肺结核简介

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病原学
• 结核菌属分枝杆菌,于1882年由德国微生物学家 Robert Koch发现。在显微镜下,结核菌为细长稍 弯曲或直的杆菌,大小为(0.3~0.6 μm) x(1~4μm)。单个散在,呈V、Y形,或条索状、短 链状排列。结核菌是专性需氧菌,生长很缓慢, 在固体培养基上,结核菌增代时间为18~20h,培 养时间需8天以上至8周。在大部分培养基上菌落 呈粗糙型。具有抗酸和抗酸性酒精脱色的特点, 故又称之为抗酸杆菌。结核菌实际上包括人型、 牛型、鼠型和非洲型,为结核分枝杆菌复合群, 其中人型、牛型和非洲型为致病菌。
• (二)增殖性病变:开始时可有一短暂的渗出阶段。 当巨噬细胞吞噬并消化了结核菌后,菌的磷脂成分使 巨噬细胞形态变大而扁平,类似上皮细胞,称“类上 皮细胞”。 类上皮细胞具有吞噬作用,胞浆内含有多 量酯酶,能溶解和消化结核菌。类上皮细胞是增殖性 改变的主要成份,在结核病诊断上具有一定的特异性。 类上皮细胞聚集成团,中央可出现朗汉斯巨细胞。类 上皮细胞、朗汉斯巨细胞和淋巴细胞浸润,形成了典 型的类上皮样肉芽肿结节,为结核病的较具特征性的 病变。这种结节形成的过程,就是巨噬细胞吞噬、杀 死结核菌,使病变局限化,以防止细菌播散的过程。 大多数结核菌在类上皮样肉芽肿结节形成过程中已被 消灭,抗酸染色时,结节内一般查不到结核菌。增生为 主的病变多发生在菌量较少、人体CMI占优势的情况下。
发Leabharlann Baidu过程
• Dannenberg等将结核菌感染和发病的生物学过程可分为 起始期、T细胞反应期、共生期和细胞外繁殖传播期。侵入 呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。细菌在肺泡巨噬细 胞内存活和复制,便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和 形成早期感染灶。否则若被杀灭,则不留任何局部证据。 在T细胞反应期,结核菌在巨噬细胞内的最初生长,形成中 心呈固态干酪坏死的结核灶,它能限制结核菌继续复制。 由T细胞介导的细胞免疫(cell mediated immunity,CMI) 和迟发性变态反应(delay type hyperensitivity,DTH) 在此形成,从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影 响。大多数感染者发展至T细胞反应期,仅少数发生原发性 结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活,细菌与宿主 处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为 是持续存在的主要场所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存 在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的 重要因素,免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和 增殖,大量结核菌从液化干酪灶释放形成播散。
病理改变
人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数 量及其毒力,与结核病变的性质、范围,从一种 病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密 切关系。
(一)渗出性病变:表现为充血、水肿与白细胞 浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞,以后 逐渐被巨噬细胞和淋巴细胞所代替。在巨噬细胞 内可见到被吞噬的结核菌。渗出性病变通常出现 在结核炎症的早期或病灶恶化时,亦可见于浆膜 结核。当病情好转时,渗出性病变可完全消散吸 收。
结核菌的致病性和毒力
• 结核菌不像许多细菌有内毒素,外毒素,不存在能防止 吞噬作用的荚膜,以及与致病能力相关联的细胞外侵袭 性酶类。其毒力基础不十分清楚,可能与其菌体的成分 有关。其他类脂质如硫脂质也与结核菌的毒力有关,它 不仅增加了索状因子的毒性,且抑制溶酶体——吞噬体 的融合,促进结核菌在巨噬细胞内的生长繁殖。磷脂能 够刺激机体内单核细胞的增殖、类上皮细胞化、朗汉斯 巨细胞的形成。蜡质D是分枝菌酸阿糖阗乳聚糖和粘肽相 结合的复合物,具有佐剂活性,刺激机体能产生免疫球 蛋白,对结核性干酪病灶的液化、坏死、溶解和空洞的 形成起重要作用。除了以上类脂质成分外,多糖类物质 是结核菌细胞中的重要组成物质,多糖类物质在和其他 物质共存的条件下才能发挥对机体的生物学活性效应。 多糖是结核菌菌体完全抗原的重要组成成分,具有佐剂 活性作用,能对机体引起嗜中性多核白细胞的化学性趋 向反应。结核菌的菌体蛋白是以结合形式存在于菌细胞 内,是完全抗原,参与机体对结核菌素的反应。
肺结核(pulmonary tuberculosis PTB)是由 结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。是严重威 胁人类健康的疾病。结核分枝杆菌(简称结核菌, 下同)的传染源主要是排菌的肺结核患者,通过 呼吸道传播。健康人感染结核菌并不一定发病, 只有在机体免疫力下降时才发病。世界卫生组织 (WHO)统计表明,全世界每年发生结核病800~ 1000万,每年约有300万人死于结核病,是造成死 亡人数最多的单一传染病。1993年WHO宣布“全球 结核病紧急状态”, 认为结核病已成为全世界重 要的公共卫生问题。我国是世界上结核疫情最严 重的国家之一。
• 易感人群:糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期 使用免疫抑制药物或者皮质激素者易伴发结核病, 生活贫困、居住条件差、以及营养不良是经济落后 社会中人群结核病高发的原因。越来越多的证据表 明,除病原体、环境和社会经济等因素外,宿主遗 传因素在结核病的发生发展中扮演着重要角色,个 体对结核病易感性或抗性的差异与宿主某些基因相 关。现已筛选出多种人的结核病相关候选基因,例 如三类HLA基因区多态性与结核病易感性的关系在 国内外均有报道,以Ⅱ类基因为多;在非洲和亚洲 人群中的研究表明人类SLC11A1基因多态性与结核 病易感性相关。所以,并非所有传染源接触者都可 能被感染,被感染者也并不一定都发病。
• (三)干酪样坏死:常发生在渗出或增生性病变的基础上。 若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈,渗出性病 变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖,使细胞混浊肿胀后, 发生脂肪变性,溶解碎裂,直至细胞坏死。炎症细胞死后 释放蛋白溶解酶,使组织溶解坏死,形成凝固性坏死。因 含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色,质松而脆,状 似干酪,故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊 红色的、无结构的坏死组织。在质硬无液化的干酪坏死物 中,结核菌由于缺氧和菌体崩解后释放出脂酸,抑制结核 菌的生长,故很难找到。干酪坏死物质在一定条件下亦可 液化,其机制尚不完全清楚,可能与中性白细胞分解产生 的蛋白分解酶有关,亦可能与机体变态反应有关。干酪液 化后,坏死物质就沿支气管排出或播散到其它肺叶,造成 支气管播散。原干酪灶则演变成空洞,并有大量结核菌生 长繁殖,成为结核病的传染源。
流行病学
• 传染源:结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳 性的肺结核患者,其中尤以是涂阳肺结核的传染 性为强。
• 传播途径:结核菌主要通过呼吸道传染,活动性 肺结核患者咳嗽、喷嚏或大声说话时,会形成以 单个结核菌为核心的飞沫核悬浮于空气中,从而 感染新的宿主。此外,患者咳嗽排出的结核菌干 燥后附着在尘土上,形成带菌尘埃,亦可侵入人 体形成感染。经消化道、泌尿生殖系统、皮肤的 传播极少见。
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