。

因此，评估病案首页数据质量的方法对于提高医疗服务的质量和效率至关重要。

目标本文档旨在介绍评估病案首页数据质量的方法，并提供一些控制指标供参考。

方法评估病案首页数据质量的方法应综合考虑数据的准确性、完整性、一致性和及时性等多个方面。

以下是一些常用的评估方法：1. 数据抽样：从医院的病案首页数据库中随机抽取一部分样本数据，对这些数据进行评估。

抽样可以帮助评估人员更快地检查数据，而不需要一次性处理全部数据。

2. 数据比对：将抽样的病案首页数据与其他数据源进行比对，如医院的电子病历系统或其他医疗记录。

比对可以发现数据的一致性和准确性问题。

3. 数据验证：对病案首页数据进行验证，确保数据的完整性和准确性。

可以使用自动化工具或人工审核的方式进行验证。

4. 数据清洗：对抽样的病案首页数据进行清洗，删除重复、无效或不完整的数据。

数据清洗可以提高数据的质量并降低错误的影响。

控制指标以下是一些常用的病案首页数据质量控制指标，可以根据实际情况进行选择和修改：1. 数据准确性：评估数据的正确性和精确性。

可以使用错误率或误差率等指标进行评估。

2. 数据完整性：评估数据的完整程度，包括是否缺少关键信息或字段。

可以使用缺失率等指标进行评估。

3. 数据一致性：评估数据在不同数据源中的一致性。

可以比对不同数据源的数据，并计算一致性率等指标。

4. 数据及时性：评估数据录入的及时性。

可以根据数据录入的时间戳进行评估。

结论评估病案首页数据质量的方法和控制指标可以帮助医疗机构提高数据管理和服务质量。

根据实际情况，医疗机构可以选择适合自己的评估方法和控制指标，并通过持续的监测和改进工作，不断提高病案首页数据的质量。

病案首页质控问题及整改措施

病案首页质控问题及整改措施大家好！今天我们聊聊病案首页的那些事儿。

要知道，病案首页可是医院里头的“门面担当”，它的质量好坏直接影响到后续的医疗工作。

所以，搞好病案首页的质控，这事儿可得认真对待。

下面，就让我带着大家一起“探险”一下，了解病案首页质控的常见问题，并聊聊该如何“破题”解决。

1. 病案首页质控问题的“痛点”1.1. 记录不完整，头痛的问题首先，咱们得说说那些记录不完整的问题。

说到这里，大家可能会觉得挺熟悉的：病人的信息缺一不可，像是姓名、年龄、性别，这些基本的得一应俱全。

可是，有时候在实际操作中，却会出现姓名写错、年龄漏填，甚至性别搞混的情况。

哎呀，这就像你去餐馆点了份大餐，结果服务员却给你端了一碗清汤挂面，真是让人哭笑不得。

记录不完整不仅会给后续的医疗工作带来麻烦，还可能引发各种问题，所以，大家可得把这些基本功练扎实了。

1.2. 代码使用错误，浪费时间的“小插曲”接下来，就是代码使用的问题。

病案首页里头，可是要用到一堆代码的，像是疾病编码、手术编码等。

这些代码可不能随便写写，必须准确无误。

要不然，你给病人配个“XX疾病”，结果人家实际得的是“YY疾病”，这就尴尬了，尤其在医疗统计和报销时，这种错误就像一个大坑，让人苦不堪言。

2. 质控整改的“良方”2.1. 制定规范，确保记录精准说到整改，咱们得先把规矩定好。

建议制定一套详细的病案首页填写规范，并且定期组织培训，让大家都熟悉这些规范。

就像咱们开车，要有交通规则，医院的病案首页也是一样，得有规矩。

培训的时候，可以用一些实际案例来讲解，让大家明白错误的严重性，这样一来，大家在填写的时候就会多留个心眼。

2.2. 引入检查机制，做细致的“扫雷”工作。

另外，建立一个检查机制也是必不可少的。

就像我们做饭时要多尝几口，以确保味道合适一样，病案首页填写后，也得经过审核。

可以设置专门的审核人员，对填写的病案首页进行复核，确保没有遗漏和错误。

尤其在大批量工作完成后，这一步骤尤其重要，细节上的小错误不容忽视。

病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）

病案首页填写上报存在的问题及整改（7月）第一篇：病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)XXX中医医院病案首页填写上报存在的问题及整改措施根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。

