材料宣告表
物料REACH SVHC物质宣告表(共155种SVHC)
供应商代码:supply's code：REACH联系人:contact person：E-mail：联系电话:TEL：传真:Fax:No.产品名称/型号Product name/model产品重量（g）Product weight 组成原材料名称name ofMaterial原材料重量（g）Material weight化学物质成份Chemical substances Components化学物质分子式Structural Molecular FormulaCAS编号CAS number物质在产品中含量wt％The content ofthe substances in the product公司签章/stamp o 二、产品/物料物质清单/Bill of substances三、SVHC物质含量/SVHC Substance contentSVHC物质以以下网站最新公布为准：http://echa.europa.eu/web/guest/candidate-list-table公司地址:Address：产品名称:Product：产品型号:Model：填表日期:Date：深圳市诚誉兴光电有限公司SHENZHEN CHENGYUXING OPTOELECTRONICS CO.,LTD一、基本资料/Supplier information公司名称:Company：法人代表签字/Signatrepresentative：填写说明：1、SVHC物质含量情况必须提供第三方检测机构的检测报告；2、不同型号、不同材质的产品均单独提供表格；3、化学物质须填写中英文；4、必须填写CAS编号，用鼠标点击CAS编号栏会出现CAS编号查询网址；5、该表格必须提供电子档、纸质档，纸质档须法人代表（授权人）签字，并加盖公司公章。
Fill in instruction:1.it's must to provide the test reports from the authorized third-party testing organization;2.The products of different models or different materials must been provided from separate forms;3. The chemistry material must be filled in both Chinese and English;4. it's must fill in CAS number, clicking the CAS number column with the mouse will appear the CAS number which can access to the Website;5.The form must be provided by electronic files、paper files, and with Sign of legal representative (authorization person) , and Company's stamp.均单独提供表格；3、表格必须提供电子档n;ate forms;ear the CAS sentative。
产品材料宣告表参考
原料有害物质测定 测定日期（yy-mm-dd 2005.06.20 2005.12.20 2009.09.09 2005.09.09 2005.09.09 2005.09.09 2005.09.09 2005.09.09 2006.04.25
1 内桶底
941.6 ND 37.6 ND 680.8 ND 1435 36.4 ND 58.6 ND 39.6 ND 2 3.6 ND
容真实有有RoHS限制物质的量值（ppm） Pb Hg Cr6+ PBBs PBDEs 检测报告编号 ND ND ND 8 ND ND ND ND ND 29 ND ND ND 8 ND 6 ND 27 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 17 ND ND ND ND 8 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND SH537005 SH5101055 FX03-2053490 FX03-2053488 FX03-2052772 FX03-2052772 FX03-2052778 FX03-2052775 SH6046924
职位：
技术质量部部长
防静电托盘
总重量：（g）
均质物料型 均质物料 号/规格 重量（g） *0200203006 *00340817608 *00330415002 *0030100051 *0030201633 *0030204426 *0030204380 *00330810015 *00330810035
产品材料宣告表
宣告表编号：
宣告日期 联系人 电话 地址
2008.03.15
签字/盖章
特别说明：
我公司保证此宣告表内容真实有效
