(推荐)疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

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护理疑难危重病历讨论记录范文

护理疑难危重病历讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。

主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]、护士[护士3姓名]等。

一、病例介绍。

责任护士[责任护士姓名]：咱今天来讨论一下1床王大爷这个病例哈。

王大爷，75岁了，因为“慢性阻塞性肺疾病急性加重、呼吸衰竭”住进来的。

这大爷身体状况可复杂了，他除了有老慢支，还有高血压、冠心病呢。

现在王大爷的情况是呼吸特别费劲，氧饱和度老是不稳定，吸着氧呢也就在88% 92%之间晃悠。

痰液又黏稠，不容易咳出来，憋得大爷脸通红，看着可揪心了。

而且大爷因为长期生病，身体可瘦了，营养状况也不好，这也影响他的恢复啊。

二、护理问题及措施讨论。

# （一）呼吸道管理问题。

护士[护士1姓名]：我觉得这痰液的事儿得好好想想法子。

现在给他做雾化吸入，但是效果好像不太理想。

是不是能调整一下雾化液的配方呢？我听说加一点乙酰半胱氨酸进去，化痰效果可能会更好。

责任护士[责任护士姓名]：这倒是个主意。

不过咱得先看看大爷对乙酰半胱氨酸过不过敏。

还有啊，光靠雾化也不够，得想办法让大爷把痰咳出来。

咱能不能多给他拍拍背，增加拍背的次数和力度，按照从下往上、从外向里的顺序拍，就像给大爷的肺做个按摩似的，把那些黏糊糊的痰给震松了。

护士长[护士长姓名]：对，拍背这个事儿得注意方法。

而且每次拍完背，要让大爷尽量用力咳嗽，别让他怕疼就憋着。

要是大爷自己实在没力气咳，咱们可以试试用吸痰器，不过这可得小心点，别把大爷的呼吸道给弄伤了。

# （二）氧疗问题。

护士长[护士长姓名]：调氧流量可不能太莽撞了。

咱得先评估大爷的呼吸情况，看看他的呼吸频率、节律有没有变化。

要是一下子调得太大，可能会引起大爷呼吸抑制呢。

而且咱们得时刻观察大爷的神志、口唇颜色啥的，这些都是判断氧疗效果的关键。

我觉得可以先把氧流量调到2.5L/min，然后密切观察，就像盯着宝贝似的盯着大爷的情况。

心血管科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

心血管科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板1. 引言本文档旨在规范心血管科疑难和危重病例的讨论记录，并提供一个简单易用的模板，以促进医务人员之间的有效交流和医疗质量的提升。

2. 讨论记录规范在进行心血管科疑难(危重)病例讨论时，请遵循以下规范：1. 讨论应由一名主持人主持，确保讨论的顺序和流程。

2. 所有参与讨论的医务人员应准备并提供相关病例的详细资料，包括患者的基本信息、病史、检查结果、诊断等。

3. 讨论应坚持事实，并避免主观臆断或个人偏见。

4. 讨论应注重深入分析和综合判断，鼓励医务人员提出不同的观点和建议。

5. 讨论记录应准确、全面地记录讨论过程中的关键信息，以便后续参考和总结。

3. 讨论记录模板以下是一份心血管科疑难(危重)病例讨论记录的模板，供参考使用：病例信息- 患者姓名：- 年龄：- 性别：- 主要症状：- 既往病史：- 辅助检查结果：- 主要诊断：讨论内容1. 主持人介绍病例的背景和当前情况。

2. 参与讨论的医务人员提供各自的分析和观点。

3. 医务人员之间针对病例进行深入讨论，包括但不限于以下方面：- 病因分析；- 诊断思路；- 治疗方案；- 预后评估；- 交流经验和教训；- 其他相关问题。

4. 主持人总结讨论的要点，并提出下一步的行动计划和建议。

结论本文档提供了心血管科疑难(危重)病例讨论记录的规范和模板，希望能够促进医务人员之间的交流和合作，提高疑难病例的诊疗水平。

请医务人员按照规范进行讨论记录，并根据实际情况调整细节部分。

疑难病例讨论记录本五篇

疑难病例讨论记录本五篇第一篇：疑难病例讨论记录本疑难（危重）病例讨论记录本 XXX疑难（危重）病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员（科室医务人员及进修、实习人员）主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：现阶段采取的整治措施：病情的演变过程：个人发言：XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：科主任签字：要求1、专人记录2、凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论3、凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者，必须科内进行讨论4、虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害者需要进行讨论5、外科系统应将术前讨论记录填写在疑难（危重）病例讨论记录本中，格式与、要求与疑难（危重）病例讨论记录要求一致。

