病案首页常见问题分析及干预措施
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在问题及整改措施
病案首页存在的问题：
1、病案首页资料不完善、缺失。
填写病案首页时缺失了患者的一些重要信息，导致病案的资料不够完整。
2、诊断描述不清晰，对患者的具体情况和诊断不够准确，影响治疗的效果。
3、实验室检查资料缺乏，一些重要的实验室检查报告未写入病案首页，没有提供足够的诊断信息。
整改措施：
1、根据《国家卫生计生委医疗机构病案管理指南》（2012）、《临床实践标准》（2012）等等文件，对填写病案首页的要求进行细致调整，将必要的患者信息都写明。
2、开展临床诊断的培训和考核，提升诊断的准确性，保证提交的病案首页中的诊断信息准确无误。
3、严格执行相关实验室检查，在实验室检查结果出来后及时更新病案，确保病案首页中准确反映实验室检查结果。
4、定期召开病案首页填写学习会议，组织医护人员学习正确填写病案首页的要求，提高病案首页的填写水平。
病案首页质控问题及整改措施
病案首页质控问题及整改措施大家好！今天我们聊聊病案首页的那些事儿。
要知道，病案首页可是医院里头的“门面担当”，它的质量好坏直接影响到后续的医疗工作。
所以，搞好病案首页的质控，这事儿可得认真对待。
下面，就让我带着大家一起“探险”一下，了解病案首页质控的常见问题，并聊聊该如何“破题”解决。
1. 病案首页质控问题的“痛点”1.1. 记录不完整，头痛的问题首先，咱们得说说那些记录不完整的问题。
说到这里，大家可能会觉得挺熟悉的：病人的信息缺一不可，像是姓名、年龄、性别，这些基本的得一应俱全。
可是，有时候在实际操作中，却会出现姓名写错、年龄漏填，甚至性别搞混的情况。
哎呀，这就像你去餐馆点了份大餐，结果服务员却给你端了一碗清汤挂面，真是让人哭笑不得。
记录不完整不仅会给后续的医疗工作带来麻烦，还可能引发各种问题，所以，大家可得把这些基本功练扎实了。
1.2. 代码使用错误，浪费时间的“小插曲”接下来，就是代码使用的问题。
病案首页里头，可是要用到一堆代码的，像是疾病编码、手术编码等。
这些代码可不能随便写写，必须准确无误。
要不然，你给病人配个“XX疾病”，结果人家实际得的是“YY疾病”，这就尴尬了，尤其在医疗统计和报销时，这种错误就像一个大坑，让人苦不堪言。
2. 质控整改的“良方”2.1. 制定规范，确保记录精准说到整改，咱们得先把规矩定好。
建议制定一套详细的病案首页填写规范，并且定期组织培训，让大家都熟悉这些规范。
就像咱们开车，要有交通规则，医院的病案首页也是一样，得有规矩。
培训的时候，可以用一些实际案例来讲解，让大家明白错误的严重性，这样一来，大家在填写的时候就会多留个心眼。
2.2. 引入检查机制，做细致的“扫雷”工作。
另外，建立一个检查机制也是必不可少的。
就像我们做饭时要多尝几口，以确保味道合适一样，病案首页填写后，也得经过审核。
可以设置专门的审核人员，对填写的病案首页进行复核，确保没有遗漏和错误。
尤其在大批量工作完成后，这一步骤尤其重要，细节上的小错误不容忽视。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页是医疗机构对患者进行登记和记录的重要手段，也是医疗质量评估和管理的
重要依据。
填写病案首页的质量直接关系到医疗质量的提高和患者的利益。
针对病案首页填写质量，医疗机构应该进行质量改进与实施效果的分析。
对病案首页
填写质量进行分析，可以发现问题，找出改进的方法和措施，进而提高病案首页填写质量，实现整体医疗质量的提升。
针对病案首页填写质量进行分析，可以发现填写错误的情况，如患者信息填写不完整、错误或不准确，诊断信息填写错误、不规范等。
这些错误会影响到患者的医疗服务和医疗
质量评估的准确性。
通过对填写错误进行分析，可以找出错误发生的原因，如人为因素、
操作不规范或是信息来源不准确等，然后制定相应的改进措施，如加强培训、改进登记流
程等，以减少填写错误的发生。
针对病案首页填写质量进行分析，可以评估质量改进的效果。
通过质量改进与实施效
果的分析，可以评估改进措施的有效性和实际效果。
如果改进措施有效，病案首页填写质
量得到提高，那么相应的医疗质量也会得到提升。
如果改进措施无效，病案首页填写质量
没有得到改善，那么需要重新评估改进措施的合理性和有效性，并进行相应的调整和改
进。
病案首页质控存在问题及整改措施
病案首页质控存在问题及整改措施下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院对病患信息进行搜集、整理和记录的重要文件，对于提高医疗服务质量、保护患者权益具有重要意义。
然而，由于医疗工作的忙碌和繁杂，病案首页存在一些问题和不完善之处，需要进行自查与整改措施的制定与实施。
