病案首页校验与质控

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18
入院（时）情况
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明 。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性 肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏 期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确 此诊断。
4.无：住院期间新发生，入院时明确无对应本出 院诊断的诊断条目。
例如：围术期心肌梗死
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3.2 不明确的情况强调症状或体征
如果在一次医疗过程结束时还没有建立确定的 诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种 情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。
当考虑到某一诊断又不能确定时，应按陈述的 症状、异常所见或问题去做诊断，不要只限定 一种诊断为“可能的”“可疑的”。
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5
某地部分市医院抽样调查
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1、各级均编制首页填写基本要求
⑴凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目， 未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下 发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)执行。
⑵签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用 可靠的电子签名。
年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年 龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。年龄不足1周 岁的，年龄为“-”。
自动计算 “年龄=（入院日期-出生日期）/365”，取整数。
月龄：年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式 表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子 为不足1个月的天数，如“2 １５／３０”代表患儿实足年龄为2个月 又15天。
病案首页校验与质控
吴良明
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1
内容
一、病案首页项目校验 二、核心项目：诊断、手术
三、首页数据的分析利用
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2
一、病案首页项目校验
（非能力、规范不及，项目作用认识问题）
空项或填写不完整 职业、婚姻等未使用标准代码 未使用同一标准编码库 主要诊断和主要手术选择错误 费用归类错误 为少写抢救、危重病历讨论漏报信息 ……
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恶性肿瘤术后
与本次就医的原因有密切关系
复发转移、随诊检查 二次手术、化疗放疗 辅助治疗、对症支持
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非肿瘤术后
如：…骨折术后（或陈旧性…骨折）
…切除术后（或…吻合术后）
预定医疗 并发症 重要病史
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M84骨连续性疾患
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伴随情况
选择正确+描述准确
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32
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33
诊断、编码验证：有关记录
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食道静脉曲张破裂出血(I85.000） ∨ 肝硬化(K74.100)
K74.615+ I98.3*
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多器官功能衰竭 呼吸循环衰竭 多发性损伤
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肿瘤部位+形态学
选择：急性前壁心肌梗死
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例2 化费医疗精力最多（此次住院的目的和主
要治疗的疾病）
诊断：膝骨性关节炎 股骨头坏死 手术：人工髋关节置换术
主要诊断：股骨头坏死
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例3
住院时间长疾病（危害程度差异小治疗时 间差异大）
患者因重度烧伤及肺部感染住院治疗，在治疗过程中 肺炎通过抗感染治疗一周内治愈，因烧伤共住院128天
自动计算“月龄=（入院日期-出生日期）/30”，以分数形式表示 ，年龄>0岁时， 月龄为“-”；年龄=0岁时， 月龄自动计算。
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例如：地址
现住址:指患者来院前近期的常住地址
户口地址：指患者户籍登记所在地址 工作单位及地址：患者就诊前工作单位及地址 填写应具体包括：省、市、县、街(路、巷、 弄、公寓、小区……)、门牌号、幢、单元、室或 乡(镇)、村、组等。 非结构化数据，影响有关人口健康统计；目前 开展的慢病管理；居民健康档案信息互通
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28
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2.1基本义务：
一次医疗事件的“主要情况”原则上由负责医 疗的医务人员记录，且通常可以直接了当地编 码，除非陈述的主要情况明显地未能遵守上述 准则，否则应当接受它用于编码和处理。
对明显不一致或不正确的记录尽可能退回加以 澄情。如果不可能从医务人员处获得解释，则 可以应用修饰规则。
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入院（时）情况
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如， 患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针 吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理 亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确 定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“ 乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿 物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定 ，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
⑶凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填内容的，填写“-”，如：联系人没有 电话，在电话处填写“-”。
⑷疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全 国统一的ICD-10编码执行。
⑸病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合 医院级别类别增加具体项目。
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对患者危害最大
总
则
耗费医疗精力最多
直接危及患者生命 通常是第一诊断 此次住院的目的 主要治疗的疾病
住院时间最长的疾病
治疗时间长的疾病
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主要诊断选择错误
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例1
对患者健康危害最大（疾病直接危及患者 生命）
例如：患者因急性化脓性阑尾炎、穿孔住院 治疗，行阑尾切除术，术后2天发生急性前壁大面 积心肌梗死并行PCI治疗。一周后治愈出院。
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2.2 推动医师对ICD规则了解
例如：高血压2 级 动脉粥样硬化性心脏病
症状诊断放到了主要诊断位置，有提高治癒率 的嫌疑。根据分类规则，动脉粥样硬化性心脏病包 含提及高血压的情况，最多高血压只能作为补充编 码。
一类问题解决与逐个问题纠正 医师只需了解本专科相关情况
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举例：
可卡因过量引起的昏迷
主要诊断：可卡因中毒（T40.5）
其它诊断：昏迷（R40.2）
可卡因依赖综合征（F14.2)
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3.9产科
产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴 随疾病。
举例1： 临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘
