肝硬化腹水治疗指南

经颈静脉肝内门体分流（TIPS）



含义：侧侧门腔分流，局麻下进行。 作用：控制腹水率27－92％。引起RAAS活性下降， 增加钠的分泌。 还能缓解60－70％肝性胸水。TIPS 与治疗性腹穿相比有效性尚有争议。 副作用：TIPS引起肝性脑病的发生率约25％，在60 岁以上较多见。Child-Pugh C患者行TIPS后预后不良。 TIPS增加心脏的前负荷，对有心脏病者可诱发心衰。 需要频繁放腹水者（＞3次/月）及有肝性胸水者可考 虑行TIPS。

呋塞米（速尿）



袢利尿剂，有明显利钠和利尿作用。单用于 肝硬化疗效不佳，常与螺内酯合用，可增加 利钠效果。 初始剂量40mg/d，每2－3天加量一次，最大 剂量不超过160mg/d。 大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢 性碱中毒，要谨慎。
其他利尿剂

阿米洛利（武都力）作用于远端小管，15－ 30mg/d在80％的患者有利尿作用，比螺内酯 和坎利酮效果较弱。 布美他尼（丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗 效相似。

醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。
它是肝硬化腹水的初始治疗药物。初始剂量为 100mg/d，可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5 天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。 副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。 如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。 亲水性的坎利酮（canrenoate，醛固酮结抗剂）钾衍 生物可以明显减少男性乳房发育的副作用。他莫昔芬 20mg Bid治疗男性乳房发育有效。 另一个重要的副作用是高钾血症，限制了其在腹水中 的应用。
腹穿步骤



腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
腹水检查

中性粒细胞计数 培养 蛋白 SA-AG 淀粉酶 细胞学


7％的腹水细胞学检查阳性。 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为 60-90％。 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
治疗





卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
卧床休息



在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统 和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的 分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量 体力活动时这些变化更加显著。 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂 的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎 缩以及其他并发症，使住院时间延长。 通常并不推荐用于无并发症的腹水。
限钠

限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短 住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。 一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的 抗生素通常每克含2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每 200ml（400mg）含30mmol钠。 原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况， 如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当 输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者， 国际腹水协会推荐输入正常钠盐。
分类
国际腹水协会（International ascites club）

无并发症的腹水(uncomplicated ascites) 难治性腹水(refractory ascites)

分类

无并发症的腹水 腹水没有感染、低钠血症及不伴肝肾综合征。 1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。 2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。 3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。


放腹水后如不用利尿剂，大部分（93％）的腹水复 发，1-2d内应用螺内酯者18％复发。放腹水后使用 利尿剂不会增加循环功能不全的风险。
腹穿步骤


腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠 管阻塞。 通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜 进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜 的穿刺孔不重叠，防止渗漏。 腹水应在1－4h内通过调整针头方向和患者体 位尽量放完。 腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周 围缝合（最好荷包缝线）。
TIPS－终末期肝病积分


预测TIPS术后生存率 R＝0.957×loge（Cr mg/dl）＋0.378 ×loge（TB mg/dl）＋ 1.120×loge（INR）＋0.643×（肝硬化 病因） 注：肝硬化病因是酒精性或胆汁性肝硬化记为0，其 他病因记为1。Cr和TB都使用旧单位mg/dl。 R＞1.8中位生存期3个月，除了作为肝移植的过渡外， 不建议进行；R＝1.5中位生存期6个月；R＝1.3中位 生存期1年。
腹水渗出液和漏出液的鉴别
渗出液 Exudate 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 25g/l 感染者可找到细菌 > 500 漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 25g/l 无致病菌存在 < 100
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
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利尿注意事项



阶梯式治疗：适度限钠→逐步增加螺内酯剂 量→单纯400mg螺内酯无效时才加用呋塞米。 体重变化：严重的水肿不必限制每天减少的 体重。只用水肿缓解而腹水持续存在时，则 每天减少的体重量不能超过0.5kg/d。 过量的利尿剂会造成血管内容量不足（25％） 导致肾功能损害、肝性脑病（26％）和低钠 血症（28％）。
形成机制

腹水形成的机制有两个关键因素


门脉高压 低蛋白血症 水钠潴留（肾素-血管紧张素-醛固酮）
门脉高压

门脉高压对腹水的形成至关重要。 肝静脉压力梯度（HVPG）＜12mmHg 很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了 门脉压通常可使腹水缓解。
诊断
初始的评估
诊断性腹腔穿刺和腹水检查
初始的评估
肝硬化腹水的诊疗
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis 2011;05;12



1.简介 2.分类 3.形成机制 4.诊断 5.治疗 6.预后 7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）
简介


腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访10年 大约有50％的肝硬化患者发生腹水。腹水的 出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦 出现腹水，2年内的死亡率为50％，需要考虑 肝移植。 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶 性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核 （2％）、胰腺炎（1％）等。