本文将从病案首页存在的问题、自查目标和具体整改措施等方面进行阐述。
病案首页存在的问题主要包括以下几个方面：首先，患者信息的准确性不足。
医院在填写病案首页时，经常出现信息缺失、填写错误等问题，导致病案首页的信息不准确。
例如，患者的年龄、性别、地址等基本信息没有填写完整或填写错误。
这对于医生和研究人员的统计工作产生了困扰，同时也影响了病案的可追溯性和流转的准确性。
其次，病历的完整性不足。
病案首页应该包括患者的主诉、既往史、诊断、治疗等关键信息，但是目前存在病历内容不完整的情况。
例如，在主诉部分只记录了患者的症状，而没有详细描述病情的发展过程。
这给医生进行诊断和治疗带来了一定的困扰，也增加了医患之间的交流障碍。
此外，个别医生对病案首页的重要性意识不足。
病案首页作为医疗记录的基础，对于医疗质量的评估和医学研究具有重要价值。
然而，一些医生在填写病案首页时，存在敷衍了事、不重视的现象，导致病案首页的质量无法得到有效的保障。
针对上述问题，医院应该制定并实施自查与整改措施，以确保病案首页的质量和可靠性。
具体的自查目标和整改措施如下：自查目标之一是保证患者信息的准确性。
医院应该加强对病案首页填写规范的培训，提高医生对病案首页填写的重视程度。
同时，通过完善信息录入系统，限制不完整或错误的信息录入，减少病案首页信息的错误率。
此外，保证病历的完整性也是自查的重点目标之一。
医院可以通过定期开展病案首页审核工作，制定病案首页填写的标准模板，规范病案首页的格式和内容。
同时，加强对医生和护士的培训，提高他们对病历填写的重视和认识，确保病案首页的完整和准确。
除了加强培训和审核，医院还可以建立病案首页质量考核机制，对病案首页的填写质量进行评估和反馈。
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析
关于病案首页中疾病主要诊断编码错误分析病案首页中疾病主要诊断编码错误是指在医院对病人进行诊断和编码时出现的错误，这些错误可能由于医生诊断不准确、编码人员理解错误或者系统问题导致。
这些错误可能会对病人的治疗和医疗费用产生影响，因此需要及时发现并加以纠正。
本文将对病案首页中疾病主要诊断编码错误进行分析，并提出相应的解决措施。
一、错误类型及原因分析1. 医生诊断不准确医生在诊断疾病时可能会出现误诊或漏诊的情况，导致疾病主要诊断编码错误。
这可能是由于医生经验不足、医疗技术水平不高或者病情复杂等原因造成的。
在一些情况下，疾病的诊断可能需要依据实验室检查或者影像学检查结果，而医生未能及时获得这些检查结果或者未能正确解读检查结果，导致了诊断错误。
2. 编码人员理解错误编码人员在进行疾病编码时可能会出现理解错误，导致了疾病主要诊断编码错误。
这可能是由于编码人员对疾病编码规则不够了解，对医学术语理解不准确或者工作疏忽等原因造成的。
在一些情况下，编码人员可能未能正确理解医生的诊断记录，导致了疾病编码错误。
3. 系统问题在医院的信息系统中可能存在一些问题，导致了疾病主要诊断编码错误。
系统可能存在bug或者配置错误，导致了编码错误。
在一些情况下，医院信息系统可能与国家标准不一致，导致了编码错误。
二、解决措施1. 加强医生培训医院应该对医生进行系统的诊断培训，提高医生的诊断水平和技术能力，避免医生出现误诊或漏诊的情况。
医院还应该建立完善的病例讨论制度，对医生的诊断进行审核和指导，及时发现并纠正诊断错误。
3. 完善信息系统医院信息科应该加强信息系统的建设和维护，解决系统存在的bug和配置错误，确保系统稳定和准确。
在建设信息系统时，应该与国家标准保持一致，确保系统的编码准确性。
4. 建立质量管理制度医院应该建立完善的质量管理制度，对诊断和编码工作进行质量监控和评估，及时发现并纠正诊断和编码错误。
对于常见的诊断和编码错误，医院应该建立纠错机制，及时对错误进行纠正并进行风险评估。
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施
【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施昨天发了一篇病案首页规范化填写的内容，今天就看到这篇文章，供大家趁热打铁，我也偷个懒，转载一下，内容是好内容，写的也很通俗易懂，全流程为大家解决首页质控的问题，文章虽然是转载的，我也已经仔细拜读过，稍加修改和补充，转给大家，文章出处在末尾。
大家看正文儿.住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。
随着我国医疗改革的不断深入，病案信息已成为医疗改革的一块基石，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，为DRG与DIP 付费方式改革提供信息基础。