病案首页填写上报主要存在以下问题：一、病案首页基础得分：99.79分1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分二、病案首页上报情况考核（-3.73分）病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。

扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。

三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）四、病案首页编码考核（-9.05分）1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）整改措施：一、上报出院数据与系统提取出院数据差异规范出入院及转科流程：1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。

2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。

3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。

经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。

病案首页质量常见问题及改进建议

病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。

比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。

2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。

比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。

3、存在逻辑错误。

比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。

4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。

按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。

二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。

2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。

病案首页质量控制与改进措施经验分享

病案首页质量控制与改进措施经验分享病案首页是医疗质量的重要数据来源，只有做好病案首页的质量控制工作，才能实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进医疗管理水平进一步的提升。

因此，我院结合自身发展的特点对病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行分析，持续改进，取得了良好的病案首页数据利用效果。

一、病案首页质量控制的前期准备工作1、首页数据填报通道的建立。

医院进行院内质控专家组的构建，院信息系统根据国家卫健委要求进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性、准确性。

2、病案首页质量控制体系的构建。

医院构建临床科室、病案室以及医院病案管理委员会方参与的病案质控三级网络。

3、对首页信息导入跟校对进行强化。

进行标准疾病诊断、手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医生的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应。

通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生。

4、做好病案首页的规范填写。

组织医院临床医生进行病案首页填写规范的学习，要求所有医生对填写标准准确掌握。

此外医院外派病案质量控制人员、编码员参加上级病案管理培训，促进病案首页质量得到进一步的提升。

二、住院病案首页质量控制中存在的主要问题1、主要诊断选择错误。

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗总量资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

发生错误选择的原因是临床医生知识欠缺，疾病诊断主要诊断选择原则掌握不牢，一些疾病的主要诊断未能够编到具体的部位，我院常见错误:一是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P )、胎方位、胎儿和分娩情况等;二是妇科的主要诊断未能够编到具体的部位，如在对左侧卵巢粘液性囊腺瘤患者的编制过程中，警师只编写到卵巢肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。

2、其他诊断漏填、漏写、漏。

病案首页质控存在问题及整改措施

病案首页质控存在问题及整改措施下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!病案首页质控存在问题及整改措施在医院管理中，病案首页质控是确保医疗质量和服务质量的重要环节。