死亡病例讨论记录本 XXX死亡病例讨论时间：****年**月**日时分地点：参加人员：主持人：记录人：讨论目的：病历汇报：简要病史：阳性体征和相关的阴性体征：辅助检查：诊治过程：个人发言： XXX住院医师： XXX主治医师：XXX主任（副主任）医师：讨论结果：1、死亡原因2、经验教训科主任签字：要求1、所有入院超过24小时死亡病历均要进行死亡讨论并且在死亡后一周内完成2、死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训进修、实习医生带教记录本X年X月X日——X年X月X日进修、实习医生安排表（进修、实习医生安排表由医务科提供）X月进修、实习医生带教记录1、进修、实习医生名单，带教老师名单。

带教老师进修、实习医生 XXXXXX XXXXXX XXXXXX2、进修、实习医生考勤记录3、教学计划4、教学讲课记录（有讲义）5、教学查房记录6、教学情况小结（包括：进修、实习医生病历书写完成情况、各种操作完成情况，病种完成率等）要求1、每月教学讲课不少于2次、讲课内容必须有讲义2、每月教学查房不少于4次院内感染记录本科室院内感染监控医生名单、护士名单X月院内感染记录姓名性别年龄床位住院号入院时间：****年**月**日诊断：院内感染发生时间：****年**月**日院内感染诊断：院内感染诊断依据：细菌培养及药敏结果：抗生素应用情况：治疗结果：医师签名：本月本科室院内感染情况分析小结：要求1、所有确证的院内感染均需记录2、每月对本科室院内感染情况必须进行分析小结医疗安全会议记录本 X月医疗安全会议记录时间：****年**月**日地点：参加人员：主持人：记录人：本月科室在医疗过程中存在哪些不安全因素或安全隐患：整改的措施：科主任签字要求1、科室医疗安全会议每月至少召开一次，并详细记录。

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求疑难危重病例讨论是医疗团队进行临床讨论的一种重要形式，旨在提高疾病诊断和治疗的水平。

本文将介绍疑难危重病例讨论的范畴以及基本要求，以便医疗团队能够准确有效地开展此项工作。

一、疑难危重病例讨论的范畴疑难危重病例讨论是对具有一定临床复杂性和治疗难度的病例进行深入探讨和解析的过程。

其范畴主要包括以下几个方面：1. 疾病的诊断和鉴别诊断：讨论团队应通过充分收集病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等手段，对患者的疾病进行全面分析，并与其他可能的病例进行对比。

2. 治疗策略和方案：讨论团队应针对该病病情特点，提出相应的治疗策略和方案，并对治疗过程中可能出现的问题进行讨论和解决。

3. 临床技术操作：对于某些复杂的临床技术操作，讨论团队可以就操作规范、风险评估等方面进行讨论，并提出相应的操作建议。

4. 医疗服务改进：通过对疑难危重病例的讨论，医疗团队可以发现医疗服务中存在的问题和不足，并提出改进措施，以提高整体医疗水平。

二、疑难危重病例讨论的基本要求疑难危重病例讨论是一项复杂而严谨的临床工作，要保证讨论的有效性和质量，需满足以下基本要求：1. 参与人员的选择：讨论团队应包括不同专业的医务人员，如主治医师、副主任医师、护士长等，并且专业领域上要有相关经验和知识。