目前病案首页质量纳入医院内部医生管理考核以及成为2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一，均对病案首页的质量管理提出更高标准和严格要求。
医生在开展诊疗活动时，应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序，严格对号入座。
解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。
这对医院实现精细化、规范化管理要求，具有至关重要的作用。
01病案首页填写难点一、病案首页基本信息1.身份证：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
2.现住地址：现在的住址，指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部门用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：1）未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报；2）代码不在范围内；3）错误使用“市辖区”；4）前后地址不匹配；3.出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策作为病历的重要组成部分，病案首页的书写准确性和规范性对于医疗质量和安全至关重要。
然而，在医疗实践中，很多医务人员存在病案首页书写不规范、缺陷较多的问题，这不仅会影响病案的质量，还会造成医疗纠纷和医疗事故的发生。
因此，本文将针对病案首页书写缺陷进行分析，并提出相关解决对策，以期为医疗机构提供参考和借鉴。
1. 书写不规范：有些医生在填写病历时，由于匆忙、麻痹大意等原因，病案首页的书写往往不规范，包括字体偏小、字迹潦草、内容不清晰等。
2. 记录不全面：很多医务人员记录病历时，只注重疾病的主要症状和治疗方案，而忽视了其他重要的信息，比如患者既往病史、用药记录、过敏史等，这些信息对于病案管理和患者安全都非常重要。
3. 数据不准确：病案首页的数据准确性是医疗质量和安全的关键所在，但有些医务人员在记录数据时，存在不准确、错漏等问题，这会导致医疗中出现误诊、误治等问题。
4. 规范不统一：由于医院的管理规定不统一，不同科室和医生在填写病案首页时，往往存在不同的书写习惯和标准，这给后续的病案管理和研究带来很大的困难。
1. 严格规范书写标准：医疗机构应针对病案首页的书写规范，制定相应的规章制度和操作规范，明确字体大小、书写方式、内容要求等，并通过培训和考核等方式，督促医务人员规范书写。
2. 完善病历资料记录：医疗机构应建立全面、可靠的病历资料记录系统，将患者的基本信息、既往病史、过敏史、用药记录、检查结果等详细记录在案，确保病历资料的完整性和准确性。
3. 强化质量控制：医疗机构应通过内部质量控制、外部评审等方式，对病案质量进行评估、监督和管理，发现问题要及时纠正，并对存在问题的医生进行适当的处罚和教育。
4. 统一规范书写标准：医疗机构应在全院范围内制定统一规范的病案首页书写标准，并通过宣传教育等方式，使得每个医务人员都能够遵守统一的书写标准和规范。
综上所述，病案首页的书写质量直接关系到医疗质量和安全，医疗机构应加强对病案首页的管理和监督，严格规范书写，完善病历资料记录，强化内部质量控制和外部评审，并统一规范整个医疗机构的病案首页书写标准。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医疗信息的重要载体，它不仅反映了患者的基本情况、诊疗过程和医疗结果，也是医疗质量管理、统计分析、医保支付等工作的重要依据。
然而，在实际工作中，病案首页的填写常常存在各种问题，影响了医疗数据的准确性和可靠性。
为了提高病案首页的质量，我们进行了一次全面的自查，并制定了相应的整改措施。
一、自查情况我们对近期的_____份病案首页进行了仔细的检查，发现了以下几个方面的问题：1、基本信息填写不准确部分患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息存在错误或遗漏。
例如，姓名填写错别字，年龄与实际不符，身份证号位数错误等。
这些错误不仅影响了患者信息的准确性，也给后续的医疗服务和管理带来了不便。
2、诊断信息不规范诊断名称填写不规范、不完整，诊断编码不准确。
有些诊断名称使用了俗称或缩写，而不是国际通用的疾病诊断名称；有些诊断缺少具体的亚型或分期；诊断编码选择错误或未按照最新的编码标准进行编码，导致统计数据失真。
3、手术操作信息填写不全手术名称、手术日期、手术级别、手术切口类型等手术操作信息填写不完整或不准确。
部分手术未记录手术时长、出血量等关键信息，影响了对手术质量的评估。
