病案首页常见问题分析及干预措施

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病案首页疾病编码错误原因及对策分析

随着医疗体制改革不断深化，三级公立医院绩效考核、重点专科的建设、医

师职称的晋升、DRGS付费制度改革的广泛实施。对病案数据有了更高的要求。疾

病诊断的准确性，规范性愈发重要。病案科疾病分类工作不仅仅服务于医疗、科

研和教学、还直接涉及到医院的经济利益和患者的权益。疾病编码准确性受多种

因素的影响，他依赖于医生疾病诊断书写是否规范准确。编码员对临床知识，疾

病编码规则的熟悉程度，以及编码质控体系的建立与完善。疾病编码作为病案管

理的主要因素，能够准确地对患者疾病部位、临床表现、病理等进行分类，能改

善患者的就医体验。但在实际编码的过程中，由于人为因素操作等原因导致编码

错误，在病案数据的分析和利用时出现失误，对医疗管理工作顺利开展产生影响。医务工作者要高度重视病案规范化填写。现将病案疾病编码常见错误原因及干预

对策分析如下:

1疾病编码错误原因

（1）医师因素

医师在病历书写时，若不了解ICD编码规则，疾病诊断书写与ICD编码要求

不相符，对编码准确性产生严重影响。这主要体现于以下几点：其一，诊断书写

不规范：医师书写病案首页时，未规范书写疾病，使用简化字形、英文字母，或

者字迹潦草时，编码人员在编码中无法辨认，易出现编码错误现象。其二，诊断

选择不正确：在相关规定中，患者疾病入院情况应当在病案首页诊断项目中填写，将用于医保理赔核算、疾病统计的依据。其三，诊断书写不正确。临床病理诊断

和主要诊断存在错填、不吻合或漏填病因，均可引起ICD编码错误。例如，患者

病因是和交通工具碰撞造成交通事故，写为车祸；患者病理诊断可见乳房浸润性

病案首页信息填写存在的问题和管理措施

针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。

标签：首页信息；存在问题；管理措施

病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：

1 常见问题

1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。视其可有可无。②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。

病案首页中常见问题

关键词病案首页疾病编码原则问题

病案首页是病案最重要最核心的部分，是医院进行诊疗的文字记录，也是临床实践的原始档案，是整个病案的小结和简要提纲，也是病案室进行各项登记、编码、索引的依据，也是统计的原始资料，根据国家卫生部的规定，我国使用国际疾病分类，要求医师在填写疾病诊断时，一定要符合国际疾病分类ICD-10编码的要求，但在实际工作中，临床医师在病案首页的填写中存在一些问题。这将影响计算机录入的准确性，影响医疗统计，因此正确的填写病案首页，不但关系到病案资料的准确性和完整性，还直接影响统计结果，也影响一个医院的医疗质量和效率的评估。具体有以下几方面。

主要诊断的选择规则

其选择的原则主要是：①选择患者在住院期间对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。②如果患者由于某些症状、体征、或其他异常发现而接受检查或治疗结束时也未能确诊，方可选择以诊断、体征或异常发现为主要诊断，如：发热、血红蛋白尿，选择血红蛋白尿为主要诊断。③对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病的某种严重的后果，如：高血压动脉硬化性心脏病，心律不齐主要诊断选择高血压动脉硬化性心脏病。④对已治和未治的疾病，选择已治的疾病为主要编码，如：重症肌无力(未治)、急性上呼吸道感染(已治)，选择急性上呼吸道感染(已治)为主要编码。⑤因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，以怀疑诊断为主要诊断，如：急性胆囊炎待除外，选择急性胆囊炎为主要编码。⑥当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发……”的类目时选择“多发……”为主要编码。⑦当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示时就要选择合并类目编码为主要编码。⑧后遗症是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的病因，而主要编码要选择这个正在治疗的疾病。⑨急慢性情况选择急性为主要编码。⑩多处损伤如果能够确定哪一个最严重则以哪一个为主要编码，否则要综合编码为主要编码。内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码。颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时，以颅内损伤为断。颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血主要诊断。骨折伴有同一部位的开放行伤口，以骨折为主要编码。妊娠、分娩产褥期主要编码的选择是对并发症编码的选择，也就是选择影响妊娠、分娩产褥期处理的并发症。恶性肿瘤的主要编码的选择，原发肿瘤伴有转移，选择原发肿瘤为主要编码，未指明原发肿瘤的继发肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码，肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次住院的维持治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗和放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要诊断。

