病案首页的应用及质量控制

实现的“四统一”中的一个
国家卫生计生委为提供病案首页质量采取的措施
起草背景及必要性：
为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息 化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式 改。革提供技术基础；
实现对病案首页数据的规范化、同质化管理， 提高病案首页数据利用率。
病历质控成为提升医疗质量的重点工作
DRGs付费方式在中国的实施
• 卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22 日） ：
– 新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由 单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。
➢ 考虑疾病的严重程度、复杂性，以及医疗资源的消耗程度，是 使病例保持临床同质和资源同质的组合工具。
DRGs 分组方法
病例 主要诊断
主要诊断
26个疾病大类(MDC)
内科组ADRGs
非手术室操作ADRGs
手术操作 外科组ADRGs
病例个体特征，并发症和合并症
内科组DRGs
非手术室操作DRGs
外科组DRGs
DRGs-PPS付费的基本原理
• DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG 组内的病种价格相同。
• 病例价格=DRG组的相对权重×基本费率+限外值
– 相对权重(RW)：反映医疗的复杂程度 – 基本费率(BR)：总体例均费用、协议价格，权重系数为1时的价
格 – 限外值：特殊情况下的额外支付；不超过所有支付病例的10%
• DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例 分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较， 大大提高了评估结果的可靠性。
• 在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标 占据重要的地位。
DRGs评价指标及内容
各国在开发DRG分组器时遵循的原则：
四川大学华西第二医院
病案首页的应用及质量控制
吴艳乔
病案首页的应用
• 医院运营管理
– 工作负荷 – 治疗质量 – 工作效率 – 患者负担
病案首页的应用
• 医院医疗质量管理
– 住院死亡情况 – 住院患者重返情况 – 医院感染 – 手术并发症 – 患者安全 – 合理用药
病案首页的应用
• 临床科研
• 疾病统计
1.患者信息
3.住院信息
2.诊疗信息
4.费用信息
117个项目填写全、准、细
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遗漏诊断和手术操作，意味着医疗成绩被抹杀
首页质量存在的问题：
1、对首页重要性认识不足，重视程度不够： ✓ 对首页认识停留在统计层面； ✓ 重数据应用轻数据质量； ✓ 首页填写未实现信息化； ✓ 未使用首页填写规范标准； ✓ 未有效开展首页质控。
第二十八条 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。 第二十九条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首 页数据完整、准确。
强调首页信息的准确性、首页与病历记录的一致性
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明确主要诊断选择总则及特殊情况下选择细则
第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害 最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
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《住院病案首页数据质量规范》的主要内容：
《住院病案首页数据填写质量规范》
共分三章27条
《住院病案首页数据质量管理与控制指标》 第一章 基本要求
7条
✓附件1：住院病案首页必填项目列表
第二章 填写规范
15条
✓附件2：住院病案首页数据质量评分标准 第三章 填报人员要求 5条
明确首页信息结构与职责划分
Czech Republic
PortugaBleFlrgainucme Spain
Switzerland Italy
Qatar
UAE
Saudi
MATURING GROWTH EMBRYONIC PRE-EMBRYONIC
Peru Chile
Brazil
Uruguay Argentina
China
Japan Taiwan Hong Kong
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因 诊断பைடு நூலகம்为主要诊断。
主要诊断 其他诊断
出院诊断 肺炎克雷伯菌败血症 脓毒性休克
【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明 显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性 休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒 性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。
– 是一个漫长的过程； – 初期由各家医院与保险公司协商； – 5年向省一级统一的基本费率靠近； – 逐步达到国家级统一的费率。
世界上应用DRGs的国家和地区
Canada United States
Mexico
Costa Rica Columbia
Puerto Rico
UK Germany
Netherlands
• 出入院处
• 住院医师
患者基 住院过 本信息 程信息
诊疗信 息
• 临床医师 • 编码员
费用信 息
• 财务科 • 信息科
明确临床医师对诊疗及手术操作信息负责
第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写 内容负责。
第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师 已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
DRGs-PPS付费的基本原理
• 相对权重(RW)的确定：以德国为例
– 由专门的国家级机构“医院赔付系统研究中心(InEK)” 负责计算；
– 计算方法基于经济和科学手段； – InEK根据经保险公司和医院同意的计算规则进行计算； – RW通过计算获得而非协商。
DRGs-PPS付费的基本原理
• 基本费率(BR)的确定：以德国为例
病案首页的应用
• DRGs应用的基础
❖ 医疗费用管理 ❖ 医院医疗服务质量绩效评价
DRGs的概念：
➢ DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断 相关分组”，根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治 疗方式、病情严重程度及转归等因素，将病例分入若干组进行 管理的体系。