4、医疗费用信息错误住院总费用、自费费用、医保报销费用等医疗费用信息计算错误或与实际不符。
这可能导致医保结算出现纠纷，也影响了医院的财务管理和成本核算。
5、其他信息缺失患者的过敏史、输血史、家族史等重要信息缺失，影响了医生对患者病情的全面了解和治疗决策。
二、原因分析针对上述问题，我们进行了深入的原因分析，主要包括以下几个方面：1、医务人员重视程度不够部分医务人员对病案首页的重要性认识不足，认为只是简单的信息填写，没有认真对待，导致填写质量不高。
2、培训不到位医院对医务人员的病案首页填写培训不够系统和全面，医务人员对填写规范和要求掌握不熟练，容易出现错误。
3、沟通不畅临床科室与病案管理部门之间沟通不够及时和有效，导致一些问题不能及时发现和解决。
医院2季度病案首页质控分析、整改报告
医院2季度病案首页质控分析、整改报告
病案首页质控是提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。
经
过对医院2季度病案首页的质控分析，我们发现了一些问题并进行
了相应的整改。
以下是对分析结果和整改情况的报告：
问题分析
1. 病案首页填写不规范：部分病案首页存在填写错误、缺失、
不完整等问题，影响了病案质量和信息统计准确性。
2. 诊断编码不准确：部分病案的诊断编码存在错误，导致统计
结果偏差，影响了统计数据的准确性。
3. 手术操作记录不完整：部分手术的操作记录不够详细、完整，导致手术信息的完整性受到影响。
整改方案
1. 加强人员培训：对病案首页填写规范、诊断编码使用等方面
进行培训，提高医务人员的质控意识和操作水平。
2. 审查和纠正错误：建立病案首页填写审查机制，对每份病案进行仔细审核，纠正填写错误和缺失情况。
3. 强化手术操作记录：加强手术室相关人员的培训，确保手术操作记录的详细、完整，提高手术信息的准确性。
效果评估
经过整改措施的实施，病案首页质控情况明显改善。
填写规范率提高了10%，诊断编码准确率提高了15%，手术操作记录完整率提高了20%。
下一步计划
1. 持续监测：继续对病案首页进行监测，及时发现和纠正存在的问题。
2. 不断改进：根据实际情况和反馈信息，不断改进质控措施，进一步提高病案首页的质量。
以上是医院2季度病案首页质控分析、整改报告的详细内容。
通过我们的努力，相信在未来的工作中能够取得更好的效果。
病案首页常见问题分析及干预措施
病案首页常见问题分析及干预措施摘要】目的：提高病案首页的质量。
方法：通过总结病案首页存在的问题，分析其产生的原因。
结果：病案首页存在漏填、错填等问题，严重影响了首页的质量。
结论：建立健全的质控评价体系、加强培培训学习、加强信息化建设、加强质量检查力度，可以提高病案首页质量。
【关键词】病案首页问题分析干预措施【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0278-02病案首页是病案信息中最集中、最重要、最核心的部分，高度浓缩了病历信息[1]，能否正确地填写病案首页将直接影响医疗信息统计的准确性和真实性[2]，严重影响医院的管理和决策。
因此加强病案首页管理，提高病案首页质量至关重要。
自实行新版病案首页以来，我院病案首页由于多种原因存在诸多问题，现对这些问题进行总结，分析其产生的原因，并提出相应的干预措施。
1.常见问题1.1 缺项、漏项：如身份证号、职业、门诊诊断、产科病历中新生儿体重、其他诊断如会诊结果、损伤中毒的外部因素、病理诊断、手术分级、手术者、麻醉医生和麻醉方法、31天内再入院目的、部分手术操作如胃镜、肠镜、中心静脉置管等，这些都会造成不能成功上报首页信息。
1.2 错填：特别是患者的基本信息错填严重，如电话号码、身份证号、单位住址、联系人及关系等，给医院随访工作带来不便。
损伤中毒的外部因素填写不确，例如笼统填写车祸伤或外伤；跌倒未区分是否为同一平面还是不同平面跌倒；中毒的外因是意外、自害还是意图不确定。
部分慢性疾病不能治愈，出院情况却为治愈。
病人转院，离院方式错填为医嘱离院；病人或家属要求离院错填为医嘱离院。
其中主要诊断和主要手术与操作选择不正确影响最为严重，另外多个诊断或多个手术填写在一行，或者应合并的诊断、手术与操作分开填写，均造成编码、统计不准确。
1.3 首页与大病历不一致：如首页婚姻状况已婚，大病历未婚或者配偶已故；首页药物过敏史无，大病历药物过敏有；首页血型未查，实际行输血治疗。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院或医疗机构对患者的诊治过程、疾病经过以及治疗结果的记录和总结，也是医疗质量管理的重要文件之一。
因此，病案首页的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医疗机构的管理水平。
本文将从病案首页的书写缺陷分析入手，提出相关的解决对策。