2. 严格保密：讨论过程中，要严格保密患者的个人隐私和相关信息，确保患者的合法权益。

3. 讨论内容的全面性：讨论团队应全面考虑病例的各个方面，不能片面或偏颇地评估患者病情。

4. 讨论结论的准确性：讨论团队应通过充分的论证和讨论，得出准确的结论，并提出相应的治疗建议。

5. 讨论结果的记录：讨论过程需有专门人员进行记录和整理，确保记录准确、完整。

6. 学习和分享：医疗团队应将讨论的过程和结果进行总结和分享，为其他团队成员提供参考和借鉴。

总结：疑难危重病例讨论对于提高医疗质量和临床水平具有重要意义。

在开展此项工作时，医疗团队应确保讨论的全面性、准确性和保密性，并将讨论结果进行记录和分享，以促进临床工作的进步和发展。

疑难危重病例讨论记录模板范文

疑难危重病例讨论记录模板范文
1. 病例基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息。

2. 主诉和现病史，患者的主要症状和病情发展过程，包括疼痛部位、持续时间、加重因素等。

3. 既往史和个人史，包括患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等。

4. 体格检查，详细描述患者的体格检查结果，包括生命体征、皮肤、头颈、心肺腹部等各系统的检查结果。

5. 辅助检查，列出患者进行的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、内镜检查等。

6. 诊断与鉴别诊断，列出初步诊断和鉴别诊断的思路，包括可能的疾病和排除的疾病。

7. 治疗过程与效果，详细描述患者接受的治疗措施和效果，包
括用药、手术、介入治疗等。

8. 讨论与总结，对病例进行讨论和总结，包括病情的发展规律、治疗的依据和方案选择、治疗效果评价等。

9. 注意事项和随访计划，列出患者在治疗过程中需要特别注意
的问题和随访计划。

这样的模板范文能够帮助医务人员系统地记录和分析疑难危重
病例，为临床诊疗提供重要参考。

耳鼻喉科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

耳鼻喉科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板1. 引言在耳鼻喉科临床实践中，疑难(危重)病例的讨论对于提高医疗质量和促进医学进步起着重要的作用。

本文档旨在规范疑难(危重)病例讨论的记录方式，并提供模板示例作为参考。

2. 讨论记录规范2.1 讨论目的- 开展疑难(危重)病例讨论，提供对病情的多维度评估和专业意见。

- 分析病情，寻找最佳治疗策略。

- 探讨疾病的发病机制、诊断方法和治疗进展。

2.2 讨论记录要点- 患者基本信息：包括年龄、性别、病史等。

- 病情描述：详细记录患者的主诉、症状、体征和辅助检查结果。

- 讨论内容概述：简要概述讨论内容，包括参与者、纠纷点和共识等。

- 各参与者观点：记录各参与者对病情和治疗方案的观点和建议。

- 专家意见和决策：对专家意见和最终决策进行准确记录。

3. 讨论记录模板示例3.1 患者基本信息- 年龄：X岁- 性别：X- 病史：X3.2 病情描述- 主诉：XXX- 症状：XXX- 体征：XXX- 辅助检查结果：XXX3.3 讨论内容概述本次讨论主要集中在以下几个方面：- 纠纷点1：XXXXX- 纠纷点2：XXXXX- 共识：XXXXX3.4 参与者观点- 参与者A：XXX- 参与者B：XXX- 参与者C：XXX3.5 专家意见和决策- 专家意见：XXX- 最终决策：XXX4. 结束语耳鼻喉科疑难(危重)病例讨论的规范记录有助于促进医学交流与学术探讨，提高医疗质量。

希望本文档提供的模板示例能够为临床医生在讨论记录过程中提供参考和借鉴。

疑难危重病病例讨论制度

3.对讨论中提出的治疗方案进行风险评估，确保治疗措施的安全性和有效性；
4.建立风险应对机制，一旦发生医疗纠纷或意外情况，能够及时妥善处理。
十七、伦理审查
1.疑难危重病例讨论应遵循医学伦理原则，尊重患者的人格和权利；
2.讨论内容涉及伦理问题时，应邀请伦理委员会参与审查，确保讨论内容和决策的合规性；
3.对涉及人体试验、新技术应用等敏感问题，应严格按照伦理审查程序进行；
十九、制度建设与完善
1.不断总结经验，完善疑难危重病例讨论制度，确保其适应临床需求；
2.建立制度修订机制，定期对制度进行修订和更新，以适应医学发展和医疗环境的变化；
3.加强制度宣传和培训，确保医务人员对制度内容的熟悉和遵守；
4.建立制度执行情况的监督机制，对违反制度规定的行为进行纠正和处理。
二十、对外合作与交流
十一、患者权益保障
1.在病例讨论过程中，严格遵守患者隐私保护规定，确保患者信息的安全；
2.讨论内容涉及患者诊疗方案的变更时，应及时向患者或其家属进行充分告知和解释；
3.尊重患者的知情同意权，对于涉及患者的重大决策，应征求患者或其家属的意见；
4.建立患者投诉和建议机制，及时解决患者问题，不断提升医疗服务质量。
1.制定疑难危重病例讨论的应急预案，包括突发公共卫生事件、医疗纠纷等情况的处理；
2.对应急预案进行定期演练，确保医务人员能够迅速、有效地应对各种紧急情况；
3.建立应急物资和设备储备，确保病例讨论在紧急情况下的正常进行；
4.加强应急培训和宣传，提高医务人员的应急意识和处理能力。
二十二、反馈与持续改进
1.建立病例讨论反馈机制，鼓励医务人员提出宝贵意见和建议；
2.鼓励各临床科室间分享讨论成果，促进学术交流，提高整体诊疗水平。