病案质量的评估报告

病案质量的评估报告病案质量的评估报告是指对医疗机构的病案质量进行全面评估和审查，以评价病案质量的好坏并提出改进建议。

下面是一个关于病案质量评估报告的示例：一、病案质量评估方法和依据本次病案质量评估采用了病案评估指标和评估标准作为评估的依据。

评估指标包括病案文书完整性、准确性、规范性等方面，评估标准为医疗行业相关法律法规、规范性文件和标准。

二、病案质量评估结果1. 病案文书完整性评估结果通过对病案文书的审核，发现有部分病案文书存在不完整的情况。

主要表现在：部分病历中缺少必要的检验结果和影像学资料；手术记录中手术过程描述缺失或不规范；护理记录中危重病人监测项目缺失等。

这些不完整的病案文书给医疗行为的评估和监督带来了困难。

2. 病案文书准确性评估结果在病案文书准确性方面，本次评估发现有少部分病案存在错误和矛盾。

主要表现在：医嘱与病历、检验结果等资料的不一致；手术记录中手术操作与实际操作不符等。

准确性问题主要影响了病案的医疗信息的准确性和可信度。

3. 病案文书规范性评估结果病案文书的规范性主要反映了医疗机构的管理水平和医务人员的工作质量。

本次评估发现有一部分病案存在规范性问题。

主要表现在：病案首页填写不规范，信息不完整；评估评分表填写不规范，项目选择不全面等。

这些规范性问题与医务人员的工作态度和管理水平相关。

三、病案质量评估原因分析1. 人员问题医务人员在病案记录时可能存在审错、漏记、不规范等问题，可能与医务人员的专业水平和责任意识有关。

另外，医务人员的工作负荷过大也可能导致病案文书的质量下降。

2. 管理问题医疗机构在病案管理方面可能存在不足，如对病案管理的重视程度不够、缺乏明确的管理责任和操作规范等。

3. 制度问题医疗行业相关法律法规和标准对病案质量有明确的要求，但可能存在制度执行方面的问题。

缺乏有效的制度执行机制和监督机构可能导致医疗机构对病案质量的关注不足。

四、病案质量评估改进建议1. 加强人员培训和监督医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其工作质量和意识。