一、书写不规范病案首页采用的是标准化表格，医师在填写时应注意书写规范。
但实际上，由于医生工作繁忙，因此存在书写不规范的情况。
在填写病案首页时，医生应该注意书写清晰、字体工整、避免涂改和错别字等情况。
解决对策：对于书写不规范的行为，医院应加强医生的培训和管理，特别是在病案首页的书写规范上进行强调，细化要求并制定相应的规章制度。
同时，医生在认真填写病案首页时应遵循标准格式和汉字书写要求，减少错误和涂改等情况，避免给日后的病例审查和管理带来难度。
二、内容不完整病案首页的填写范围包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊疗过程、病情转归、出院情况等。
但有些医生在填写时，可能由于时间紧张或者对于病情不了解等原因，内容未填写完整，甚至出现空白。
解决对策：医生应该认真审查患者的病史，系统地记录病情及处理过程。
同时，医院应该针对内容不完整的问题，加强对医生的培训和管理，进一步加强对病历书写的标准化要求。
三、关键信息错误病案首页的内容包括许多关键信息，如患者联系方式、入院日期、病情分类、主要诊断、治疗方案等。
有时由于医生在书写时没有认真核查或者对相关知识不熟悉，会出现信息错误的情况。
解决对策：医院应加强对医生的培训，在入职前就应进行专门的病史书写技能培训，特别要注重对病案首页关键信息的培训。
针对经常出现错误的关键信息，可以制定专门的“校对表”和“例题库”，让医生在书写时进行参考，避免出现信息错误的情况。
总之，在医疗质量管理中，病案首页的书写质量极为重要。
因此，医院应在人员培训、管理与监督、书写标准化等方面做出合理的安排和措施，提高医生书写病案首页的能力和规范化水平，保证医疗质量的不断提升。
经典总结：病案首页难点及缺陷剖析
经典总结：病案首页难点及缺陷剖析病案首页质量直接关系到三级公立医院绩效考核及DRGs应用的效果。
为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，本文对病案首页填写重点及常见缺陷进行整理，以供参考。
病案首页填写难点1、病案首页基本信息（1）身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
（2）现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：(1)未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报；(2)代码不在范围内；(3)错误使用“市辖区”；(4)前后地址不匹配；（3）出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
（4）空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断（1）诊断要素构成多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。
（2）主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医院在患者住院期间对患者病情和治疗过程进行记录的重要文书，是医院对患者进行全面诊疗的基础。
为了提高病案首页的质量，规范住院医疗流程，医院需要进行病案首页的自查与整改工作。
本文将从自查的目的及意义、主要内容、整改措施等方面进行论述。
一、自查的目的及意义自查是指医院对病案首页进行全面检查和审核的过程，旨在发现和纠正存在的问题和不足，确保病案首页的准确性和规范性。
自查的目的主要有以下几点：1. 提高病案首页的准确性：通过自查，医院可以及时发现病案首页中存在的错误和不完整的信息，并进行及时修正，确保记录的信息真实可靠。
2. 规范住院医疗流程：自查可以帮助医院发现住院医疗流程中存在的不规范或非标准操作，从而进一步完善和规范住院医疗过程，提高医疗质量。
3. 保障医院的合法权益：通过自查，医院可以及时发现患者病情的变化和治疗效果，及时调整治疗方案和手术安排，从而减少医疗事故和医疗纠纷的发生，保障医院的合法权益。
二、自查的主要内容病案首页自查的主要内容包括但不限于以下几个方面：1. 病案首页的信息完整性：检查病案首页是否填写了患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、治疗情况、诊断结果等，确保各项信息的完整性。
2. 诊疗过程的记录准确性：核查病案首页中记录的各项治疗措施和用药情况是否真实准确，是否与实际诊疗过程一致。
3. 诊断结果的准确性：核对病案首页中的疾病诊断是否与实际诊断结果相符，是否符合诊断标准和规范，是否详细准确。
4. 医嘱执行的完整性和规范性：检查住院医疗过程中医生开出的医嘱是否规范、完整，各医嘱是否按时执行，是否符合患者的实际情况和需要。
