年轻恒牙的牙髓治疗.

2019/6/29
秦满 北京大学口腔医学院
年轻恒牙牙髓炎、根尖炎的病因
Caries Trauma (acute trauma, chronic trauma) Abnormality of teeth
(central cusp, invaginated lingual fossa….)
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Pulpotomy in permanent teeth
目的
去处感染的冠髓，保留 未感染的根髓，促进牙根继 续发育完成。
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Pulpotomy in permanent teeth
盖髓剂：氢氧化钙制剂
如：Dycal®，Life®，Calvital®,和纯氢氧 化钙等
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尽量多地保存活髓、尤其 是保存活的根尖牙乳头使牙根 继续发育完成。
治疗原则
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治疗方法 间接牙髓治疗术（二次去腐法）Indirect pulp
therapy (Gross caries removal therapy)
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Indirect pulp therapy
操作要点
1. 拍摄术前X线片； 2. 无痛状态下尽可能去除腐质，特别是湿软的
细菌侵入层，保护髓角，避免穿髓； 3. 操作中注意冷却，避免用高压气枪强力吹干,
尽量减少对牙髓的刺激； 4. 间接盖髓（常用速硬氢氧化钙制剂）后应严
有自发痛史。
源自文库
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Direct Pulp Capping
盖髓剂： 氢氧化钙制剂 如：Dycal，Life，Alkaliner等
优点：强碱性可中和细菌的酸性产 物，亦可抑制细菌的生长。
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Direct Pulp Capping
牙龈无红肿和瘘管
no abscess or fistula 牙髓有活力pulp sensitive text
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Pulpotomy in permanent teeth
X线成功指标：
牙根无内外吸收
no inner or external root resorption
密充填龋洞，避免既发感染；
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Direct Pulp Capping
二次去腐（初步去腐6个月后）
间接盖髓剂被去除后，可见原残留 的腐质颜色变浅，质地变干变硬。待去 净腐质后，应再次间接盖髓和严密垫 底，方可完成永久性充填。
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牙本质桥 ：牙本质桥形成只能说
明露髓处的牙髓已被硬组织所覆盖而与 外界隔离，并不能说明牙髓是否有炎症， 牙髓带有慢性炎症时，亦可形成牙本质 桥，特别是在年轻恒牙时期。
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年轻恒牙冠髓切断术
Pulpotomy in Premature Permanent Teeth
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Apexification
充填剂剂：氢氧化钙制剂
如：Vitapex 、 CMCP等。
Mineral Trioxide Aggregate (MTA) Main components: calcium phosphate & calcium oxide
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年轻恒牙的生理解剖特点及意义
硬组织特点
• 年轻恒牙矿化度低，易脱矿，一旦发生 龋齿，进展迅速；
• 牙本质小管粗大，感染易侵犯牙髓，且 牙本质敏感；
• 由于是新萌出的牙，继发性牙本质很少， 相对而言髓腔大，髓角高，易受外界感 染
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牙根组织特点
年轻恒牙牙髓状态判断
The diagnosis of pulp status in young permanent teeth
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年轻恒牙牙髓状态判断
1. 疼痛史
History of pain
刺激性疼痛stimulated toothache 自发痛 spontaneous toothache
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术后一个月→
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←术后当天
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术后11个月→
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←术后五个月
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牙根形成术
Root Formation (Apexogenesis)
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概念
Apexogenesis
牙髓电测量仪(electrical pulp tester) 牙髓温度测量(thermal test)
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年轻恒牙牙髓状态判断
4. 叩诊和牙齿动度检查 Percussion and mobility
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年轻恒牙牙髓状态判断
由于根尖孔较大，髓腔内血液丰富，发生 感染时易扩散，但其抗感染能力强，如能 及时治疗，牙髓可恢复，这为年轻恒牙尽 量保存活髓提供了生理基础；
年轻恒牙在萌出后3-5年牙根才能发育完 成，在此之前，保存活髓、尤其是保存活 的根尖牙乳头是牙根继续发育的关键。
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直接盖髓术 Direct Pulp Capping 冠髓切断术 Pulpotomy
Apexogenesis
牙根形成术Root formation(Apexogenesis)
根尖诱导成形术 Apexification
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间接牙髓治疗术 （二次去腐法）
Indirect pulp therapy (Gross caries removal therapy)
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← ←
术 后 三 个 月
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术 后 六 个 月
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根尖诱导成形术后→
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←术后两年
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Apexification
