肺结核简介

• （二）增殖性病变：开始时可有一短暂的渗出阶段。 当巨噬细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使 巨噬细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上 皮细胞”。 类上皮细胞具有吞噬作用，胞浆内含有多 量酯酶，能溶解和消化结核菌。类上皮细胞是增殖性 改变的主要成份，在结核病诊断上具有一定的特异性。 类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。类 上皮细胞、朗汉斯巨细胞和淋巴细胞浸润，形成了典 型的类上皮样肉芽肿结节，为结核病的较具特征性的 病变。这种结节形成的过程，就是巨噬细胞吞噬、杀 死结核菌，使病变局限化，以防止细菌播散的过程。 大多数结核菌在类上皮样肉芽肿结节形成过程中已被 消灭，抗酸染色时,结节内一般查不到结核菌。增生为 主的病变多发生在菌量较少、人体CMI占优势的情况下。
病原学
• 结核菌属分枝杆菌，于1882年由德国微生物学家 Robert Koch发现。在显微镜下，结核菌为细长稍 弯曲或直的杆菌，大小为（0.3~0.6 μm） x(1~4μm)。单个散在，呈V、Y形，或条索状、短 链状排列。结核菌是专性需氧菌，生长很缓慢， 在固体培养基上，结核菌增代时间为18~20h，培 养时间需8天以上至8周。在大部分培养基上菌落 呈粗糙型。具有抗酸和抗酸性酒精脱色的特点， 故又称之为抗酸杆菌。结核菌实际上包括人型、 牛型、鼠型和非洲型，为结核分枝杆菌复合群， 其中人型、牛型和非洲型为致病菌。
• 易感人群：糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期 使用免疫抑制药物或者皮质激素者易伴发结核病， 生活贫困、居住条件差、以及营养不良是经济落后 社会中人群结核病高发的原因。越来越多的证据表 明，除病原体、环境和社会经济等因素外，宿主遗 传因素在结核病的发生发展中扮演着重要角色，个 体对结核病易感性或抗性的差异与宿主某些基因相 关。现已筛选出多种人的结核病相关候选基因，例 如三类HLA基因区多态性与结核病易感性的关系在 国内外均有报道，以Ⅱ类基因为多；在非洲和亚洲 人群中的研究表明人类SLC11A1基因多态性与结核 病易感性相关。所以，并非所有传染源接触者都可 能被感染，被感染者也并不一定都发病。
发病过程
• Dannenberg等将结核菌感染和发病的生物学过程可分为 起始期、T细胞反应期、共生期和细胞外繁殖传播期。侵入 呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。细菌在肺泡巨噬细 胞内存活和复制，便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和 形成早期感染灶。否则若被杀灭，则不留任何局部证据。 在T细胞反应期，结核菌在巨噬细胞内的最初生长，形成中 心呈固态干酪坏死的结核灶，它能限制结核菌继续复制。 由T细胞介导的细胞免疫（cell mediated immunity，CMI） 和迟发性变态反应（delay type hyperensitivity，DTH） 在此形成，从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影 响。大多数感染者发展至T细胞反应期，仅少数发生原发性 结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活，细菌与宿主 处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪性中央部位被认为 是持续存在的主要场所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存 在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的 重要因素，免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和 增殖，大量结核菌从液化干酪灶释放形成播散。
病理改变
人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 量及其毒力，与结核病变的性质、范围，从一种 病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密 切关系。
（一）渗出性病变：表现为充血、水肿与白细胞 浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后 逐渐被巨噬细胞和淋巴细胞所代替。在巨噬细胞 内可见到被吞噬的结核菌。渗出性病变通常出现 在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜 结核。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸 收。
肺结核（pulmonary tuberculosis PTB）是由 结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。是严重威 胁人类健康的疾病。结核分枝杆菌（简称结核菌， 下同）的传染源主要是排菌的肺结核患者，通过 呼吸道传播。健康人感染结核菌并不一定发病， 只有在机体免疫力下降时才发病。世界卫生组织 （WHO）统计表明，全世界每年发生结核病800～ 1000万，每年约有300万人死于结核病，是造成死 亡人数最多的单一传染病。1993年WHO宣布“全球 结核病紧急状态”， 认为结核病已成为全世界重 要的公共卫生问题。我国是世界上结核疫情最严 重的国家之一。
结核菌的致病性和毒力
• 结核菌不像许多细菌有内毒素，外毒素，不存在能防止 吞噬作用的荚膜，以及与致病能力相关联的细胞外侵袭 性酶类。其毒力基础不十分清楚，可能与其菌体的成分 有关。其他类脂质如硫脂质也与结核菌的毒力有关，它 不仅增加了索状因子的毒性，且抑制溶酶体——吞噬体 的融合，促进结核菌在巨噬细胞内的生长繁殖。磷脂能 够刺激机体内单核细胞的增殖、类上皮细胞化、朗汉斯 巨细胞的形成。蜡质D是分枝菌酸阿糖阗乳聚糖和粘肽相 结合的复合物，具有佐剂活性，刺激机体能产生免疫球 蛋白，对结核性干酪病灶的液化、坏死、溶解和空洞的 形成起重要作用。除了以上类脂质成分外，多糖类物质 是结核菌细胞中的重要组成物质，多糖类物质在和其他 物质共存的条件下才能发挥对机体的生物学活性效应。 多糖是结核菌菌体完全抗原的重要组成成分，具有佐剂 活性作用，能对机体引起嗜中性多核白细胞的化学性趋 向反应。结核菌的菌体蛋白是以结合形式存在于菌细胞 内，是完全抗原，参与机体对结核菌素的反应。
• （三）干酪样坏死：常发生在渗出或增生性病变的基础上。 若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病 变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后， 发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。炎症细胞死后 释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因 含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色，质松而脆，状 似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊 红色的、无结构的坏死组织。在质硬无液化的干酪坏死物 中，结核菌由于缺氧和菌体崩解后释放出脂酸，抑制结核 菌的生长，故很难找到。干酪坏死物质在一定条件下亦可 液化，其机制尚不完全清楚，可能与中性白细胞分解产生 的蛋白分解酶有关，亦可能与机体变态反应有关。干酪液 化后，坏死物质就沿支气管排出或播散到其它肺叶，造成 支气管播散。原干酪灶则演变成空洞，并有大量结核菌生 长繁殖，成为结核病的传染源。
流行病学
• 传染源：结核病的传染源主要是痰涂片或培养阳 性的肺结核患者，其中尤以是涂阳肺结核的传染 性为强。
• 传播途径：结核菌主要通过呼吸道传染，活动性 肺结核患者咳嗽、喷嚏或大声说话时，会形成以 单个结核菌为核心的飞沫核悬浮于空气中，从而 感染新的宿主。此外，患者咳嗽排出的结核菌干 燥后附着在尘土上，形成带菌尘埃，亦可侵入人 体形成感染。经消化道、泌尿生殖系统、皮肤的 传播极少见。