疑难危重病例讨论记录规范及模板

疑难危重病例讨论记录规范及模板疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容：1、XXX主管医师发言记录：2、加入者对诊断的阐发意见和下一步处置惩罚的意见：XXX住院医师：患者入院诊断明确，为肝癌切除术后复发并门脉癌栓形成，肝脏CT平扫+增强示：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成。

患者腹胀明显，动则气喘。

腹水为血性腹水。

查体：心肺查体未见明显异常。

腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，肝脾触诊不满意。

患者病情危重，预后极差，死亡是不可避免的，已多次与家属沟通病情，患者家属表示理解，并要求放弃积极治疗。

XXX主治医师：患者诊断明确，并发症多，治疗原则正确，予保肝护肝，活血化瘀，改善肝脏血液循环，活血化瘀止痛及对症支持治疗。

患者出现“肝肾综合征”，血性腹水考虑为“肝癌破裂并出血”，预后极差，病情危重。

随时可出现呼吸心跳停止。

且家属放弃积极治疗。

XXX主治医师：患者病史、症状、体征、辅查诊断明确，存在多脏器衰竭的风险，病情发展快，患者为肿瘤晚期，并有转移，门脉癌栓构成，肝癌破裂出血，患者出现肝肾综合征，死亡不可避免。

3、XXX主持人的总结意见：3、XXX主持人的总结意见：。

医院疑难危重病例讨论制度正文

医院疑难危重病例讨论制度正文第一篇：医院疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论制度一、为确保医疗质量，防止医疗事故和医疗纠纷的发生，凡遇疑难危重病例，由主治医师或科主任提出，科主任主持，组织相关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，并提出治疗方案。

二、疑难危重病例是指疗效不确切、预后较差和病危的病例，由于各科室的专业性特点，目前对疑难病例不作制度上的界定，由各科室自行掌握，但原则是：从宽把握、宁多勿缺，特别是存在医疗隐患风险的病例。

儿科患者、肿瘤晚期患者和临终关怀的病危患者可由科室自行掌握，病重病例鼓励进行讨论三、科内疑难危重病例讨论由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，召集科内有关医师参加，讨论的内容应包括目前的拟似诊断，下一步需要进行的相关检查的治疗、是否转科（院）是否申请院内会诊或院外会诊。

四、科内讨论仍未解决问题的，应及时上报医教部，由医教部组织全院大讨论，并将讨论结果向业务副院长报告。

五、全院疑难危重病例讨论时，由医教部负责人主持。

负责主治的科室应将有关资料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

床位医师事先做好准备，报告相关病历，主治医师及时补充，参加会诊的人员必须详细进行询问病史和查体，对有关病情、诊断、治疗等方面提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。

六、床位医师必须详细做好讨论记录，并按时完成讨论中决定的各种检查和治疗措施。

第二篇：疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论制度1、疑难危重病例讨论制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。

疑难病例是指门诊患者就诊3次未确定诊断者；疑难危重病人是指住院患者入院7日未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