传真 E-Mail 产品名称 产品型号 序 号 零件/原 料名称 型号/规格 *003301001867 零件/原料 重量（g） 1660 供应商 兴华 均质物料型 号/规格 PP 色母 法兰盘 2 桶体 3 附件 *0030100419A 1435 海尔 兴华 不锈钢 水道 过滤盖 过滤网 4 螺丝 宁波技拓 4*10 5.4*16.5
HSF材料宣告表制作及变更控制程序
HSF材料宣告表制作及变更控制程序1. 目的与范围1.1目的：为使生产环保产品的原材料符合 HSF要求，本程序规定了对环境管理物质的管理变更的原则，规范了材料宣告表的制作程序。
1.2范围：适用于我司所有环保产品材料宣告表的制作，及针对环保产品进行的材料和工艺变更的控制。
2. 名词定义设计变更：批量生产后，产品的“材料”，“辅助材料”及“生产工艺”等有关内容的变更。
3. 职责3.1 工程部：本程序的归口管理部门，负责环保产品材料的选择及HSF符合性的最终确认，对供应商提供的材料宣告表及HSF符合性检测报告进行审核确认；编制公司“产品材料宣告表”；对产品、材料（包括供应商）、生产工艺的变更进行评估确认；负责公司产品 HSF符合性的自我宣告，必要时组织取得第三方认证机构的认证，上网宣告。
3.2 采购部：负责取得供应商的产品材料宣告表、HSF符合性检测报告、产品绿色环保承诺书及样品，对供应商提出的材料、工艺变更要求进行内部沟通、信息联络。
3.3 品保部：对供应商提供的样品进行扫描检测或送第三方认证机构检测，并在工程部组织下与认证机构协商第三方认证。
3.4 业务部：负责因材料、工艺变更情况与客户的协调沟通。
4 管理内容和方法4.1 产品材料宣告表制作4.1.1 环保产品的型号确定工程部对环保产品按产品型号及客户要求划分，作为宣告表上的型号。
制定详细的“产品材料宣告表”初稿，发放给采购部和品保部。
4.1.2 环保产品的材料宣告表制作方法4.1.2.1采购部负责《产品材料宣告表》栏目中供应商名称 / 编号的填写，取得供应商产品材料宣告表、第三方检测报告及样品，填写交接清单后交品保部整理登记。
4.1.2.2品保部审核供应部提供的《产品材料宣告表》的相关资料，作整理归类，填写《供应商HSF资料提供清单》，将整理资料以及样品（必要时提供复查测试报告）交工程部。
4.1.2.3工程部根据整理资料分析确认供应商提供的检测报告、产品材料宣告表及样品是否一致，是否符合要求，经确认后以书面形式通知采购、品保部门。
HSF材料宣告表制作及更改控制程序
材料宣告表制作及变更控制程序目录0 修改记录1 目的范围2 职责3 管理内容和方法4 相关文件5 记录0 修改记录材料宣告表制作及变更控制程序1.目的与范围1.1目的：为使生产环保产品的原材料符合RoHS指令的要求，本程序规定了对环境管理物质的管理变更的原则，规范了材料宣告表的制作程序。
1.2 范围：适用于我司所有环保产品材料宣告表的制作，及针对环保产品进行的材料和工艺变更的控制。
2.名词定义设计变更：批量生产后，产品的“材料”，“辅助材料”及“生产工艺”等有关内容的变更。
3.职责3.1技术部：本程序的归口管理部门，负责环保产品材料的选择及RoHS符合性的最终确认，对供应商提供的材料宣告表及RoHS符合性检测报告进行审核确认；编制公司“产品材料宣告表”；对产品、材料（包括供应商）、生产工艺的变更进行评估确认；负责公司产品RoHS符合性的自我宣告，必要时组织取得第三方认证机构的认证，上网宣告。
3.2供应部：负责取得供应商的产品材料宣告表、RoHS符合性检测报告、产品绿色环保承诺书及样品，对供应商提出的材料、工艺变更要求进行内部沟通、信息联络。
3.3 品管部：对供应商提供的样品进行扫描检测或送第三方认证机构检测，并在技术部组织下与认证机构协商第三方认证。
3.4 销售（外贸）部门：负责因材料、工艺变更情况与客户的协调沟通。
4 管理内容和方法4.1产品材料宣告表制作4.1.1 环保产品的型号确定技术部对环保产品按产品型号及客户要求划分，作为宣告表上的型号。
制定详细的“产品材料宣告表”初稿，发放给供应部门和品管部门。
4.1.2 环保产品的材料宣告表制作方法4.1.2.1供应部负责《产品材料宣告表》栏目中供应商名称/编号的填写，取得供应商产品材料宣告表、第三方检测报告及样品，填写交接清单后交品管部整理登记。
4.1.2.2品管部审核供应部提供的《产品材料宣告表》的相关资料，作整理归类，填写《供应商RoHS 资料提供清单》，将整理资料以及样品（必要时提供复查测试报告）交技术部。
材料宣告表[空白模板]
![材料宣告表[空白模板]](https://img.taocdn.com/s3/m/86b2e1c64b73f242326c5fbb.png)
材料宣告表
供应.所有金属材料、切削液、润滑油、塑胶原料的供应商必须提供深圳市XXXX有限公司要求的《材料符合性宣告表》，否 则无供货资格。 2.所有供应商提供的《材料符合性宣告表》深圳市XXXX不做其它检测，如造成客户或市场的投诉，供应商需负责一切责 任及承担因此产生的所有费用。 3.此《材料符合性宣告表》由深圳市XXXX有限公司采购负责整理，同时提供一份品质部归档。
序号 原料名称
材料规格
化学物CAS No.
化学物供 应商
检测报告编号
检测机 构
测定日期 年-月-日
化学物所 含有害物
质名称
有害物质 CAS No.