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范
通过正确填写病案首页数据，提高医疗文件的质量和准确性，确保医疗服务的连续性和合理性。
填写质量规范的重要性
更好的医疗服务
规范填写病案首页数据可增加医生对患者病情的了解，提供更好的医疗服务。
有效的数据分析
规范的填写有助于医院对住院患者进行统计和分析，为医疗决策提供科学依据。
2 数据填写遗漏
建立完整的填写流程和严格的核对制度。
3 常见错误和矛盾
提供专业人员的指导和审查，确保数据的正确性。
填写质量评价与监控
1
监控工具的应用
2
利用信息化技术和自动化工具进行填写
质量监控。
3
监控指标的制定
制定科学的评价指标，包括准确性、完整性和时效性。
监控结果的反馈
及时向医务人员和相关部门反馈监控结果，促进填写质量的改进。
住院病案首页数据填写质量规范的要求
准确性和完整性
确保填写的数据准确、完整，反映患者的真实病情和医疗过程。
规范术语和格式
使用统一的医学术语和规范的格式，方便数据的比对和分析。
时间和时效性
及时填写数据，确保信息的及时传递和使用。
常见问题及解决方法
1 数据填写不规范
提供培训和规范的模板和指南。
法律合规要求
规范填写是医院遵循法律法规和规范要求的基本要求，保障医疗行为的合法合规。

病案首页的规范化管理ppt课件

《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》
该规范对住院病案首页的填写内容和格式进行了详细规定，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等各个方面的内容填写要求，为病案首页的规范化填写提供了具体指导。
《电子病历应用管理规范（试行）》
该规范对电子病历的应用管理进行了规定，包括电子病历的建立、记录、修改、保存、传输等各个环节的要求，为电子病案首页的规范化管理提供了参考依据。
未来发展趋势预测
信息化技术的应用
随着医疗信息化技术的不断发展，电子病案首页将逐步取代纸质病案首页，实现信息的实时更新和共享。
智能化辅助诊断
借助人工智能、大数据等技术，对病案首页信息进行深度挖掘和分析，为医生提供更加精准的诊断和治疗建议。
跨学科合作与交流
加强医学、信息学、管理学等多学科的合作与交流，共同推动病案首页规范化管理的进步与发展。
病案首页的规范化管理ppt课件
目录
• 引言 • 病案首页基本概念及重要性 • 病案首页填写规范及注意事项 • 常见问题分析与解决策略
目录
• 质量监控与持续改进策略 • 信息化手段在病案首页管理中应用 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高病案首页质量
加强医疗监管和评估
通过规范化管理，确保病案首页信息的准确性、完整性和一致性，提高医疗质量。

中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制浅析

中医病案首页质量控制体系病案首页质量控制

浅析

毕业设计（论文）

题目：病案首页质量控制浅析

专业班级：

医疗保险实务

一、规范填写病案首页的目的和意义

二、病案首页填写的常见问题

（一）普通信息部分

1 （二）医疗信息部分

（一）加强对值班护士、值班医师的填写要求

（二）加强对医生的培训 3

（三）做到人手一册 4

（四）加强病案首页录入质量的控制 4 参考文献 4

病案首页质量控制浅析摘要：探讨提高病案首页填写质量，从而更充分地体现病案信息利用价值。对住院病案质量检查工作总结、分析，结合《病案首页填写要求》，对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。归纳出病案首页填写的常见问题，总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力，病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高，更好地体现病案信息的利用价值。

关键词：病案；首页；质量；信息；价值

病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容[1]，传统的病案首页主要是为医疗服务，也就是为了使其他医务人员对患者诊治时可以一目了然地了解患者接受治疗的疾病及一些重要情况，如过敏史。而现代的病案首页信息内容不断扩充、完善，病案首页的作用也不断地变化、扩展，目前病案首页的许多内容服务于临床研究、医院管理及医疗付款，利用好病案首页信息、充分地发挥病案信息的作用，是病案管理工作者的重要任务。

一、规范填写病案首页的目的和意义

病案是病人在诊疗过程中由医疗、护理、医技人员共同完成的记录文。病案首页汇集了住院病人的基本情况、住院时间、出院诊断、诊断符合情况、手术、抢救情况及医疗费用等百余条医疗信息。它直接、具体、全面地涵括了病人的基本信息，是一份完整病历的浓缩，体现了医院的整体医疗水平，是医院病案统计