病案首页自查与整改措施

病案首页自查与整改措施病案首页是医院对病患信息进行搜集、整理和记录的重要文件，对于提高医疗服务质量、保护患者权益具有重要意义。

然而，由于医疗工作的忙碌和繁杂，病案首页存在一些问题和不完善之处，需要进行自查与整改措施的制定与实施。

本文将从病案首页存在的问题、自查目标和具体整改措施等方面进行阐述。

病案首页存在的问题主要包括以下几个方面：首先，患者信息的准确性不足。

医院在填写病案首页时，经常出现信息缺失、填写错误等问题，导致病案首页的信息不准确。

例如，患者的年龄、性别、地址等基本信息没有填写完整或填写错误。

这对于医生和研究人员的统计工作产生了困扰，同时也影响了病案的可追溯性和流转的准确性。

其次，病历的完整性不足。

病案首页应该包括患者的主诉、既往史、诊断、治疗等关键信息，但是目前存在病历内容不完整的情况。

例如，在主诉部分只记录了患者的症状，而没有详细描述病情的发展过程。

这给医生进行诊断和治疗带来了一定的困扰，也增加了医患之间的交流障碍。

此外，个别医生对病案首页的重要性意识不足。

病案首页作为医疗记录的基础，对于医疗质量的评估和医学研究具有重要价值。

然而，一些医生在填写病案首页时，存在敷衍了事、不重视的现象，导致病案首页的质量无法得到有效的保障。

针对上述问题，医院应该制定并实施自查与整改措施，以确保病案首页的质量和可靠性。

具体的自查目标和整改措施如下：自查目标之一是保证患者信息的准确性。

医院应该加强对病案首页填写规范的培训，提高医生对病案首页填写的重视程度。

同时，通过完善信息录入系统，限制不完整或错误的信息录入，减少病案首页信息的错误率。

此外，保证病历的完整性也是自查的重点目标之一。

医院可以通过定期开展病案首页审核工作，制定病案首页填写的标准模板，规范病案首页的格式和内容。

同时，加强对医生和护士的培训，提高他们对病历填写的重视和认识，确保病案首页的完整和准确。

除了加强培训和审核，医院还可以建立病案首页质量考核机制，对病案首页的填写质量进行评估和反馈。

病案首页质量评估与提升计划

病案首页质量评估与提升计划一、背景病案首页是医疗质量和病案管理的重要组成部分，它反映了医院医疗质量和病案管理水平。

我国卫生行政部门对病案首页的填写质量有明确的要求，但由于种种原因，目前病案首页的填写质量仍有待提高。

为了提升病案首页的填写质量，确保医疗安全，提高医疗服务水平，制定本计划。

二、目标1. 提高病案首页填写质量，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。

2. 提高病案首页数据的使用效率，为医疗质量监测、医疗服务评价和医疗资源配置提供有效数据支持。

3. 提升医院医疗质量和病案管理水平，提高患者满意度。

三、主要措施1. 加强病案首页填写培训：对临床医生、护士和医技人员进行病案首页填写培训，提高其对病案首页重要性的认识，掌握病案首页填写的规范和要求。

2. 完善病案首页填写指南：结合国家相关法规和医院实际情况，制定病案首页填写指南，明确病案首页各项指标的定义、填写要求和示例，以便临床医务人员参考执行。

3. 加强病案首页审核：设立病案首页审核制度，由专业人员进行病案首页审核，确保病案首页信息的完整性、准确性和规范性。

对不符合要求的病案首页，督促相关人员进行修改，确保病案首页质量。

4. 建立病案首页质量评价体系：制定病案首页质量评价标准，定期对病案首页质量进行评估，分析存在的问题，提出改进措施。

5. 利用信息化手段提高病案首页质量：推广电子病历系统，实现病案首页的电子化填写、审核和统计分析，减少人为错误，提高病案首页质量。

6. 加强病案管理：建立健全病案管理制度，加强对病案的规范化管理，提高病案首页信息的真实性和可靠性。

四、实施时间表1. 第 1-3 个月：开展病案首页填写培训，完善病案首页填写指南。

2. 第 4-6 个月：加强病案首页审核，建立病案首页质量评价体系。

3. 第7-9 个月：推广电子病历系统，实现病案首页电子化填写、审核和统计分析。

4. 第 10-12 个月：全面评估病案首页质量，总结经验，持续改进。

病案首页填写中存在的问题与相应措施

病案首页填写中存在的问题与相应措施病案首页作为病案信息最为集成的一部分，要求每一份首页都必须高质量的完成。

本文通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印总结首页填写中易出现的-10疾病编码及漏、错填信息等问题，并提出针对性的措施，增加各部门首页重要性意识，结合相关知识培训及信息化等手段，提高病案首页填写质量，提升医院医疗管理水平。

标签：病案首页；病案质量；改进措施病案首页是医院医疗信息的载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和医疗检索的基础[1]。

我院按照总部要求，在2009年10月1日正式启用新病案首页软件。

病案首页数据的正确与否不仅直接影响统计数据，而且关系到患者是否能够顺利的进行医疗保险报销及等级评残等活动。

通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印发现首页填写易出现的问题并及时找出解决对策，从根本上提高病案首页的质量，保证医疗安全。

1 首页填写时存在的问题现对我院2013年第四季度归档病案首页，共计9432份首页信息内容进行分析，无缺陷病案首页1.1病案管理员录入发现的问题1.1.1主要诊断选择错误病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。

大部分临床医生在针对本科室疾病的主要诊断选择时并不会出现严重错误，比较容易选择错误的是产科相关疾病，ICD-10疾病编码规定妊娠相关并发症应优先于其他疾病，作为主要诊断优先编码。

其次为转科病历，临床医生应打破我科疾病在前，他科疾病在后的旧观念，按照国际疾病分类原则选择主要诊断。

1.1.2诊断名称与疾病编码不相符病历书写规范要求医生应先对疾病进行编码，再由病案管理人员对编码进行核查，但由于临床医生对国际疾病分类编码不熟悉，疾病通用名与ICD-10编码中的疾病名称并不是完全相同，导致很多医生不能准确找到编码。

1.1.3疾病诊断及手术操作信息录入不全我们在录入时发现，临床医生经常会漏填写别科疾病或诊疗操作，比如：麻醉科的锁骨下静脉穿刺术、内镜室的胃肠镜，耳鼻喉镜等诊疗操作。

【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施

【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施昨天发了一篇病案首页规范化填写的内容，今天就看到这篇文章，供大家趁热打铁，我也偷个懒，转载一下，内容是好内容，写的也很通俗易懂，全流程为大家解决首页质控的问题，文章虽然是转载的，我也已经仔细拜读过，稍加修改和补充，转给大家，文章出处在末尾。

大家看正文儿.住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。

随着我国医疗改革的不断深入，病案信息已成为医疗改革的一块基石，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，为DRG与DIP 付费方式改革提供信息基础。

目前病案首页质量纳入医院内部医生管理考核以及成为2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一，均对病案首页的质量管理提出更高标准和严格要求。

医生在开展诊疗活动时，应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序，严格对号入座。

解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。

这对医院实现精细化、规范化管理要求，具有至关重要的作用。

01病案首页填写难点一、病案首页基本信息1.身份证：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。

没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。

2.现住地址：现在的住址，指患者来院前半年内的常住地址。

现住址代码为卫生部门用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。

现地址格式不规范常见情况：1）未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报；2）代码不在范围内；3）错误使用“市辖区”；4）前后地址不匹配；3.出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。