化学物有害 物质含量值 使用目的
(ppm)
附加资料
记录保存期 限：作废后 五年
附2-3 物料REACH SVHC物质宣告表(共46种SVHC物质)
物料REACH SVHC物质宣告表
填写说明：1、SVHC物质含量情况必须提供第三方检测机构的检测报告；2、不同型号、不同材质的产品均单独提供表格；3、化学物质须填写中英文；4、必须填写CAS编号，用鼠标点击CAS编号栏会出现CAS编号查询网址；5、该表格必须提供电子档、纸质档，纸质档须法人代表（授权人）签字，并加盖公司公章。
Fill in instruction:
1.it's must to provide the test reports from the authorized third-party testing organization;
2.The products of different models or different materials must been provided from separate
forms;
3. The chemistry material must be filled in both Chinese and English;
4. it's must fill in CAS number, clicking the CAS number column with the mouse will
appear the CAS number which can access to the Website;
5.The form must be provided by electronic files、paper files, and with Sign of legal
representative (authorization person) , and Company's stamp.。
物质成份宣告表
授权声明人： 授权声明人部门：
公司法人代表：
授权声明人职位：
职位：
声明日期：
职位：
备注 准确，真实。
环境管理物质成分或部件展开表
★按照下列表单展开产品的成分或部件 ★不同的成分或部件需要提供相应的测试报告，测试项目为：Cd,Pb,Hg，Cr6+,PBB,PBDE,DBP,BBP,DEHP,
DIBP,Br,Cl。 ★有害物质材料含量必须满足创亿欣环境有害物质管理标准要求（SOP-QR-011）。
产品名称
产品料号
组成产品均 质材料名称
Cd
Pb
均质材料中有害物质含量（ppm） Hg Cr6+ PBB PBDE DBP BBP DEHP DIBP Br
公司名称： 公司地址： 公司电话： 公司公章：
Cl
测试报告 编号
测试机构
测试时间
签署人保证已经获得公司充分授权，并保证本表格的内容以及所附的测试报告完全准确，真实。
【免费下载】qc80000P20HSF产品材料宣告表程序V110
东莞清溪电子厂HSF产品材料宣告程序文件编号：P20版本：V1.0页码：1/6制定：审核：职位：课长职位：总经理日期：2006.11.10 日期：2006.11.18发行单位：文管中心发行版本：V1.0发行日期：2006/11/18修订日期：2006/11/18发行编号：文件编号：P20页 数：1/5版本H S F产品材料宣告程序文件编号P20V1.0页次2/5文件修改记录表文件编号P20文件名称H S F产品材料宣告程序版序原因修订内容核准者审查者制订者V1.0初版发行因导入QC080000所以彻底改版版本H S F产品材料宣告程序文件编号P20V1.0页次3/5 1.目的:对HSF产品宣告的时机、步骤、审核进行规范, 以确保产品满足顾客和法规的HSF要求.2.范围: 所有HSF产品3.定义:有害物质HS:WEEE或RoHS、或其它顾客明文要求禁止或限量使用的任何物质; 可与“受限物质”互换受限物质Restricted Substance:WEEE 或RoHS 和其它任何顾客要求明文禁止或限量使用的所有物质,可与“有害物质”互换HSF:有害物质减免(Hazardous Substance Free), WEEE或RoHS指令、或其它适用标准或法规中明文规定的物质减少或消除4.职责:工程部A.承认样品时,承认书需附有《产品材料宣告表》及相关RoHS报告.品管部:A.整理《产品材料宣告表》及相关RoHS报告.B.每月检查《产品材料宣告表》的有效性;C.必要时, 更新《产品材料宣告表》采购组:A.协助工程部制作《产品材料宣告表》, 如: 向供方索取样品和有害物质检验报告;B.对供方有害物质检验报告进行初步检查, 然后转交给工程部;管理者代表:A.审批《产品材料宣告表》;B.审核每月检查《产品材料宣告表》的有效性;业务课:A.将《产品材料宣告表》转交给顾客;B.传达顾客HSF的要求.5.工作内容:供方有害物质检验报告的收集:A.工程部在样板制作需要供方提供原材料或部件样品时, 应发出《物料请购单》给采购课; 《物料请购单》应明确指出HSF的要求;如产品(将连同包装材料)直接销往欧洲或其它有HSF要求的国家/地区, 则特别要注意包装材料也必须同时满足HSF要求.B.采购课在向供方索取物料或部件样品时, 应该明确告诉供方我方对HSF的要求(如: 向供方提供本公司的《环境管理物质限用作业程序》、是否要提供第三方的有害物质检验报告/《供方有害物质报告表》;C.采购课应对供方提交的有害物质检验报告进行初步的检查, 如: 该报告的内版本H S F产品材料宣告程序文件编号P20V1.0页次4/5容(检验项目是否符合本公司《环境管理物质限用作业程序》) 、是否在有效期内(若报告本身没有注明有效期, 则本公司规定为一年)/《供方有害物质报告表》.D.