5. 手术过程的记录准确性：核查手术病案首页中手术日期、手术名称、手术者、麻醉方式、手术切口等信息是否真实准确，并与手术记录和手术操作相符。
三、整改措施自查出问题后，医院需要及时采取相应的整改措施，确保病案首页的准确性和规范性。
以下是一些常见的整改措施：1. 建立科学的质控体系：医院应建立健全科学的质控体系，制定详细的质控标准和流程，明确各个环节的责任和要求，减少病案首页的错误和漏填现象。
病历首页常见错误整改分析
2024-06-03
1多个诊断入院病情 未填写
PART ONE
原因分析
- 医生在填写入院 病情时疏忽了某 些诊断的录入
- 可能是对入院病 情填写的重要性 认识不足
01 02
03
- 可能是由于工作 量大,导致填写不 全面
2 整改方案
加强对医生关于病历首页填 写规范的培训，特别是关于 入院病情部分
谢谢
汇报人：WPS
02
3. 首页科主任签字 错误
PART SIX
1 原因分析
是签字流程管理不严格, 导致非科主任人员签字
2 整改方案
- 严格规范签字流程,确 保只有科主任或授权的
副主任有签字权限ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
- 建立签字责任制度,对 签字错误的责任人进行
追责
4. 其他栏目填写错 误,病理号未填写
PART EIGHT
1 原因分析
医生在填写其 他栏目时可能 出现了疏忽- 写或
遗漏
1 2
对于病理号 这样的特定 信息,医生可 能认为与肾 内科无关而 未填写
2 整改方案
- 加强医生对 病历首页所有 栏目填写要求 的培训,确保每 个栏目都得到 重视
- 对于与肾内科 看似无关但实际 需要填写的信息 (如病理号),也要 进行明确的说明 和培训
5. 药物过敏填写错误
PART TEN
1 原因分析
- 医生在记录 药物过敏史时 可能将食物或 其他非药物物 质误认为是药 物
- 可能是由于医 生对药物过敏 定义的理解不 够准确
2 整改方案
1. 对医生进行药物过敏史填写规范的培训,明确药 物过敏的定义和范围 2。 建立药物过敏史的核实制度,确保填写的信息准 确无误
DRG病案首页质控常见问题及改进
DRG病案首页质控常见问题及改进DRG病案首页质控是医疗质量控制的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗资源的合理配置具有重要意义。
然而，在实际操作中，DRG病案首页质控存在一些常见问题，需要我们进行深入分析和改进。
一、常见问题1. 病案首页信息不完整或不准确病案首页是DRG分类的重要依据，信息的不完整或不准确将直接影响到DRG的准确性和公正性。
常见的问题包括：患者基本信息不完整、诊断信息不准确、手术信息不详细、费用信息不真实等。
2. 医生对DRG认识不足医生对DRG的认识不足是影响DRG病案首页质控的另一个重要因素。
部分医生对DRG的分类原则、方法及其临床应用不够了解，导致病案首页信息填写不规范或错误。
3. 质控流程不完善目前，我国许多医院的DRG病案首页质控流程还不够完善，缺乏有效的监督和管理机制。
质控流程的漏洞可能导致一些问题得不到及时发现和纠正。
4. 信息化水平不高信息化水平不高是影响DRG病案首页质控的另一个重要因素。
目前，我国许多医院的信息化建设还不够完善，导致病案首页信息的采集、存储、传输和处理存在一定的问题。
二、改进措施1. 加强病案首页信息的完整性、准确性和规范性医院应加强对病案首页信息的审核和管理，确保病案首页信息完整、准确、规范。
具体措施包括：建立健全病案首页信息采集、审核、修改和归档管理制度；加强对患者基本信息、诊断信息、手术信息和费用信息等的质量控制；提高病案管理人员的业务水平等。
2. 提高医生对DRG的认识医院应加强对医生的培训和教育，提高医生对DRG的认识。
具体措施包括：开展DRG相关知识讲座、培训和考核；将DRG知识纳入医生的继续教育体系；鼓励医生参加DRG相关的学术交流和研讨会等。
3. 完善质控流程医院应建立健全DRG病案首页质控流程，确保质控工作的有效开展。
具体措施包括：明确质控职责和分工，建立质控团队；制定质控标准和考核办法，建立质控奖惩机制；加强质控工作的监督和检查，及时发现和纠正问题等。
病案首页自查与整改措施
病案首页自查与整改措施病案首页是医疗机构管理病患信息的重要文件，能够为医疗质量管理提供有力的支持。
病案首页自查与整改措施是指医疗机构在汇总、整理和上报病案首页的过程中，对病案首页进行自查、检验和核对，并及时采取纠正措施，以确保病案首页的准确性和完整性。
一、自查的重要性自查是医疗机构管理病患信息的基础，也是提高医疗质量的重要手段。
通过自查，医疗机构能够发现手写或录入错误、遗漏、重复等问题，并及时进行整改，防止错误信息影响医疗质量和统计分析的准确性，为患者提供更安全、更高质量的医疗服务。