临床 经验 为主， 统计 分析 为辅
统计 分析 为主， 临床 经验 为辅
➢ 医疗费用管理
费用
质量
患者
➢ 医疗费用管理
单病种付费
不同服务内容的适宜付费方式
服务内容 社区卫生服务
适宜付费方式 按人头总额预付费
急诊重症手术住院
按DRGs付费
公共卫生服务 慢性病长期治疗
按项目付费 按床日或打包付费
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德国医院综合支出比例
21%
4%
14%
61%
16%
北京市医药费用结构图
8%
9%
人力成本
药 品 品耗 耗材 材
67%
化 化验 验检 检查 查
其 其它 它
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➢ 医院医疗服务绩效评价
• 不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病 例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比 较他们的绩效优劣。
• 临床相似性； • 资源消耗一致性； • DRG定义中使用的患者信息应限于病案首页的常规信息； • 分组器应具有易于管理的组数，且能包含所有住院患者。
➢ 首页信息是DRGs分组的唯一数据来源； ➢ 首页数据质量直接影响DRGs分组质量，影响分组结
果的科学性和可比性，进而影响医院及专科声誉。
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➢ 首页反映临床诊治过程，是住院诊治信息的精炼摘要
李斌主任的讲话
➢ 临床诊疗数据规范化管理的“四统一”： 统一病案首页书写规范 统一疾病分类编码 统一手术操作编码 统一医学名词术语
国家卫生计生委主任李斌在第三届世界互联网大会（11 月17日浙江义乌）“互联网+智慧医疗”分论坛致辞
实现临床诊疗数据规范化管理的“四统一”：统一病案首页 书写规范、统一疾病分类编码、统一手术操作编码、统一医 学名词术语。这些重要的基础性工作，对于推动医疗信息在 全行业互联互通、无障碍应用，具有重大而深远的意义，也 为开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组 付费改革（DRGs）打下了坚实基础，并将有力引导各级医院 更加重视医疗质量安全、控制医疗费用不合理增长，同时也 有利于国际间的交流合作。
第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： （一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤作为主要诊断 （二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然 存在，选择继发肿瘤为主要诊断。 （三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为 主要诊断。 （四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或 该疾病为主要诊断。 第十四条 产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合 并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产 次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。 第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊 断。 第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度 灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其它诊 断。
– 鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按 病种付费的行为。
• 国务院办公厅关于印发《城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发 〔2015〕38号）：
– 鼓励推行按疾病诊断相关组(DRGs)付费方式。
• 为了推广DRGs的应用
– 国家卫计委医院管理研究所举办了两届“国家疾病诊断相关组（DRG）论坛”，首届于2016年12月9日在广 州召开，第二届于于2017年5月18日在杭州召开。
Malaysia Singapore Indonesia
Australia
New Zealand
DRGs付费对医院的好处
• DRGs-PPS在医保部门和医院之间实现了风险的分担； • 医院会更加重视诊疗的有效性； • 不需要通过增加服务盈利； • 医院更关注内部效率； • 医院会自觉地进行“结构调整”。
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2、病案首页项目是否符合国家要求？是否支撑数据应用？
医院名称
通用首页项目数
增加项目数
国家版
4大类117项
——
北京版
4大类117项
6项
上海版
4大类117项
9项
四川版
4大类117项
16项
各省市均有的117个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件 共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间等关键数据
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3、部分首页项目缺乏统一填写规范：缺定义、缺填写标准……
➢ 缺乏规范的诊断及手术操作名词术语 ✓ 比如，腹腔镜下阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经皮腹腔镜 阑尾切除术
➢ 疾病诊断与手术编码代码全国不统一 ✓ 不同省份、不同医院使用的不同版本，“百花齐放”影响数据的 交互与分享
➢ 新颁布的全国统一的主要诊断、主要手术选择原则未落实
第十一条 主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的 疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症 状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种 临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断 第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选 择主要诊断： （一）手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。
目前医疗付费政策及其弊端
制订政策部门 发改委
社会保障部 财政部
政策
弊端
医疗服务项目、药品政府定 物价与成本背离，医院追
价
求高利润项目
按项目付费
医院叠加项目，造成过度 诊疗
对公立医院投入减少，允许 药品、耗材开支居高不下， 以药品、耗材批零差价（以 公益性淡化 药养医），开展特需服务弥 补投入不足
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