然后将样品和有害物质检验报告/《供方有害物质报告表》一起转交工程部.《产品材料宣告表》制作:A.对于有HSF要求的产品, 样板制作的输出, 必须包括《产品材料宣告表》;B.产品宣告表收集之测试报告之要求须符合以下内容：1:测试报告的有效期为一年，超过一年须重新送测试2:测试报告上所测产品名称与供方所送产品须一至3:测试机构须有公信力，并满足客户要求4:测试的结果不能超过ROHS及客户标准要求5:测试的方法须符合ROHS及客户要求6:测试的项目须完整，符合ROHS及客户要求7:测试报告须完整\清晰8:测试的材料须分解到均质物质，符合ROHS及客户要求C.《产品材料宣告表》, 必须在适当阶段进行评审, 必须由工程部主管进行评审并签名,D.《产品材料宣告表》必须呈HSF管理者代表批准后方可生效;《产品材料宣告表》的发布:A.《产品材料宣告表》必须随样品/《承认书》/其它相关数据一起提交给业务课转交顾客;B.工程部保留《产品材料宣告表》的原本;《产品材料宣告表》的定期检查:A.工程部必须每月核对《产品材料宣告表》的有效性,B.若发将有过期的宣告表, 应该采取对应措施, 如: 发出《联络单》通知采购课向供方索取最新的有害物质检验报告;C.同时, 将《产品材料宣告表》进行版本更新, 并重新请顾客确认.《产品材料宣告表》的更改:A.在以下时机, 必须考虑对《产品材料宣告表》进行更改:a.本文5.5条的要求;b.重新提交样品时;c.顾客对HSF要求更改时;d.相关法规(如: RoHS)要求变动时;e.转换供方时;f.材料变换时;g.本公司的生产工艺有较大变动时; 等B.更新后的《产品材料宣告表》必须呈HSF管理者代表批准后方可生效;版本H S F产品材料宣告程序文件编号P20V1.0页次5/5C.必要时, 更新后的《产品材料宣告表》应征得顾客的同意;D.本公司产品材料宣告有变化时，须及时交业务联络客户及第三方认证机构通报，并重新申请认可。
富士康环保宣告表
1
Anthracene 蒽
120-12-7
0.000
10
25637-99-4﹐3194-556, 0.000 (134237-51-7, 13423750-6, 134237-52-8)
2
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4,4'- Diaminodiphenylmethane 4,4’-二氨基二苯基甲烷 Dibutyl phthalate 邻苯二甲酸二丁酯 Cobalt dichloride 二氯化钴 Diarsenic pentaoxide 五氧化砷 Diarsenic trioxide 三氧化二砷 Sodium dichromate 重铬酸鈉及其二水合物 5-tert-butyl-2,4,6-trinitro-m-xylene (musk xylene) 二甲苯麝香 Bis (2-ethyl(hexyl)phthalate) (DEHP) 邻苯二甲酸双 (2-乙基己基 )酯
化學文摘號 CAS No. (If Available)
物質重量 Substance Mass.(g)
物質含量 Substance Concentration (%)
用途描述 Description of Use
備註 (比如﹕高度關注物質淘汰使用日 期等 ) Remark(e.g. anticipated phase out date o SVHCs)
0.000
9
117-81-7
0.000
18
0.000
表單編號﹕FG2A0001002C
Page 2 of 8
请报告如下物質的信息 Please Report Substance Information Below
NO. 物質名稱 (候選高度關注物質 ) Substance Name (SVHC Candidates)
产品原材料宣告表制作培训
Purpose 目的
- implementation of avoidance and replacement strategies, reduction in material proliferation;
- information for reprocessing and removal; - reuse, recovery and safe disposal of products or product
The declaration should be taken into account in purchasing and delivery agreements. 采购协议和交货协议应考虑宣告表的要求。
Based on top，developing the channel to keep step with
G31RDEeEceMmbeCr O20N20SULTING
world
Version
未经授权，不得翻印 2
大纲
目的 参考标准 IEC61906
1 Scope 范围 • 2 Normative references 引用标准 • 3 Definitions 术语和定义 • 4 Declaration of materials材料宣告
products;
产品原材料成份宣告适用于: - 确保法规符合性; - 企业ROHS风险管理; - 满足市场对产品的要求;
Based on top，developing the channel to keep step with
G31RDEeEceMmbeCr O20N20SULTING
world
Version
G31RDEeEceMmbeCr O20N20SULTING
RoHS宣告表