病案首页书写缺陷分析及解决对策

病案首页书写缺陷分析及解决对策作为病历的重要组成部分，病案首页的书写准确性和规范性对于医疗质量和安全至关重要。

然而，在医疗实践中，很多医务人员存在病案首页书写不规范、缺陷较多的问题，这不仅会影响病案的质量，还会造成医疗纠纷和医疗事故的发生。

因此，本文将针对病案首页书写缺陷进行分析，并提出相关解决对策，以期为医疗机构提供参考和借鉴。

1. 书写不规范：有些医生在填写病历时，由于匆忙、麻痹大意等原因，病案首页的书写往往不规范，包括字体偏小、字迹潦草、内容不清晰等。

2. 记录不全面：很多医务人员记录病历时，只注重疾病的主要症状和治疗方案，而忽视了其他重要的信息，比如患者既往病史、用药记录、过敏史等，这些信息对于病案管理和患者安全都非常重要。

3. 数据不准确：病案首页的数据准确性是医疗质量和安全的关键所在，但有些医务人员在记录数据时，存在不准确、错漏等问题，这会导致医疗中出现误诊、误治等问题。

4. 规范不统一：由于医院的管理规定不统一，不同科室和医生在填写病案首页时，往往存在不同的书写习惯和标准，这给后续的病案管理和研究带来很大的困难。

1. 严格规范书写标准：医疗机构应针对病案首页的书写规范，制定相应的规章制度和操作规范，明确字体大小、书写方式、内容要求等，并通过培训和考核等方式，督促医务人员规范书写。

2. 完善病历资料记录：医疗机构应建立全面、可靠的病历资料记录系统，将患者的基本信息、既往病史、过敏史、用药记录、检查结果等详细记录在案，确保病历资料的完整性和准确性。

3. 强化质量控制：医疗机构应通过内部质量控制、外部评审等方式，对病案质量进行评估、监督和管理，发现问题要及时纠正，并对存在问题的医生进行适当的处罚和教育。

4. 统一规范书写标准：医疗机构应在全院范围内制定统一规范的病案首页书写标准，并通过宣传教育等方式，使得每个医务人员都能够遵守统一的书写标准和规范。

综上所述，病案首页的书写质量直接关系到医疗质量和安全，医疗机构应加强对病案首页的管理和监督，严格规范书写，完善病历资料记录，强化内部质量控制和外部评审，并统一规范整个医疗机构的病案首页书写标准。

浅谈某医院病案首页中常见问题及改进措施

就医次数或者医疗费用出现异常的原因有很多方面，不能“ 一刀切” 应该结合，患者自身的各个要素来判断是否故意。
２．５建立诚信等级评价
医疗保险经办机构负责每年对定点医疗机构资质的
认定和考核，考察其是否严格履行定点协议；有无乱收费现象；是否将常用的检查、治疗和药品收费标准向参保人员公开；首诊医护人员是否认真核对参保患者身份；否严格掌握出入院标准，是有无挂名、顶替住院现象；有无搭车开药、医嘱用药现象；无是否存在分解住院、收费、分解重复收费现象等等。根据
医学信息２１年ｌ月第２卷第ｌ期ＭｄａＩｏａｏ．ｏ．０１Ｖ１２．ｏ１０１１４ｌｅｉｌｎｒｔｎＮｖ２１．ｏ４Ｎ．１ｃｆｍｉ．
在诊疗过程中违规行为时有发生。不仅增加了不合理的医疗费用支出及个人负担，而且容易加剧医、、间的矛盾。另外，患保之由于我国当前医患关系比较紧张，医疗环境和社会舆论对医院和医护人员不利，为避免发生医疗纠纷，保护自己，医护人员在诊治医保患者过程中，对可能出现问题的各个方面都要想到，努力做到以防万一。因此，出现了降低住院标准、多开各种检查和直接用高档贵重药等现象，无形中增加了医保费用的支出。１参保人员不合理的医疗需求参保人员不合理医疗需求，点医疗机构．２对定医疗服务行为的取向有着不可忽视的影响。一方面，由于参保人员缺乏医学知识，容易产生盲目消费等不合理需求， “ 对对症治疗，合理用药 ” 缺乏正确的认识，目追求使用目录内的高价药品和医疗器材盲。另一方面，由于长期受原有公费、劳保医疗制度下“ 免费医疗 ” 的影响，缺乏费用意识，发生“ 一人拿药全家享用 ” 以及过度的医疗消费等不规范行为。再次，医保患者在门诊就医只能使用个人账户，只有住院才能享受医保基金报销待遇，这就导致一些患者对在门诊就能治疗的疾病也选择住院，从而加剧了“ 院难 ” 住。此外，随着生活水平普遍提高，人们对健康保健需求的增加，也容易诱导超前医疗消费行为。１．３医疗保险经办机构能力不足医疗保险经办机构作为国家指定负责医疗保险管理的部门，医患保三方关系中具有控制全局和保障各方利益的协调在功能。随着我国职工医疗保险制度改革日益深化，医疗保险覆盖面逐步扩大，参保人数增加，医保基金征收和支付金额亦日益增长，医疗保险经办机构工作日益繁重复杂，能力不足的问题日趋明显。各经办机构管理人员与供方需其方的数量不相匹配，作方式粗放，操各经办机构多以简单定额的方式对医院发生的费用进行管理，缺乏协商谈判机制，同时对医院检查方式不明晰，随意性较大，对实际中作中遇到的重点、难点问题缺乏有效的应对措施。