病案首页录入各个环节常见问题汇总

病案首页的录入，涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节，任何环节出现错误，都有可能影响后续数据质量。本文从病案首页录入的不同环节常见问题入手，谈谈如何改善病案首页数据。

（一）

病案首页录入常见问题

01住院登记处常见的问题1、患者住院信息登记不完整、不准确，包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等，影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。

2、患者跨天办理入院问题，患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续，于次日0：00后到护士站办理入科手续，导致入院时间不在同一天，影响病人流动统计及自动划价。

02护士站常见的问题1、出院时间错误问题。护士站将已经出院的病人取消出院，修改各类资料后没有按正确时间再派出院，导致病人的住院时间段改变，影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。

2、床位错误问题。护士站不按照规范进行床位的增减，导致信息系统内床位配置混乱，影响科室的床位使用率计算。

3、转科信息错误问题。护士站由于未完成诊疗操作记录，反复将病人转科再取消转科，导致同一天同一病人多次再两个科室间转出转入，造成流动统计错误。

4、退院病人处理不当。护士站把退院病人按出院病人处理，但医生没有书写病历、没有医嘱、费用，科室无法上交病历，影响医院数据的报送及病人流动性统计。03医生工作站常见的问题1、首页信息录入不完整、不准确，包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。

病案首页项目填写与问题(版)全省二级中医医院医务科长培训课件

01
02
03
主诉
应简明扼要地描述患者的主要症状和就诊原Байду номын сангаас，一般不超过20字。
病史
应详细记录患者的病史、家族史、过敏史等信息，为医生提供全面的参考依据。
诊断
应填写患者的最终诊断结果，包括中医诊断和西医诊断。
手术信息填写规范
手术名称
应填写手术的名称，包括手术的具体名称、手术部位等信息。
总结词
患者基本信息填写不完整、不准确
详细描述
常见问题包括患者姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息填写不完整或填写错误，导致后续医疗信息无法准确关联。处理方法包括加强患者身份核查，确保填写信息的准确性和完整性，同时加强相关人员的培训，提高填写质量。
诊疗信息填写常见问题及处理方法
总结词
诊疗信息填写不规范、不准确
VS
详细描述
常见问题包括医生在填写诊疗信息时，如入院病情、出院情况等描述不规范、不准确，影响后续医疗数据的统计和分析。处理方法包括规范填写标准，加强填写质量的监督和检查，同时对医生进行相关培训，提高填写水平。
手术信息填写常见问题及处理方法
总结词
手术信息填写不完整、不准确
详细描述
常见问题包括手术名称、手术日期、手术操作人员等信息填写不完整或填写错误，导致手术记录无法准确追溯。处理方法包括加强手术记录的管理，确保手术信息的完整性和准确性，同时对相关人员进行培训，提高手术记录的填写质量。

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷

及今后的对策的报告

篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施

新版病案首页填写存在问题及改进措施

【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。结果：提高了病案首页书写质量。结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。

【关键词】病案首页；存在问题；措施

病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。

1病案首页的作用

1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。

1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施

病案首页患者基本情况部分常见问题与措施

［］鄢德梅．２试谈图书馆美学［．Ｍ］河南图书馆学刊，８：．１７４９［］李贵勇．３图书馆美学初探［．Ｍ］北京图书馆通讯，９７３１８：．
［］黄雪梅．４图书馆美学初探［．Ｍ］江苏图书馆学报，９９：．１８７
员面前，向他们提各种问题，意听他们的介绍，从他们的注听
至图书馆的美得到更好的补充和完善。如图书馆提供网络检索（包括全文检索）实现网上文献传递或办理借阅手续，，为读者送书上门；网上设立 “ 在黄金书屋 ” 网站，读者自由地供选择，欣赏自己喜爱的作品；图书馆网站上建立与读者进行在文化交流的界面，与读者建成网上的新型联宜组织，开展网上咨询服务、教育服务、闻服务等等，新为读者获取网络信息充
传统方法获取不到的精美信息，丰富了读者美的精神粮食，使
思维更加活跃，知识更加拓展，从而激发了对美的追求。
３结束语
心，使读者与之产生情感共鸣，・ “ 所谓随风潜入夜，物细无润声 ” 在不知不觉中，，读者受到美的熏陶与教育。
２２加强服务工作与满足读者审美需求图书馆的服务工．作，图书馆第一线工作，包括流通、是它阅览、印、复咨询、期刊、检索等，这些工作都不同程度地满足读者的审美需求，体现着服务美。以下就开架阅览、网络服务谈谈加强服务工作所给人们的美感。