二、自查的内容1.基本信息核对：自查病案首页的患者基本信息（如姓名、性别、年龄、住院号、身份证号等）是否准确无误，避免因录入错误而导致混淆患者身份的问题。
2.诊断和手术/操作名称核对：核对病案首页上的主要诊断和手术/操作名称是否与临床记录一致，避免因录入错误或遗漏而导致患者临床诊断和手术/操作结果的准确性受到影响。
3.医保信息核对：自查病案首页的医保信息（如医保类型、参保人员类别等）是否准确无误，确保患者的医保报销工作能够正常进行，减轻患者的经济负担。
4.费用信息核对：核对病案首页上的费用信息是否与医疗费用清单一致，避免因录入错误或遗漏而导致医疗费用统计不准确，影响医疗机构的经济管理和财务核算。
三、整改措施1.及时纠错：一旦发现病案首页存在错误或不符合要求的问题，医疗机构应立即进行纠错，并及时通知相关部门进行调整和修改。
2.建立健全的质控制度：医疗机构应建立健全相关的质控制度，明确病案首页自查的时间节点、职责分工和要求，确保自查工作的有序进行。
3.加强培训和教育：医疗机构应加强对病案首页自查相关人员的培训和教育，提高其对自查工作的认识和重视程度，确保能够熟练掌握病案首页自查的方法和要领。
4.完善信息系统支持：医疗机构应加强对信息系统的管理和维护，确保信息系统的稳定性和准确性，为病案首页自查提供良好的技术支持和保障。
四、病案首页自查成效评估对病案首页自查和整改措施的成效进行评估，是提高医疗质量管理水平和工作效率的重要手段。
病案整改措施
病案整改措施一、背景介绍病案整改措施是指在医疗机构内对已经存在问题的病案进行整改和改进的一系列行动。
病案是医疗机构的重要组成部份，对于医疗质量的监控和提升具有重要意义。
然而，在实际操作中，难免会浮现一些问题和不足之处，因此有必要制定相应的整改措施来解决这些问题，提高病案质量，确保医疗安全。
二、问题分析1. 病案填写不规范：包括病案首页、病程记录、手术记录等内容的填写不规范，缺少必要的信息，或者填写错误。
2. 病案缺失：某些病案可能会因为各种原于是丢失，导致无法及时查阅和整改。
3. 病案质量问题：病案中可能存在一些错误或者不许确的信息，如诊断错误、手术记录不完整等。
4. 病案归档不及时：病案的归档工作没有按时完成，导致病案无法及时整改和查阅。
三、整改措施1. 完善病案填写规范：制定并推广病案填写规范，明确各项内容的填写要求，包括病案首页、病程记录、手术记录等。
2. 建立病案管理系统：建立电子病案管理系统，实现病案的电子化管理，提高病案的可查阅性和整改效率。
3. 加强病案质量把关：设立病案质控小组，定期对病案进行质量抽查，发现问题及时整改，并对相关人员进行培训和指导。
4. 定期进行病案归档：制定病案归档工作计划，明确归档的时间节点和责任人，确保病案能够按时归档，并建立病案归档档案，方便查阅和管理。
四、实施计划1. 制定病案整改计划：根据问题分析，制定详细的病案整改计划，明确整改的目标、措施和时间节点。
2. 建立病案整改小组：成立病案整改小组，明确各成员的职责和任务，确保整改工作的顺利进行。
3. 开展整改培训：针对病案填写规范和质量把关等方面存在的问题，开展相关培训，提高医务人员的整改意识和能力。
4. 实施整改措施：按照病案整改计划，逐步推进整改措施的实施，确保每一个环节都得到有效改进。
5. 监督和评估：建立监督和评估机制，定期对整改措施的实施效果进行评估，发现问题及时调整和改进。
五、预期效果通过以上的整改措施的实施，预期可以达到以下效果：1. 病案填写规范化：病案的填写规范化程度得到提高，减少填写错误和不完整的情况。
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病案首页常见问题分析及干预措施
发表时间：2017-08-08T15:45:31.313Z 来源：《心理医生》2017年14期作者：陈红菊[导读] 发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。
（武汉科技大学附属天佑医院病案统计室湖北武汉 430064）【摘要】目的：提高病案首页的质量。
方法：通过总结病案首页存在的问题，分析其产生的原因。
结果：病案首页存在漏填、错填等问题，严重影响了首页的质量。
结论：建立健全的质控评价体系、加强培培训学习、加强信息化建设、加强质量检查力度，可以提高病案首页质量。
【关键词】病案首页问题分析干预措施【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）14-0278-02 病案首页是病案信息中最集中、最重要、最核心的部分，高度浓缩了病历信息[1]，能否正确地填写病案首页将直接影响医疗信息统计的准确性和真实性[2]，严重影响医院的管理和决策。