腹穿后的扩容


使用代血浆还是白蛋白尚有争议。
国际腹水协会推荐 ＜5L使用代血浆。 ＞5L应使用血浆制品（白蛋白20－25％浓度 8g/L）。 多次放腹水后不用白蛋白会引起更多的肾功能损害， 明显血钠下降和RAAS系统激活。 白蛋白预防低钠血症的发生比代血浆更有效（8％ vs17％），并降低肝脏相关并发症的发生率，减少 住院天数。


限水

大量腹水患者一天限水在1000ml以内，甚至500ml以内。 没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。 大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。 腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。
利尿剂



螺内酯（安体舒通） 呋塞米（速尿） 阿米洛利 布美他尼
螺内酯（安体舒通）
利尿治疗无反应



约10％肝硬化腹水患者有难治性腹水。在对 治疗无反应的患者中，应详细了解用药和饮 食。 用药：确定没有服用高钠或抑制水钠排泄的 药物(如NSAIDs)非常重要。 饮食有无严格限钠：可通过测定尿钠排泄量 确定。如果尿钠排泄量高于推荐量，且患者 对治疗无反应，考虑患者依从性不良。
利尿治疗中低钠血症的处理
腹水蛋白

血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。 SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度 SA-AG≥11g/l 肝硬化 心衰 肾病综合征 SA-AG＜11g/l 恶性肿瘤 胰腺炎 结核
腹水淀粉酶

腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。

怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。
腹水细胞学检查

分类

难治性腹水
指在没有摄入前列腺素抑制剂如非甾体抗炎药物时 对限制饮食钠摄入至88mmol/天和对最大剂量利尿剂 （速尿+螺内酯）无效应的液体负荷过度。对利尿剂 治疗不耐受时，腹水也考虑为难治性。利尿剂治疗失 败的指针包括很少或没有体重减轻，并且尿钠排泄量 不够（＜78mmol/天）。小于10%的肝硬化并发腹水 的患者满足顽固性腹水的定义标准。 利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮食 钠限制在90mmol/d（相当于5.2g盐）以下，安体舒 通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）无效。
低钠血症：＜135mmol/l
血钠＞125mmol/l 血钠≤125mmol/l
血钠＞125mmol/l

腹水患者若血钠＞125mmol/l，不必限水， 可安全使用利尿剂，只要肾功能没有明显 恶化。
血钠≤125mmol/l


中度低钠血症（血钠121-125mmol/l）有争议。 英国的意见是，一旦血钠≤125mmol/l，应停用利尿 剂并继续观察。本领域的共识是血钠≤120mmol/l是 必须停用利尿剂。 如果血肌酐明显升高或血肌酐＞150μmmol/l，建议 扩容。 琥珀明胶（Gelofusine）、聚明胶肽（Haemaccel）、 4.5％的白蛋白溶液，含有和生理盐水相同的钠浓度。 扩容会加重水钠潴留，但正常肾功能伴有腹水比肾 衰好。
治疗性腹腔穿刺

大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。 大量放腹水（4－6l/d）并输注白蛋白（8g/l腹水）比 利尿剂更有效，且并发症少、住院时间短。 一次放完腹水（Total paracentesis)比多次反复放腹 水更安全。未进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全 伴肾功能损害和电解质紊乱。
腹穿后血流动力学改变


彻底放腹水会伴明显的血流动力学改变。 以往错误的认为彻底的放腹水（＞10L）会导致循环 衰竭。 大量放腹水（2－4h 内＞10L）会造成明显的腹内压 和下腔静脉压力下降，导致右房压力下降，心输出量 增加。3h时达最大效应。肺毛细血管楔压（PCWP） 6h时降低，如无胶体补充会继续降低。血压平均下降 8mmHg左右。 腹穿后循环功能不全的严重性与生存率有关。
SBP
腹水细胞计数

自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约 占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。

腹水中性粒细胞计数>250/mm3（0.25×109/L）， 排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。
肝硬化腹水的红细胞计数通常<1000/mm3，2％的肝 硬化腹水有血性腹水（>50,000/mm3），其中30％ 患肝细胞癌，50％无明确病因。

病史和体格检查 血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血 功能。 腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。


腹腔穿刺


穿刺部位：左下腹或右下腹，避免损伤肿大的肝脏或 脾脏。 并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及 生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见 （<1/1000）。 凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹 水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小 板减少。严重的血小板减少（<40000）可输单采血 小板以减少出血风险。

腹水培养

革兰染色没有用处。 抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。 腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性 率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅 为40％。
腹水蛋白


渗出液和漏出液 （>25g/l和<25g/l ）
通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。 腹水蛋白>25g/l患者高达30％患肝硬化。 同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。
利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利 尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。
利尿剂导致的并发症


肝性脑病：排除其他诱发因素 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜ 125mmol/L 低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞ 6mmol/L