病案首页质量问题及管理对策54

病案首页质量问题及管理对策

摘要】目的规范病案首页填写，保证统计数据的准确性。方法分析案首页中存在的问题,采取一系列措施。结果提高了病案首页书写质量。结论病案首页是医

疗信息的载体，要保证信息的准确性。

【关键词】病案首页问题对策

病案首页是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。案病首页是病

案的缩影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要内容和重要信息。病案首

页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的

高低和管理水平。

1 存在问题

1.1 基本信息部分

基本信息部分为病人最基本的信息，漏填或错填都会为将来确认病人造成很

大困难。工作中常见的一些缺陷有：①姓名：不准确，造成同音不同字或名字错误。为检索及以后病历的应用造成困难。②年龄：年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符。③婚姻：新生儿科患者填写为已婚。④性别：妇产科

患者为男性。⑤地址和联系电话：写到村、路、街、门牌号的为少数，为日后随访调查造成了困难。⑥身份证：是个难点，多数填写不全，多数因病人没有随身携带身份证的习惯，但这一项很有意义，可以避免病人为报销填写他人身份证号码，防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。

1.2 医疗信息部分

不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理，尤其是有些医务

人员对临床术语的概念模糊不清，对疾病诊断名称有较大随意性。主要表现在：

①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。②出院诊断：主要诊断选择

不规范，不准确。未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，

当前主要治疗的疾病作为主要诊断[2]，填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。

住院病历常见问题、隐患及整改 PPT课件

3、住院志
• ⑴病史认同签字者非陈述者本人，不签时间 • ⑵门诊资料无时间、院名及特检编号
• ⑶住院不足24小时、费用少于200元的，没有算做入院。规范的处理是：凡是办了入院手续，有住院号的，就一定要有住院病历。不足24小时就出院或死亡的，可以书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录，它们可以同时代替出院记录或死亡记录，不需要另外再写；已写了首次病程记录的，另外再写一份24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录附在后面；仅有首次病程记录及出院记录的，一定要有住院志
5、日常病程记录
• ⑴入院后连续3天要有病程记录，其中要有一次医患沟通记录，居中冠“医患沟通记录”之标题，要督促患者或家属及时签名确认。目前，大多数医师没有认识医患沟通的重要性，沟通不充分，记录留于形式，没有起到防范纠纷，保护自身的作用，存在很大的隐患。要求：对生命体征不稳定的患者，医师一定要及时、充分地与患者或家属沟通，要把病情发展变化的最坏结果先告知清楚，并要求患方及时签字认同。
• ⑹申请他科会诊后要记录会诊医师的职称及全名,摘录会诊医师的主要诊疗意见和诊疗措施的落实情况 • ⑺疑难病例讨论记录：顶格写记录时间，同行居中冠“疑难病例讨论记录” 之标题；提行写讨论时间；再提行写主持人职称及全名；再提行写参加人员的职称及全名；再提行写综合讨论意见；由经治医师书写，主持人审阅并签名

医院病案首页中疾病编码错误的常见原因及应对措施

医院病案首页中疾病编码错误的常见原

因及应对措施

【摘要】目的：研究分析医院病案首页中疾病编码错误的常见原因及应对措施。方法：研究对象共选取了2022年6月至2023年5月的10000份病案首页编码病案，统计常见错误原因，针对原因制定应对措施。结果：常见错误原因包括未完全掌握编码原则，未执行操作步骤等。应对措施主要包括加强培训、增强意识和借助计算机完成工作等。结论：为有效解决疾病编码错误问题，需要临床加强组织医务人员展开学习，提升其工作责任心，保证疾病编码有更高的质量。

【关键词】医院病案首页；疾病编码错误；常见原因；应对措施

病案的功能主要在于对患者的疾病发生、诊断和治疗等全部过程进行详细记录，可以直接体现出来患者的疾病类型、经过治疗取得的效果和治疗所花费的费用等。随着医学技术的快速进步，医院管理工作中目前越来越重视病案管理，而其中的核心内容就是疾病编码工作，该项工作可以准确分类疾病的病因、病理和临床症状等，有助于提升医生的诊断治疗水平，提升患者的就医体验。我国目前推广的是《疾病和有关健康问题的国家统计分类》，其在实际应用中，常会受到各种因素的影响出现错误，这会影响到后续疾病的分类和相关医疗活动的顺利开展[1]。本文主要研究了医院病案首页中疾病编码错误的常见原因及应对措施。结果为：