牙根发育完成根尖闭锁后, 应及时 改做根管充填术。由于此种牙齿根管粗
第二部分
年轻恒牙的牙髓治疗
The endodontic treatment in young permanent teeth
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年轻恒牙 premature permanent tooth
年轻恒牙是指正在生长发育中的 恒牙，其根尖孔尚未完全形成。
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成功的重要指征。
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直接盖髓术
Direct Pulp Capping
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Direct Pulp Capping
适应症：
禁忌症：
意外露髓小于 1mm；
外伤露髓在45小时之内。
湿软的腐质未 去净而露髓；
外伤时间长；
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Apexogenesis
• 充填材料：主要为氢氧化钙制剂
• 临床要点：
• 术后评估和追踪观察
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根尖诱导成形术
Apexification
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概念
Apexification
年轻恒牙出现牙髓感染、坏死分解 或根尖周病变但牙根尚未发育完成时，用 根管内治疗的方法诱导牙根继续发育，根 尖孔缩小或闭所，称为根尖诱导成形术。
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优点：强碱性可中和细菌的酸性 产物，亦可抑制细菌的生长。
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操作要点
Pulpotomy in permanent teeth
1. 无痛 2. 无污染 3. 直视下牙髓状况再次确诊 4. 创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残
片。 5. 盖髓剂应置于露髓孔处，切忌向牙髓方向加
术后复查
Direct Pulp Capping
• 间接牙髓治疗后牙髓应保持正常活力;
• 修复性牙本质形成速度为14μm/day，且
在术后48日以后，速度明显降低。
• 3个月左右在X线片上可观察到修复性牙本
质层的出现, 术后6个月左右，常可观察
到连续的有一定厚度的修复性牙本质层;
• 修复性牙本质层的出现，是间接牙髓治疗
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年轻恒牙牙髓状态判断
2. 露髓和出血
Pulpal exposures and hemorrhage
龋源性露髓孔- size? carious pulp exposure site
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年轻恒牙牙髓状态判断
3. 年轻恒牙牙髓活力测验 Pulp tests permanent teeth
术后复查
牙髓活力 ：年轻恒牙的牙髓活力
判定不能简单依靠单项指标，如：电活 力测无反应时，不能说明牙髓坏死，因 为一般的电活力测仪不适宜于年轻恒牙 的牙髓。应通过综合诊断指标判断（病 人主诉，临床检查，X线片等）
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Direct Pulp Capping
术后复查
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概念
年轻恒牙深龋治疗中，为避免露髓， 在近髓处留下少许软化牙本质，并用氢 氧化钙制剂等做间接盖髓和临时充填修 复处理，待有一定厚度的修复性牙本质 形成后，再次打开龋洞，去净残留的腐 质后，做永久性充填修复的方法叫间接 牙髓治疗术Indirect pulp therapy，或二 次去腐法 Gross caries removal therapy。
压。 6. 防微漏充填
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Pulpotomy in permanent teeth
临床成功指标：
患牙无不适主诉
no subjective symptoms
牙齿无扣痛
no tenderness to percussion
无异常动度
no excessive tooth mobility
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牙根转归
Frank分型
Apexification
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术后
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术前
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术后199日
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术后1084日
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Apexification
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Apexogenesis
5. 牙龈肿胀和瘘管 Abscess and fistula
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年轻恒牙牙髓状态判断
6. X线检查 Radiographic Interpretation
牙根发育情况-open apex 内吸收 inner resorption 根管钙化 calcified masses in canal 根尖周组织 periapical tissue
根分歧和根尖无病变
no deterioration of bone in periapical and bifurcation area
恒牙继续发育
developing of permanent tooth
牙本质桥形成
formation of dental bridge
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6. 根管充填时，应恰填，切忌超填。
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术后复查
Apexification
每三个月到半年复查，直至牙根完全 形成。
因氢氧化钙制剂与活髓组织接触处， 可能与炎症产物或细菌产物反应而失 效，亦可被吸收，故应视情况定期更 换充填的氢氧化钙制剂。
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操作要点(氢氧化钙制剂)
Apexification
1. 术前X线片 2. 良好的局部麻醉
3. 只能用直接法摘除牙髓，不能用化学失活的方法；
4. 根管消毒时，冲洗、封药等不能用有刺激性 药物，如：FC，GA等。
5. 可用氯亚明、3%双氧水、N.S、次氯酸钠等 冲洗, 用氢氧化钙药尖、碘仿、木馏油、CP 、 抗生素等根管消毒；
年轻恒牙部分根髓受到感染, 根尖
牙髓和牙乳头组织基本正常时, 用清除
感染部分牙髓，保留根尖基本正常的牙
髓和牙乳头组织，使牙根继续发育形成
的方法称为牙根形成术root formation
(apexogenesis)，有时也被称为部分根髓
切断术Partial root pulpotomy。
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