病案首页质量评价与管理制度

病案首页质量评价与管理制度第一章总则第一条目的和依据为了规范病案首页的质量评价和管理工作，提高医疗服务的质量和效率，对医院的病案首页质量进行评价和监控，特订立本制度。

本制度依据《中华人民共和国卫生法》《医疗机构管理条例》以及其他相关法律法规，结合我院的实际情况订立。

第二条适用范围本制度适用于我院全部病案首页质量评价和管理工作的组织、实施和监督。

第三条定义1.病案首页：指患者就诊期间收集的有关患者身体情形、诊断、治疗、转归等信息的文书资料。

2.病案首页质量评价：指对病案首页的完成情况、资料准确性和规范性等进行评价和监管的活动。

第二章质量评价第四条评价内容病案首页质量评价的重要内容包含以下方面：1.病案首页的规范性：包含病历填写的完整性、格式是否符合规定要求等。

2.病案首页的准确性：包含病历资料的真实性、诊断和治疗过程的准确性等。

3.病案首页的时效性：包含病历填写的及时性、更新和修改的及时性等。

4.病案首页的完整性：包含病历的记录项目是否齐全、是否有遗漏等。

第五条评价方法病案首页质量评价采用定期抽样和随机检查相结合的方法进行。

1.定期抽样：依据我院病案首页的数量和管理情况，每季度组织相关部门对肯定比例的病案首页进行抽样评价。

2.随机检查：随机选取某一时间段内的病案首页，对其进行评价，以及时发现和矫正可能存在的问题。

第六条评价指标为确保评价的科学性和客观性，病案首页质量评价应依据以下指标进行：1.数据准确性：评估病案首页中的患者身份信息、诊断信息、手术操作记录等数据的准确性。