1资料与方法

1.1一般资料

本次研究中共选取了10000份病案首页编码病案，其中有心血管内科1000份，骨伤科1000份，老年病科1000份，妇科500份，肛肠科500份，针灸科500份，肿瘤科500份，皮肤科500份，普通外科500份，儿科500份，神经内科500份，其他科室3000份。

【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施

【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及

质量改善措施

昨天发了一篇病案首页规范化填写的内容，今天就看到这篇文章，供大家趁热打铁，我也偷个懒，转载一下，内容是好内容，写的也很通俗易懂，全流程为大家解决首页质控的问题，文章虽然是转载的，我也已经仔细拜读过，稍加修改和补充，转给大家，文章出处在末尾。大家看正文儿.

住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。随着我国医疗改革的不断深入，病案信息已成为医疗改革的一块基石，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，为DRG与DIP 付费方式改革提供信息基础。目前病案首页质量纳入医院内部医生管理考核以及成为2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一，均对病案首页的质量管理提出更高标准和严格要求。医生在开展诊疗活动时，应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序，严格对号入座。解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。这对医院实现精细化、规范化管理要求，具有至关重要的作用。

病案首页填写难点

一、病案首页基本信息1.身份证：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。2.现住地址：现在的住址，指患者来院前半年内的常住地址。现住址代码为卫生部门用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。现地址格式不规范常见情况：1）

病案首页质控总结-概述说明以及解释

1.引言

1.1 概述

病案首页质控是指对患者住院期间产生的病案首页的各项内容进行审核和评价的过程。它是医院管理和质量控制工作中的重要环节，具有非常重要的意义。

病案首页是患者住院期间从入院到出院所涉及的各项记录的集合，包括个人信息、医疗费用、诊断、治疗和手术等内容。病案首页的质量控制主要包括审核病案首页的完整性、准确性和规范性，以及对其中的医疗费用进行合理性评价。

病案首页的完整性是指所有必填项都必须填写完整，确保患者的基本信息、就诊信息、医疗费用等内容得到准确记录。而病案首页的准确性要求各项数据必须真实可靠，确保患者的诊断、治疗等信息能够真实反映患者的病情和治疗过程。此外，病案首页的规范性要求所有记录必须符合相关的规范和标准，确保病案首页的编写符合法律法规和医院相关规定，为后续统计分析、医疗质量评价提供准确的依据。

病案首页质控的方法包括对病案首页进行审核、指导、培训和反馈等。通过定期的审核，可以及时发现和纠正病案首页的错误和不规范之处，提

高病案首页的质量。同时，对于常见的问题和错误，可以通过指导和培训的方式，提高医务人员对病案首页质控的认识和水平。此外，根据质控结果，及时给予反馈，为医务人员提供改进的机会和意见。

总而言之，病案首页质控对于医院的管理和医疗质量提升具有重要的作用。通过对病案首页的审核和评价，可以及时发现潜在问题，提高病案首页的质量，为医院的管理决策和医疗质量提供可靠的数据支持。因此，病案首页质控在医院质量管理体系中应得到重视，并逐步完善和改进。

病案首页常见问题及操作演示最新

PPT课件整理
24
6 首页上报问题
1 首页数据核查
2 生成首页数据报错
3 输出首页数据报错
4 直报系统上报报错
PPT课件整理
25
01 首页数据核查
43%
Option 1
缺少定期核查工作机制
30%
Option 2
未修改逻辑性审核结果
PPT课件整理
26
序号
审核条件
1 入院途径错误 2 主要诊断的入院病情有误 3 没有出院科别 4 没有入院科别 5 病人没有住院费用, 请返回修改 6 切口不为空时，愈合应不为空 7 缺少主要诊断 8 性别输入错误 9 年龄错误（必须以Y/M/D开头，其余为数字） 10 新生儿年龄出错 11 妇产科不应该有男病人 12 身份证号应为15或18位，请核实 13 病人来源不正确,或为空，请返回修改 14 出院日期小于入院日期 15 提示：总费用 > 五十万，请核实
15
1 现住址相关问题-地址库使用说明
地址库使用说明1 填写地址过程中，地址库里没有的街道或区（深圳的光明新区），
请选择县（区）地址后补填街道或地址。
地址库的地址名称中的“@”字符主要用来审核地址是否规范作用，
不能删除。如上报的地址无“@”字符，无法上报。
外籍病人的住址选择地址库中“999999999外籍@”。
2015 病案首页相关常见问题及首页上报操作演示