2、遇门诊疑难病例，应当由主治医师以上进行诊察。

必要时，组织有关专家进行讨论。

3、遇住院疑难危重病例，由科室主任或副主任医师以上主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

医疗制度3：疑难危重病例讨论制度

1 总则：1.1 疑难危重病例讨论的目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。

同时也有助于提高诊断符合率、治愈率、抢救成功率，培养各级医师的诊疗水平。

1.2 讨论范畴：a 入院1周以上诊断不明确病例；b 诊断明确但临床少见，有较强教学意义的病例；c 住院治疗效果不佳或不明原因病情恶化或出现严重并发症的病例；d 病情复杂，涉及多个学科的疑难病例；e 患有造成或可能造成多器官功能异常甚至危及患者生命疾病的病例；f 病情危重，需多学科协助救治的病例；g 住院期间存在医疗隐患倾向及其他需讨论的病例。

1.3 疑难危重病例讨论按级别分为科级疑难危重病例讨论和院级疑难危重病例讨论。

2 具体安排：2.1 科级疑难危重病例讨论制度：按参加人员的范围不同分为治疗组内讨论、科室病例讨论、交叉学科病例讨论。

a 治疗组内讨论：1）由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，治疗组的其他住院医师和进修实习医师参加。

2）采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。

b 科室病例讨论：1）由治疗组主治医师提出，本专业主任医师或科室主任主持，全科人员参加。

2）先由经治医师报告病例，提出诊治难点，其他有关人员就病例做进一步讨论，最后形成统一诊疗方案。

c 交叉学科病例讨论：1）由经治科室主治及以上职称医师向科主任提出讨论请求，由科主任确认后上报医务科，并明确讨论时间、地点、邀请科室及参加人员。

2）医务科收到申请后，组织邀请各相关科室专家参加讨论（必要时医务科可根据病例特点增加讨论科室或邀请院外专家参加讨论）。

院内参与科室通常包括：内外科相关专业、医学影像科、病理科、检验科、营养科、感染性疾病科、临床药学、输血科等学科，并可根据患者情况邀请专业护士和心理治疗师参与讨论。

3）被邀请专家不得推诿或拒绝，并准时参加病例讨论。

4) 先由经治医师报告病例，提出诊治难点，被邀请人员就病例做进一步讨论，最后形成统一诊疗方案。

疑难、危重、死亡病例讨论记录本格式及记录要求

疑难、危重病例讨论记录本
科
年月至年月
诏安同济医院医务科印发
疑难、危重病例讨论记录本格式及要求说明
1、疑难、危重病人讨论,主要是对诊断困难或疗效不确切的病例进行讨论，并认真做好记录。

（1）疑难病例范围：一般是指入院7－10天未能确诊的患者；
(2)危重病人范围：指生命体征不稳定或疗效不确切的患者。

2、全科讨论主持人：要求是本科主任（副主任）或本专业副主任医师以上的专业技术人员。

3、疑难、危重病例讨论时间一定要具体到分钟。

4、参加讨论的人员,要求注明专业技术职称或行政职务.有院外专家参加的讨论应注明其医疗机构名称和技术职称。

5、疑难、危重病例讨论记录，要求字迹工整、客观记录，每位医师发言要逐一清楚记录，并要求另起一行。

6、告病危、病重病人填写一式三份，科室留存一份,病人家属一份，上报医务部一份。

6、讨论记录要求有主持人总结性的意见。

科室:讨论性质：疑难危重
死亡病例讨论记录本
科
年月至年月
诏安同济医院医务科印发
死亡病例讨论记录本格式及说明
1、死亡病例讨论由本科科主任（或副主任）或副主任以上技术职称医师主持，全科和相关科室人员参加。

2、要注明参加死亡病例讨论人员的专业技术职称或行政职务.
2、记录要字迹工整、客观，其“死亡日期”与“讨论日期"应记录具体到分钟.
3、“讨论意见"栏医师发言的意见逐一记录清楚，每位医师的发言记录均要求另起一行.
4、最后由主持人总结其讨论意见，主要内容包括：在诊治中的①经验；②教训；③探讨本疾病的学术观念;④教学等内容。