序号Serial No.物料名称Material Name制造商名称Supplier Name 物料型号Material type 测试项目Test items测试机构Test organization测试日期Test date报告编号Report NumberPbCdHgCrPBBPBDE12345678910宣告日期Declared版本Version ：B/1对应深圳市崧鼎实业/科技有限公司的物料名称：Corresponding Tpcell 's Material Name物料编号：Stock Number该材料符合RoHS 要求，成分构成分解如下：This material accords with RoHS requirement and the components are divided into the following parts.宣告：我司向深圳市崧鼎实业/科技有限公司保证以上组成您公司产品的原材料符合RoHS 的要求。
Declaration: It is hereby guaranteed to Shenzhen TPCELL that my company's row material components constituting your products will comply with the RoHS requirements.宣告公司名称 （盖章）Declared Company Name: (chop)Form N0：DQ-QA-ROHS-003地址:Address:邮件:E-mail宣告的材料名称:Declared material name尺寸规格：size&specification 工厂内部料号:Factory internal part No.：原材料RoHS 宣告表Raw Material RoHS Declarations崧鼎承认书编号No ：供应商信息SUPPLIER INFORMATION宣告日期:Declaration Date:联系人:Contact Name 供应商名称:Supplier Name:电话:Telephone。
产品材料宣告程序
产品材料宣告程序1.目的为使生产环保产品的原材料符合客户及相关法律法规（如ROHS指令）的要求，本程序规定了对环境管理物质的管理变更的原则，规范了材料宣告表的制作程序。
2.适用范围本程序适用于公司所有环保产品材料宣告表的制作，及针对环保产品进行的材料和工艺变更的控制。
3.定义3.1材料：产品, 部件或零件中的物料或配制料.3.2物质：天然的或者人工合成的化学元素及其化合物, 包括为保持产品稳定性的添加剂和合成过程中的任何混杂物, 但不包括合成过程中可被分离而不影响产品稳定性或改变产品成份的溶剂.3.3配制料：两种或两种以上物质组成的混合物或溶液3.4运行物料：不构成产品的组成部分, 只是产品运行必需的材料。
例如: 制冷剂, 润滑剂和油墨.3.5特殊材料：含有特殊成份或特殊成份族的原材料或原材料族。
3.6均匀物质：用机械方法不能拆分的成分一致的物质。
3.7设计变更：批量生产后，产品的“材料”，“辅助材料”及“生产工艺”等有关内容的变更。
4.职责4.研发部：本程序的归口管理部门，负责产品设计时环保材料的选择及HSF符合性的最终确认，对设计或更改设计过程中供应商提供的材料宣告表及HSF符合性检测报告进行审核确认；编制公司《产品材料成分宣告表》；对产品、材料（包括供应商）、生产工艺的变更进行评估确认；负责公司产品HSF符合性的自我宣告，必要时组织取得第三方认证机构的认证，并在公司网站上宣告。
4.2采购部：负责取得供应商的产品材料宣告表、环保符合性检测报告、产品绿色环保承诺书及样品，对供应商提出的材料、工艺变更要求进行内部沟通、信息联络；负责环保材料供应商的开发和调查评估。
4.3 品质部：对供应商提供的样品进行扫描检测或按年度计划定期送第三方认证机构检测。
4.4市场部：负责因材料、工艺变更情况与客户的协调沟通，负责公司新材料向客户应用推广。
5.管理程序与内容5.1产品材料宣告表的建立：5.1.1采购部按照HSF合格供应商名册以及本公司所采购的物品，要求供应商提供其所供产品的宣告表，并经供应商负责人签字盖章后交研发部。
QC-24物料成份宣告表
物料成份宣告 Material Composition Declaration
★ 按下列表單展開產品的組成或部件。 Ingredients or parts of the product are reported in the following form
6+
page of 1
公司名稱 Company Name: 公司印章 Company Seal:
★ 不同的成份或部件需提供相應的測試報告以及MSDS文件, 測試項目為:Cd、Pb、Hg、Cr 、PBBs、PBDE Test report and MSDS documentation must be provided for different ingredients or parts ,test items are as followings: Cd、Pb、Hg、Cr6+、PBBs、PBDE The concentration of harzardous substances/material must meet "Specification for Hazardous Substances and Materials Management" of yau yue 產品名稱/規格 : Product Name/specificatio
禁止使用
禁止使用
IP-0712-03-原材料宣告表
共2頁，第2頁
項目 Items
高關注物質名稱 Anticipated SVHC Substance
EC 號碼 EC No.