2.清楚度和规范性：评估病案首页的填写是否规范、文字是否清楚易读等。

3.记录完整性：评估病案首页中各项必填资料是否齐全、是否有遗漏等。

4.时效性：评估病案首页填写的及时性，特别是对于住院期间的紧要信息是否及时记录。

第七条评价结果依据评价指标，将病案首页质量评价分为优秀、良好、合格和不合格四个等级。

1.优秀：病案首页的填写规范，准确性高，各项记录完整，时效性好。

病案首页质量控制指标

病案首页质量控制指标病案首页质量控制指标是医院对病案首页填写的质量进行评估和监控的一项重要工作。

病案首页是医院对患者进行住院治疗的重要记录，对于医疗质量的评价、医保结算以及医院管理都起着重要作用。

因此，病案首页的质量控制是医院管理工作的重点之一。

病案首页质量控制的一个重要指标是病案首页填写规范性。

病案首页的填写应按照国家相关规定进行，包括病案首页的编码、填写顺序、内容要求等。

填写规范性是保障病案首页信息准确性和完整性的基础，也是与其他医疗信息系统对接的前提。

病案首页质量控制的另一个重要指标是病案首页信息准确性。

病案首页信息的准确性直接影响到医疗质量评价的准确性和医保结算的正确性。

病案首页的信息应该真实反映患者的病情、诊断和治疗过程，避免信息的错误或遗漏。

病案首页质量控制还需要关注病案首页的完整性。

病案首页的完整性包括病案首页的所有必填项目都应填写完整，确保病案首页的信息能够完整地反映患者的病情和治疗过程。

同时，医院还应加强对病案首页的审核工作，确保病案首页的完整性和合规性。

病案首页质量控制还需要关注病案首页的时效性。

病案首页应在患者入院后及时填写和上报，确保病案首页信息的及时性和有效性。

同时，医院还应加强对病案首页填写的监控和督促，及时发现和纠正病案首页填写中的问题，确保病案首页的质量。

病案首页质量控制还需要关注病案首页的合规性。

病案首页的填写应符合国家相关规定和医院内部管理制度，遵循医疗伦理和法律法规的要求，不得填写虚假信息或隐瞒重要信息。

医院应加强对病案首页填写的培训和宣传，使医务人员充分了解病案首页的填写要求和重要性。

病案首页质量控制还需要关注病案首页的可比性。

病案首页的填写应具有可比性，能够与其他医院和医疗机构的病案首页进行比较和分析。

为了提高病案首页的可比性，医院应加强对病案首页填写的统一培训和规范，确保病案首页的信息在不同医院之间具有一致性和可比性。

病案首页质量控制是医院管理工作中的一项重要内容，对于提高医疗质量、保障医保结算和加强医院管理都具有重要意义。

病案首页自查与整改措施

病案首页自查与整改措施病案首页是医疗机构管理病患信息的重要文件，能够为医疗质量管理提供有力的支持。

病案首页自查与整改措施是指医疗机构在汇总、整理和上报病案首页的过程中，对病案首页进行自查、检验和核对，并及时采取纠正措施，以确保病案首页的准确性和完整性。

一、自查的重要性自查是医疗机构管理病患信息的基础，也是提高医疗质量的重要手段。

通过自查，医疗机构能够发现手写或录入错误、遗漏、重复等问题，并及时进行整改，防止错误信息影响医疗质量和统计分析的准确性，为患者提供更安全、更高质量的医疗服务。

二、自查的内容1.基本信息核对：自查病案首页的患者基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号、身份证号等）是否准确无误，避免因录入错误而导致混淆患者身份的问题。

2.诊断和手术/操作名称核对：核对病案首页上的主要诊断和手术/操作名称是否与临床记录一致，避免因录入错误或遗漏而导致患者临床诊断和手术/操作结果的准确性受到影响。

3.医保信息核对：自查病案首页的医保信息（如医保类型、参保人员类别等）是否准确无误，确保患者的医保报销工作能够正常进行，减轻患者的经济负担。

4.费用信息核对：核对病案首页上的费用信息是否与医疗费用清单一致，避免因录入错误或遗漏而导致医疗费用统计不准确，影响医疗机构的经济管理和财务核算。

三、整改措施1.及时纠错：一旦发现病案首页存在错误或不符合要求的问题，医疗机构应立即进行纠错，并及时通知相关部门进行调整和修改。

2.建立健全的质控制度：医疗机构应建立健全相关的质控制度，明确病案首页自查的时间节点、职责分工和要求，确保自查工作的有序进行。

3.加强培训和教育：医疗机构应加强对病案首页自查相关人员的培训和教育，提高其对自查工作的认识和重视程度，确保能够熟练掌握病案首页自查的方法和要领。

4.完善信息系统支持：医疗机构应加强对信息系统的管理和维护，确保信息系统的稳定性和准确性，为病案首页自查提供良好的技术支持和保障。

四、病案首页自查成效评估对病案首页自查和整改措施的成效进行评估，是提高医疗质量管理水平和工作效率的重要手段。