5、死亡病例讨论应该在患者死亡以后7天内完成。

科室。

皮肤科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

皮肤科疑难(危重)病例讨论记录规范及模
板
目的
本文旨在规范皮肤科疑难（危重）病例讨论的记录过程，提供
一个可行的模板，以促进有效的医学交流和知识共享。

讨论记录规范
1. 讨论记录应当准确、完整、客观地反映讨论内容和结论。

2. 讨论记录应当包括以下要素：
- 病例概述：病人基本信息、主要症状、既往病史等。

- 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查等。

- 讨论过程：参与讨论的专家姓名、发言内容的简要摘要。

- 结论：经讨论形成的诊断、治疗方案等。

3. 讨论记录应当避免涉及病人个人敏感信息，如姓名、住址等。

仅使用匿名化的代号标识病人。

4. 讨论记录应当及时完成，确保讨论内容的准确性和可靠性。

讨论记录模板
病例概述
- 病人基本信息：
- 代号/匿名编号：
- 年龄：
- 性别：
- 病史：
- 主要症状：
- 描述主要症状及持续时间：
辅助检查结果
- 实验室检查：
- 检查项目及结果：
- 参考范围：
- 影像学检查：
- 检查类型及结果：
讨论过程
参与专家（按照姓名首字母排序）：1. 专家A：
- 发言摘要：
2. 专家B：
- 发言摘要：
...
结论
- 诊断：
- 经讨论，确定以下诊断：
- 治疗方案：
- 经讨论，确定以下治疗方案：
- 随访计划：
- 经讨论，制定以下随访计划：
请注意，以上规范和模板仅作参考，具体可根据实际情况进行调整。

疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

附件一：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

疑难（危重）病例讨论记录模板参加人员（姓名、专业技术职称、职务）：讨论时间：年月日时讨论地点：主持人（姓名、专业技术职称、职务）：讨论内容：1、XXX主管医师发言记录：患者因“反复腹胀2月余，再作加重2天”入院，症见：腹胀、乏力、纳少、皮肤瘙痒，无发热、无恶心呕吐、无柏油样便、无身目黄染、寐尚欠佳，大便调，小便少。

查体：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg 神清，精神可，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作，言语清晰，对答切题，呼吸平顺，无异常气味，未闻及咳嗽、喘促、呻吟之声。

瞳孔等大等圆，直径约 3.0MM，对光反射灵敏，巩膜无黄染。

双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心界叩诊不大，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

周围血管征阴性。

腹膨隆，未见胃肠型蠕动波，腹壁静脉无显露，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

双下肢无凹陷性水肿，神经系统生理反射存在，病理征未引出。

辅查：肝脏MRI平扫+增强：肝占位性病变，考虑肝细胞癌（弥漫、结节型），门脉主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、门脉高压。

患者于23/04诉腹胀难忍、动则气喘，为缓解患者腹胀症状于23/04下午行腹腔穿刺放腹水术，术前血常规示：HGB122g/L,共引流出红色血性腹腔积液1000ml。

23/04日小便100ml，25/04 07：00至15：00尿量0ml，予急查血常规，电解质+肾功以了解病情，血常规回报示：WBC8.2*109/L,RBC3.08*1012/LHGB99g/L。

骨科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

骨科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板
1. 引言
本文档旨在规范和提供骨科疑难(危重)病例讨论记录的模板，以确保讨论的全面性和准确性。

2. 讨论记录模板
2.1 会议信息
- 日期：
- 时间：
- 地点：
- 主持人：
- 参会人员：
2.2 病例信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 主要症状：
- 既往病史：
- 诊断：
- 分析：
2.3 问题提出与讨论
在该部分，列出病例中存在的问题，并针对每个问题进行详细
讨论。

包括但不限于以下内容：
- 问题描述：
- 参与讨论的医生回答与意见：
- 反馈讨论结果：
- 结论或建议：
2.4 讨论总结
在该部分，总结整个讨论过程，并给出对解决病例问题的建议。

3. 讨论记录规范
- 讨论记录应准确记录会议信息、病例信息、问题及讨论内容，并遵循一定的格式和结构。

- 讨论时应注重全面性和客观性，避免主观偏见。

- 参会医生应充分参与讨论，提出自己的观点和建议，并遵守
讨论规则。

希望以上提供的骨科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板能对您有所帮助，确保病例讨论的质量和有效性。

疑难危重病例讨论制度

疑难危重病例讨论制度一、疑难危重病例讨论范畴：入院一周内不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化；病情复杂或者疗效极差的病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科室定期举行（每月至少一次），由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医教科同意，由医教科召集举行。