因此加强病案首页管理，提高病案首页质量至关重要。
自实行新版病案首页以来，我院病案首页由于多种原因存在诸多问题，现对这些问题进行总结，分析其产生的原因，并提出相应的干预措施。
1.常见问题1.1 缺项、漏项：如身份证号、职业、门诊诊断、产科病历中新生儿体重、其他诊断如会诊结果、损伤中毒的外部因素、病理诊断、手术分级、手术者、麻醉医生和麻醉方法、31天内再入院目的、部分手术操作如胃镜、肠镜、中心静脉置管等，这些都会造成不能成功上报首页信息。
1.2 错填：特别是患者的基本信息错填严重，如电话号码、身份证号、单位住址、联系人及关系等，给医院随访工作带来不便。
损伤中毒的外部因素填写不确，例如笼统填写车祸伤或外伤；跌倒未区分是否为同一平面还是不同平面跌倒；中毒的外因是意外、自害还是意图不确定。
部分慢性疾病不能治愈，出院情况却为治愈。
病人转院，离院方式错填为医嘱离院；病人或家属要求离院错填为医嘱离院。
其中主要诊断和主要手术与操作选择不正确影响最为严重，另外多个诊断或多个手术填写在一行，或者应合并的诊断、手术与操作分开填写，均造成编码、统计不准确。
1.3 首页与大病历不一致：如首页婚姻状况已婚，大病历未婚或者配偶已故；首页药物过敏史无，大病历药物过敏有；首页血型未查，实际行输血治疗。
1.4 首页打印错误：反面未打印或者正反面重复打印。
1.5 其他问题：地址未精确到区县，无法区别病人是否来源于外部；各级医生护士，尤其是主任签字不及时；联系人应为除患者之外的人员，但目前联系人很多为患者本人。
2.原因分析2.1 临床医护人员工作量大，新版首页填写内容多，根据HQMS的要求又新增了附页信息，疾病诊断和手术操作的编码库未统一，导致临床医护人员无所适从，无法保证首页质量。
2.2 医护人员思想上不够重视，未能充分认识到病案首页的重要性，责任心不够，不能认真仔细地填写首页。
2.3 临床医生不熟悉ICD-10及ICD-9-CM知识，不了解主要诊断和手术操作的选择原则，更不重视其他诊断的选择，同时缺乏对其相关知识的培训。
2.4 病案人员本身素质平水参差不齐，从事编码人员大多是非专业人员，甚至部分人员未取得编码资格证。
再加上把关不够细致，也存在疏忽遗漏等问题。
2.5 住院登记工作人员未能准确录入患者的基本信息，例如姓名、年龄、联系人、电话号码等，导致医护人员需要再次修改基本信息，无形中增加了工作量。
2.6.信息系统功能不够完善。
电子病历和病案系统审核功能不完善，必填项未做设置，逻辑关系判断不完善，甚至部分项目自动导入错误，导致首页质量降低。
2.7 首页质控制度未建立。
由于没有专项的首页质控制度，临床医生在认为首页质量的好坏和自己没有太大关系，而且医院也缺乏相应的奖惩措施，环节质量检查也未落实，虽然要求各科室有质控医生和护士，但大多形同虚设，并未对病案首页进行检查。
3.干预措施3.1 健全首页质控评价体系建立病案首页质量控制组织，实行病案质量管理委员会领导下的院科两级负责制；同时不断完善各项规章制度，制定《医院病案管理考核办法》、《病案首页附页填写要求及质量管理规定》及《住院病案首页及附页质量评分标准》，对首页质量责任人、相关填写要求和相应的奖惩措施作出明确规定。
将病历归档率和病案首页质量纳入医院平衡计分考核，直接与经济挂钩。
3.2 加强培训学习将各项规章制度放在医院内网上，以便学习。
病案人员要参加国际疾病编码的培训学习，要求编码人员取得编码资格证，提高编码水平，保证主要诊断选择的准确性。
外请省级专家进行主要诊断选择的培训，同时不定期组织医务人员集中培训学习首页的填写规范及注意事项、ICD-10等相关知识，安排编码员针对各科室的特点进行专门的培训学习。
最后还要增强病案人员的责任心，认真审核首页的每项信息，对首页出现的漏填和错填要及时通知医生修改并做好登记，认真做好首页质控，保证信息上报质量。
3.3 加强信息化建设首先统一编码库；设置首页必填项，增加提示功能，首页信息不完整时无法打印首页；寻找首页可关联项，如手术或操作有麻醉时必填麻醉方式及麻醉医师，诊断为损伤中毒时必填损伤中毒的外部因素；加强首页审核功能，如电话号码、身份证号等信息的审核，提高病案人员工作效率。
3.4 加强病案首页质量控制检查对出院病案由科主任、质控人员进行检查，重点检查病案首页各项内容是否完整，出院疾病诊断填写是否正确，门诊诊断、形态学编码、手术操作名称以及损伤中毒外部原因是否填写等。
发现问题要及时反馈，每月上报质控报告，并对其进行奖惩考核，确保病案首页信息的完整性和准确性。
【参考文献】
[1]朱粉平.新病案首页中存在的问题及对策[J].江苏卫生事业管理，2014，3(25)：44-45.
[2]朱大桥，张文俊，拥李将，等.2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策[J].中国病案，2014，15(5)：16-18.。