失血性休克
DIC 主要诊断： 前置胎盘（伴出血）
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院内感染不再作为诊断？
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病案首页容易发生问题诊疗项目的填报
入院病情：1.有、2.临床未确定、3.情况不明、4. 无
离院方式：1.医嘱离院、2.医嘱转院、3.医嘱转社 区卫生服务机构、4.非医嘱离院、5.死亡、9其他
切口愈合 是否有出院31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间
(comorbidities or complications)
入院时存在或发现 医疗过程中发现或出现
对病人健康危害程度 与本次医疗问题的关系 本次医疗过程是否给予处理
(0、1、2，≥2）
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3.5区分一般临床表现与严重后果
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3.6多部位烧伤
多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断 为主要诊断。
系统未建立格式、取值校验，未建立与出生 日期关联校验
年龄段发病率、患病率分析等？
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电子病历系统项目控制与逻辑校验
在电子病历系统中，对病案首页项目增加必填项控制和逻辑校验 功能,并有相应提示，以保证病案首页信息的准确性。如：
出生日期：出生日期<=入院日期, （入院日期-出生日期） /365>100 时，提示（请核对患者年龄）；
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血尿 膀胱肿瘤？
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3.3 需要描述后遗症的表现及病因
当医疗是针对一现时不存在疾病残余情况治疗或调查时， 应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时清楚地表明原 疾病已不复存在。 例：陈旧性输卵管结核 输卵管闭塞 ──不育由于输卵管阻塞(N97.100)
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3.4 医疗操作的项目可作为疾病诊断
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结合慢病管理的结构化尝试
现住址：为方便统计患者来源，建议现住址更改为 “现住址 省 市 县(区) ”，在下拉菜单
中选择相应省、市、县，“
”可手工输入；
而对于本地常住人口借用公安部门地址库继续试行
菜单式。（有控制、非强制）
地址：还可辅助患者身份识别，弥补身份证缺失、 住址变更、地域属性粗问题
⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗 或化疗即为主要诊断。
⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位 或继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性 肿瘤为主要诊断。
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⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了 确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作 （如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继 发）部位的恶性肿瘤。
细菌性肺炎（院感）
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二、核心项目：诊断、手术
㈠主要诊断选择与编码 病人就诊信息集中病案：复杂性与准确性 病案信息重点集中首页：完整性与目的性 首页信息核心诊断操作：规范性与特异性
原始数据质量？
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编码相互验证：专业能力培养
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1、ICD设计原则
举例：全身80%烧伤 头部和颈部三度烧伤 √ 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤
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3.7多部位损伤
多部位损伤，以最严重损伤Βιβλιοθήκη Baidu诊断为主要诊断。
举例： 主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折
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3.8中毒
中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为 其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断， 应写入其它诊断。
其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克
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播散性血管内凝血
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举例2： 临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 下段剖宫产 臀位（完全臀） 主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1 下段剖宫产
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3.10肿瘤
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊 断。
出院诊断： 肺炎 重度烧伤
主要诊断：重度烧伤（具体部位＋程度）
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2、主要诊断与其他诊断
主要疾病通常是病人住院的原因或医疗活动的中 心问题。当住院病人有多个疾病时，要按有关规则选 择主要诊断。
目的在于疾病资料的单一原因分析。
主要诊断强调：准 （一个） 其他诊断强调：全 (N个）
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2、有关电子病历接口标准
如：HQMS接口标准；医疗数据中心住院病案 首页数据接口标准；电子病历基本规范等。
项目：定义、属性、格式、取值
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例如：婚姻状况取值定义
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3、控制校验
人工 系统：适时、定时、归档、出院
目标：项目信息规范
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案例：
书写位置 书写格式 手工修改
与医疗机构接触并不限于对现存疾病或损伤治疗或调 查。可以发生在当某人现时无疾病，但需接受有限的 医疗服务，有关情况可记录为主要诊断。
例：陈旧性骨折 取骨折内固定(Z47.001)
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如何看待不明确的“后”
……术后或……治疗后
1、本次就医的原因或目的？ 2、主要发现或主要医疗措施？
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30 30
2.3 诊断填写
合理描述疾病： 疾病分类仍欢迎传统方式填写疾病诊断，这与
ICD强调病因分类吻合。 疾病诊断完整性是极为重要的,根据ICD 轴心，
临床诊断要突出病因、解剖、病理和功能4个 方面。
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31
3、诊断填写（或编码）一般原则 3.1 强调诊断的特异性
为使临床诊断被分类到最具特异性，诊断陈述应 尽可能地富有信息(与ICD 分组轴心有关)。
例：子宫××癌
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C53
宫颈恶性肿瘤 .0 宫颈内膜恶性肿瘤 .1 外宫颈恶性肿瘤 .8 宫颈交搭跨越恶性肿瘤 .9 子宫颈恶性肿瘤
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C54 子宫体恶性肿瘤
.0 子宫峡部 .1 子宫内膜 .2 子宫肌层 .3 子宫底部 .8 子宫体交搭跨越的损害 .9 子宫体,未特指
C55 未特指部位的子宫恶性肿瘤
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4、理解设计原则、认识项目意义
(1)可及性：每一项应考虑是否易于采集。
(2)科学性：每一项目的制定应该有明确的意义（如 ：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
(3)客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观 判断的指标项目（如：删除了出院情况、入院时 情况）。
(4)减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历 系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医 务人员填写、录入完成采集。