三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

负责患者的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。

主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

病例讨论基本书写应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名、专业技术职称、发言人意见和讨论总结等。

讨论由经管医师负责记录和登记。

讨论记录摘要（主要记录诊断、治疗的讨论意见等）记入病历病程录；详细讨论记录（主要指各级参与讨论医师的发言、总结和经验教训等）记录在科室疑难危重病例讨论记录本上。

四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医教科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医教科。

由医教科根据具体情况，确定讨论时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。

若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

医教科和科室均要做好疑难危重病例讨论记录。

五、病人家属或病人单位人员不得参加病例讨论会，若家属或委托人要求了解讨论结果，必须由科主任指定专人给予解答，解答内容应记录在病历病程记录内（包括家属或委托人姓名、联系电话等，必要时请家属或委托人签字认可），其他参加人员不得私自回答。

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求

疑难危重病例讨论记录范畴及基本要求一、疑难危重病例讨论范畴：1、门诊患者就诊3次未确定诊断者。

2、入院5—7天不能确诊病例。

3、住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症。

院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者。

4、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效。

5、病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症。

6、病情危重需要多科协作抢救的病例。

7、涉及重大疑难手术的病例。

8、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。

9、非计划再次住院和非计划再次手术。

10、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症。

11、住院期间有医疗纠纷倾向或诊治意见有较大分歧者以及住院超过30天的患者。

二：人员要求：1、病例讨论由科主任主持，全科人员参加，必要时邀请相关科室人员参加。

2、参加疑难病例讨论成员中至少有2人主治医师及职称人员。

三、疑难病例讨论基本要求：1、“讨论”前的准备：（1）选好病例：多为病情复杂曲折的常见病或较疑难的少见病或是涉及多系统的疾病。

（2）写好病历摘要：既要简明扼要，又要能说明问题，要求准确描述症状，全面正确地吸纳体征，选择适当的辅助检查以了解脏器功能，并综合有关资料以阐明所属征候类型，使人看到能对病人病情有一个完整的印象。

（3）全院性的重大疑难病例讨论病历摘要要于讨论前一周告知有关人员，使参加者早做准备，预先翻阅病历，检查病人，查阅文献，以备发言。

2、“讨论”时应掌握的要领：（1）一般采用鉴别诊断法：先把主要症状提出来，即所谓本病特点，据此提出一些待鉴别疾病，应尽量包括任何可能的疾病，以免遗漏造成漏诊或误诊。

（2）疾病临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，当证实确有几种疾病同时存在时，或用一个疾病不能圆满解释时才用“多元论”去解释。

（3）讨论发言要结合国内外相关文献，但力求联系实际，解决本病存在的具体问题。

（4）发扬争鸣精神：对复杂疑难病例就是要集中大家的思维来明确诊断和方案。

疑难病例讨论制度(32.1)-《三级医院评审标准实施细则(2021 年版)》制度篇

疑难病例讨论制度（32.1）一、定义指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

二、基本要求（一）疑难、急危重病例讨论适用于以下情况：1.在门诊就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行门诊疑难病例多科联合会诊；入院后三日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后七日内未能确诊的，需进行全院联合会诊讨论。

2.住院期间各种检查、检验有重要发现将导致诊断结果与治疗方案的较大变更。

3.疗效不满意的病例。

4.紧急危重或病情突变的病例，需要多学科协作抢救的病例。

5.复杂难辨、科室认为必须讨论的其他病例，病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病。

6.医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问时，要组织讨论，必要时复验，并由有资质的人员审核签发。

7.非计划再次住院和非计划再次手术。

8.出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

（二）疑难病例讨论原则上由科主任主持，全科人员参加。

必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。

（三）讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，必要时提前将病历资料整理提前发送给参加讨论人员。

讨论时，主管医师首先简明介绍病史、病情及诊疗经过，明确提出讨论目的；主治医师、副主任医师应详细分析病情，提出诊断及鉴别诊断的依据，进一步检验检查及诊疗意见，提供有价值的意见和建议或有关资料和信息；最后由主持讨论者总结概括，综合分析，明确结果，确定诊疗方案。

