医院信息化建设调查表
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总人数：____人，其中：医学信息管理与信息系统专业____人，其它专业____人，硕士学位____人，本科学历____人，本科以下学历____人，正高级职称____人，副高级职称____ 人， 中级职称____ 人，初级职称____ 人，无职称____人。
医院信息化基本建设
1. 医院信息化相关机房总面积：____________平方米。
医院信息化建设调查表
医院名称(盖章)
医院地址
基本情况
医院类别
医院等级
门诊量（年）
额定床位数
实际使用床位数
工作站点（个）
组织机构
部门
ຫໍສະໝຸດ Baidu姓名
职务
联系电话
E-mail
主管领导
信息化负责人
信息化主管科室
A．信息中心（或信息科）B．院办公室C．医务处（科）D．财务处（科）信息化主管科室E．设备处（科）F．其它
信息部门人数
6. 医院网络主干带宽为（ ）
A.1000 MB.100 MC.100 GD.不知道
医院业务应用系统建设情况
系统名称
当前建设状态（已建、正建、未建）
供应商
医院信息系统/HIS
医学影像系统/PACS
电子病历系统/EMR
临床信息系统/CIS
放射信息系统/RIS
检验信息系统/LIS
药房管理信息系统
体检管理系统
目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍
【请选择 5 个选项按优先级排列】（）
A．缺乏充分的信息化资金支持B．供应商缺乏提供满足需求产品与服务的能力C．部门人力资源不足D．信息化的投资回报无法量化E．缺乏临床指导F．难以达到最终用户认可度与使用要求G．缺乏院领导的支持H．缺乏战略性的信息化规划I．信息化规划的实施失败J．缺乏 法律或政策方面的支持K．缺乏医疗信息化标准L．其它
2. 近三年来医院建设投入资金情况： 2011 年信息化资金投入约万元；2012 年信息化资金投入约万元；2013年信息化资金投入约万元。
3. 医院采用了哪些网络安全措施【可多选】
A．域用户管理模式 B．防火墙设备 C．防毒墙设备 D．VPN VLAN 划分 E.上网行 为管理 F．入侵检测 G．其它措施
4. 医院服务器、电脑操作系统级安全采用了哪些措施【可多选】
A. 单机版反病毒软件 B. 网络版反病毒软件 C. 软件防火墙 D. 桌面管理软件 E. 系统镜像快速恢复 F. 其它 G. 未采用
5. 医院采用了哪些数据安全措施【可多选】
A．数据离线存储 B．数据冷备份 C．数据库镜像备份 D．数据灾难备份 E．集中存储异地镜像备份 F．数据加密 G．电子签名加密 H．数据库访问监控 I．多级密码认证 J．其他措施 K．无相关安全措施
医院信息化建设近期计划：
住院管理信息系统
移动医疗系统
办公自动化系统
医生工作站/护士站
重症监护信息系统
分诊叫号系统
其他 1：
其他 2：
其他 3：
目前医院电子病历系统已建、正建功能具备以下哪些特点【多选】（）
A、支持结构化输入B、支持专业医学术语录入C、支持医学矢量图应用D、支持 XML、WEB、WORD 等多种病历格式输出E、支持全过程的病历质控管理F、支持结构化数据查询与检索G、支持符合法定的电子签名和数字认证
医院信息化基本建设
1. 医院信息化相关机房总面积：____________平方米。
医院信息化建设调查表
医院名称(盖章)
医院地址
基本情况
医院类别
医院等级
门诊量（年）
额定床位数
实际使用床位数
工作站点（个）
组织机构
部门
ຫໍສະໝຸດ Baidu姓名
职务
联系电话
主管领导
信息化负责人
信息化主管科室
A．信息中心（或信息科）B．院办公室C．医务处（科）D．财务处（科）信息化主管科室E．设备处（科）F．其它
信息部门人数
6. 医院网络主干带宽为（ ）
A.1000 MB.100 MC.100 GD.不知道
医院业务应用系统建设情况
系统名称
当前建设状态（已建、正建、未建）
供应商
医院信息系统/HIS
医学影像系统/PACS
电子病历系统/EMR
临床信息系统/CIS
放射信息系统/RIS
检验信息系统/LIS
药房管理信息系统
体检管理系统
目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍
【请选择 5 个选项按优先级排列】（）
A．缺乏充分的信息化资金支持B．供应商缺乏提供满足需求产品与服务的能力C．部门人力资源不足D．信息化的投资回报无法量化E．缺乏临床指导F．难以达到最终用户认可度与使用要求G．缺乏院领导的支持H．缺乏战略性的信息化规划I．信息化规划的实施失败J．缺乏 法律或政策方面的支持K．缺乏医疗信息化标准L．其它
2. 近三年来医院建设投入资金情况： 2011 年信息化资金投入约万元；2012 年信息化资金投入约万元；2013年信息化资金投入约万元。
3. 医院采用了哪些网络安全措施【可多选】
A．域用户管理模式 B．防火墙设备 C．防毒墙设备 D．VPN VLAN 划分 E.上网行 为管理 F．入侵检测 G．其它措施
4. 医院服务器、电脑操作系统级安全采用了哪些措施【可多选】
A. 单机版反病毒软件 B. 网络版反病毒软件 C. 软件防火墙 D. 桌面管理软件 E. 系统镜像快速恢复 F. 其它 G. 未采用
5. 医院采用了哪些数据安全措施【可多选】
A．数据离线存储 B．数据冷备份 C．数据库镜像备份 D．数据灾难备份 E．集中存储异地镜像备份 F．数据加密 G．电子签名加密 H．数据库访问监控 I．多级密码认证 J．其他措施 K．无相关安全措施
医院信息化建设近期计划：
住院管理信息系统
移动医疗系统
办公自动化系统
医生工作站/护士站
重症监护信息系统
分诊叫号系统
其他 1：
其他 2：
其他 3：
目前医院电子病历系统已建、正建功能具备以下哪些特点【多选】（）
A、支持结构化输入B、支持专业医学术语录入C、支持医学矢量图应用D、支持 XML、WEB、WORD 等多种病历格式输出E、支持全过程的病历质控管理F、支持结构化数据查询与检索G、支持符合法定的电子签名和数字认证