肾内科病例讨论课件

入院查体：T36.7℃，R 19次/分，HR96次/分， BP 145/69 mmHg。呈 嗜睡状 ，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿罗音，心音低钝，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛 （－），双侧足背可见散在的结痂，无脓疱，双下肢肿胀明显，由 足背波及到小腿，呈凹陷性水肿，无法扪及足背动脉搏动，肢端皮 温低。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
1．肌肉直接缺血或损伤任何原因造成的肌肉缺血、损伤 2.过量运动过量体育锻炼和军事训练，尤其在闷热潮湿的环境下，容 易导致RM，亦称运动型RM 3.感染因素病毒、细菌和其它病原体感染机体后可以引起。
细菌：主要肺炎球菌和军团菌所致的细菌性肺炎，其中军团菌感染占50%--青年 病毒：流感病毒A和B，患者除流感症状外，伴有严重的肌痛和咖啡色样尿-儿童和老人 疟原虫和钩端螺旋体感染
4、入院检查：电解质及肝肾功能示：K+9.09mmol/l，Na+ 134.4mmol/l, Cl-104mmol/l，Ca2+1.86mmol/L，BUN 68.79 mmol/l， Cr2656umol/l，ALT274U/L,AST102U/L。血气分析：PH 7.114,PO259.0mmHg, PCO225.0mmHg, BE－20mmol/l。BNP 21007pg/ml。心梗3项示：CK-MB 86.79ng/ml，肌红蛋白 112ng/ml 磷酸肌酸激酶达15202U/L
急性肾功能衰竭ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
——肾内科病例分析
肾内 组
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现病史：患者李×，男，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模 糊入院，1周余前无诱因家人发现患者双下肢肿胀，以双侧足背较明显，行 走不稳，同时精神差，整日呈昏睡状，意识模糊，无四肢抽搐、麻木，无 昏迷，无言语不清，无头晕及眼花，无胸闷及心悸，无咳嗽及咳痰，无尿 频、尿急、尿痛，无排尿困难，无发热及寒战，无恶心及呕吐，未予处理， 症状无改善，反而进行性加重，现为求进一步诊治到我院就诊，门诊拟： “双下肢肿胀查因”收住院 。
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入院诊断（icu）
❖1、全身多器官功能衰竭（心、肾） ； ❖2、双下肺感染； ❖3、左侧基底节区腔隙性脑梗塞 ❖4、急性冠脉综合征
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拟讨论的问题：
❖1、引起全身多器官功能衰竭的原因（心、
肾）；
❖2、需要做的进一步检查 ❖3、 进一步治疗方式；
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入院后治疗：
转入ICU后，持续血液净化术、抗感染、营 养心肌、维持电解质平衡等对症支持治疗 。
好转后转肾内科继续抗炎、抗凝、抗血小板、 降压、扩冠、营养心肌、护肝、补液、血 液透析等治疗。
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引起肾功能衰竭的原因：
依据：
❖1、引起全身多器官功能衰竭的原因（心、
肾）；
❖2、需要做的进一步检查 ❖3、 进一步治疗方式；
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入院后辅助检查：
电解质及肝肾功能示：K+9.09mmol/l，Na+134.4mmol/l,Cl104mmol/l，Ca2+1.86mmol/L，BUN 68.79 mmol/l， Cr2656umol/l，ALT274U/L,AST102U/L。
血气分析示：PH 7.114,PO259.0mmHg, PCO225.0mmHg, BE－20mmol/l。BNP 21007pg/ml。
心梗3项示：CK-MB 86.79ng/ml，肌红蛋白 112ng/ml
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概念
总结病例：
1、老年男性，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模糊 ”收
入外科，当日因全身多脏器衰竭 转ICU治疗。
2、12天前有车祸外伤史，在外院治疗，治疗2日后出院。
3、查体：生命体征平稳，双肺可闻及散在的湿罗音，心音低钝，双侧足 背可见散在的结痂，无脓疱，双下肢肿胀明显，由足背波及到小腿， 呈凹陷性水肿，无法扪及足背动脉搏动，肢端皮温低
既往史：有“高血压病”病史，一直予口服药物控制平稳，有“双侧大隐静 脉曲张”史。
于12天前骑单车出去游玩时出现车祸（具体情况不详）被送至当地医院就 诊，完善头部CT平扫示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；胸部CT示：双
侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成；查肝功能：AST 794u/l，磷酸肌酸激 酶达15202U/L，予治疗2日后痊愈出院，具体诊治情况不详
析：早在1881年Fleche就首先报道了由于肌肉受压迫所致的 RM，但未 受重视。二次世界大战中因为外伤出现了大量的 RM。那时称之为挤压 综合症。以后报道逐渐增多，并出现了许多非外伤因素，如中毒、感染 等造成的非创伤性横纹肌溶解症NRM
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横纹肌溶解症：
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横纹肌溶解症病因：
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转入诊断：
1、横纹肌溶解症
依据：17天前连续剧烈运动12小时后出现双下肢肿胀，于当地医 院查肌酸激酶达15202U/L。
2、急性肾功能衰竭 ：依据：起病急，病程短，入院时血Cr2656umol/l，既往无慢性肾病病
史
3、高钾血症 4、急性冠脉综合症 5、高血压3级 极高危组 6、双下肺感染 7、左侧基底节区腔隙性脑梗塞
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横纹肌溶解症：
横纹肌溶解症(rhabdomyolysis，RM)是指各种原因引起的横纹肌(骨 骼肌)细胞受损、溶解，从而使细胞膜的完整性发生改变，肌细胞内容 物（包括钾、磷酸盐、肌红蛋白、肌酸激酶和尿酸）释放进入细胞外 液及血液循环，并可致死的一组临床综合征。该综合征可出现局部及 全身症状，可能发生早期或晚期并发症。对横纹肌溶解症的早期诊断 和干预是防止晚期并发症的关键
4.药物：①降脂药物他汀类药物，可以在药物的治疗范围内出现（10-
80mg/d）服药后36h-24个月间发生，但大部分发生在用药3个月以后，②酮康唑、 环孢素、吗啡、海洛因等。 5.其他：急性中毒（CO.有机磷），代谢、遗传性疾病等
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RM导致ARF的机制：1
肾脏的缺血RM引起肾缺血的机理如下：1)肌肉坏死使大量液 体流到了第三腔室，使的血管内的有效血容量减少：2)肌肉受 损后大量内毒素释放入血使肾血管收缩，加重肾缺血；3)NO 作为一种重要的血管扩张剂，在维持肾脏髓质的氧供方面起很 大作用，肌肉受损时，肌红蛋白大量生成使NO合成减弱，清 除增加 ，加重了肾髓质缺血缺氧的情况