（四）讨论时，主管医师应做好各级各类人员的发言记录，并于讨论结束后，将讨论情况详细记录在疑难病例讨论记录本中，讨论结论记录于病程记录中。

讨论主持者对以上记录必须审核并签名。

（五）疑难病例讨论意见应由科室安排人员向患者或其法定代理人告知，进行有效沟通，征得患者对诊断治疗的配合。

外科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

外科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板概述本文档旨在规范外科疑难(危重)病例讨论的记录方式，提供一个模板，以确保讨论结果的准确性和一致性。

讨论记录规范以下是外科疑难(危重)病例讨论记录的规范要求：1. 讨论记录应包含以下基本信息：- 病例的姓名和医院号- 讨论日期和时间- 参与讨论的医疗团队成员的姓名和职称- 讨论的主要内容和目的- 讨论结论和建议2. 讨论记录应以客观、准确和简明的方式呈现，避免主观评价和个人观点的影响。

3. 讨论记录中的要点应按照逻辑顺序呈现，以确保读者能够清晰地理解讨论过程和决策依据。

4. 使用专业术语和标准缩写，但须在文档中提供相应的解释或注释，以便非专业人士也能够理解。

5. 遵循医疗机构的隐私政策和保密要求，不在讨论记录中透露患者的个人身份信息。

6. 讨论记录须经过核实和审查，确保内容准确无误，不引用不能确认的内容。

讨论记录模板以下是外科疑难(危重)病例讨论记录的模板示例：外科疑难(危重)病例讨论记录基本信息- 病例姓名：[患者姓名]- 医院号：[患者医院号]- 讨论日期和时间：[讨论日期和时间]参与人员- 医疗团队成员姓名和职称：- [医生A]（主治医生）- [医生B]（主刀医生）- [护士A]- [药师A]讨论内容和目的- 主要内容：- [简要介绍病例背景]- [描述当前病情和诊断结果]- 目的：- [明确讨论的目标和问题]- [确定进一步的诊疗计划]讨论结论和建议- 结论：- [总结讨论过程中达成的共识]- 建议：- [提出针对病例的具体建议和治疗方案]- [指定责任人和时间节点]核实和审查- 讨论记录经核实无误- 记录人：[记录人姓名]- 审查人：[审查人姓名]结论本文档提供了外科疑难(危重)病例讨论记录的规范要求和一个简单的模板示例。

遵循这些规范和使用模板有助于保证讨论记录的准确性和一致性，促进团队合作和病例管理的有效性。

泌尿科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板

泌尿科疑难(危重)病例讨论记录规范及模板一、讨论记录规范为了促进泌尿科疑难(危重)病例的讨论和交流，确保讨论结论的准确性和一致性，制定以下讨论记录规范：1. 讨论记录应包括以下要点：- 病例基本信息：包括病患性别、年龄、主要症状、病史等；- 临床检查：包括实验室检查、影像学检查等；- 诊断思路：列举各种可能的诊断，并分析推理；- 讨论过程：记录讨论的重点、亮点和争议点；- 最终结论：给出最终的诊断和治疗建议。

2. 讨论记录应清晰、简明扼要，避免冗长和重复。

3. 讨论记录应准确记录医学术语及相关指标，避免引用无法确认来源的内容。

4. 讨论记录应及时归档并保密存放，如有需要，可提供给相关医务人员参考和研究。

二、讨论记录模板以下是泌尿科疑难(危重)病例讨论记录的模板，供参考：---病例基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]主要症状：[症状]病史：[病史]临床检查实验室检查：- 血常规：[结果]- 尿常规：[结果]- 生化检查：[结果]影像学检查：- B超：[结果]- CT：[结果]- MRI：[结果]诊断思路- 可能诊断1：[诊断说明] - 可能诊断2：[诊断说明] - 可能诊断3：[诊断说明]讨论过程- 重点讨论1：[讨论内容]- 重点讨论2：[讨论内容]- 重点讨论3：[讨论内容]最终结论最终诊断：[诊断结果]治疗建议：- 药物治疗：[治疗方案]- 手术治疗：[治疗方案]- 其他辅助治疗：[治疗方案]---以上是泌尿科疑难(危重)病例讨论记录的规范及模板，希望能够对大家的讨论和交流起到指导作用。

任何时候在记录病例信息时，请务必遵守医学伦理和相关法规，保护患者隐私及医疗机构的利益。