所含重量/濃度(克) (至小數點后三位) Weight (g) (Up to 3 decimal places)
使用描述 Description of Use
有廢止使用的計畫？有則填“YES”，如果仍在使用SVHC請填“No”。 (若答案為“YES”，請填入撤銷日期，若答案為“No”，請填入理由。) Abolishment Plan of Use? State "YES" or "NO" if the SVHC is used (If YES , please specify the target phase-out date ; If NO , please state your reason) 請填"YES" or "No" State "YES" or "No" 若答案為"YES",請填入撤銷日期，若答案為"No"，請填入理由。 If YES , please specify the target phase-out date ; If NO , please state your reason
204-371-1
2
202-974-4
3
231-589-4
4 5 6
215-116-9 215-481-4 234-190-3
7
201-329-4
8
201-557-4
9
204-211-0
10
鄰苯二甲酸丁酯苯甲酯 (BBP) Benzyl butyl phthalate (BBP) 註 :此物質為限制濃度 < 1000 ppm 的一級管制物質 Note: It is defined as Level 1 restrited substance whose concentrations is < 1000 ppm 六溴環十二烷 及其異構物 Hexabromocyclododecane (HBCDD) and all major diastereoisomers identified (α – HBCDD, β-HBCDD, γ-HBCDD) 註 :此物質為限制濃度 < 1000 ppm 的一級管制物質 Note: It is defined as Level 1 restrited substance whose concentrations is < 1000 ppm 短鏈氯化石蠟 Alkanes, C10-13, chloro (Short Chain Chlorinated Paraffins) (SCCPs) 註 :此物質為限制濃度 N.D. 的一級管制物質 Note: It is defined as Level 1 restrited substance whose concentrations is N.D. 氧化三丁錫 Bis(tributyltin) oxide (TBTO) 註 :此物質為限制濃度 N.D. 的一級管制物質 Note: It is defined as Level 1 restrited substance whose concentrations is N.D. 砷酸鉛 Lead hydrogen arsenate 三乙砷酸酯 Triethyl arsenate 二硝基甲苯 2,4-Dinitrotoluene 蒽油 Anthracene oil 蒽油、蒽糊、輕油 Anthracene oil, anthracene paste, distn. Lights 蒽油、蒽糊、蒽餾分離液 Anthracene oil, anthracene paste, anthracene fraction 蒽油、含蒽量少 Anthracene oil, anthracene-low 蒽油、蒽糊 Anthracene oil, anthracene paste 鄰苯二甲酸二異丁酯 Diisobutyl phthalate
ROHS零部件及原材料宣告表(以此份为准)
附表1：
宣告日期 公司名称
联系人 电话 地址 传真 E-Mail
零部件及原材料宣告表
产品物料编码 产品名称 产品型号
宣告表编号：
本公司保证： 1.本《零部件及原材料宣告表》内所填写的全部内容均准确无误， 真实有效。 2.我司所供应之零件、元件、材料及成品之材质，若与提供的ROHS 测试报告中所测试的材质不符，本公司愿负赔偿之责。 3.如我司质量管理负责人、生产厂址、物料、生产设施发生变更时 立即提交有效的变更证明材料给XXXX备案。
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
ND
不符合 符合 符合
不符合 不符合
符合 不符合 不符合 不符合
符合
D06090809 D06082302 D06082303 D06082304 D06082305 D06082310 D06082306 D06082307 D06082308 D06082309
公司法人 签字：
特别说明
公司公章 （盖章）：
序号
零部件/原材 料物料编码
零部件/ 原材料
名称
零部件/原材 料物料描述
供应商名称
物料中所有均 质材料名称
均质材料内含有RoHS限制物质的量值（ppm）
Cd
Pb
Hg
Cr6+ PBBs PBDEs
判定
检测报告编 号
检测日期
备注
黑色毛毡
ND
ND
ND
ND
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ND
20150816 20150926 20150926 20150926 20150926 20150926 20150926 20150926 20150926 20150926