常见脑炎的诊断与鉴别

睡、烦躁、惊厥、颈项强直、 Kernig征和Brudzinski征阳性。 婴幼儿可有前囟膨隆 、颅缝增宽。
此期可出现颅神经障碍(Ⅲ、Ⅳ、 Ⅶ等)和脑炎表现如定向、语言、 运动障碍等。
（三） 晚期(昏迷期)：约1-3 周，以上症状渐重，意识障碍加深 （蒙眬→半昏迷→昏迷），惊厥频 繁发作，极度消瘦，舟状腹，常水 盐代谢紊乱，最终颅内压急剧增高 导致脑疝，呼吸循环中枢麻痹死亡。
（四）脑积水
（五）其他：脑神经受累→失明、 耳聋等；
脑实质受累→继发性癫痫、瘫痪、 智力低下。
新型隐球菌脑膜炎（深部真菌
病）：起病较慢，以进行性颅内压 增高致剧烈头痛为主要表现，CSF 检查似结脑。确诊:CSF墨汁染色 见有厚荚膜的发亮园形体，或培养 基上有新型隐球菌生长
第三部分 结核性脑膜炎
临床表现：因脑受累部位、程度不
同，表现多种多样，轻重不一。可 1～2周恢复，也可数周或数月恢复； 可由轻→迅速加重；也可突然起病。 但大多先有前驱症状。
（一）前驱症状：上感症状，头痛、 发热、精神萎靡、恶心、呕吐、腹 痛、肌痛。
（二）神经系统症状、体征：
1.颅内压增高：头痛、呕吐、血 压升高、心动过缓，婴儿前囟饱 满，严重时可呈现去脑强直状态， 甚至脑疝发生。
并发症：
（一）硬膜下积液：约30-60%可有， 1岁以内流感嗜血杆菌或肺炎链球 菌脑膜炎较多见。
（二）脑室管膜炎：多见于诊疗不 及时的G-杆菌引起的小婴儿脑膜炎。
（三）脑性低钠血症：炎症→下丘 脑或垂体后叶→抗利尿激素异常综 合症（SIADH）→低钠血症和血浆 渗透压降低→加重脑水肿→惊厥、 意识障碍。
（一） 早期（前驱期）:约1-2 周，主要为小儿性格改变，如少言、 懒动、易倦、烦躁。可有发热、食 欲不振、盗汗、消瘦、呕吐、便秘 或腹泻。年长儿可诉头痛，婴儿表 现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡、发育 迟滞等。
（二） 中期（脑膜刺激征期）: 约1-2周,主要为颅高压和脑膜刺激 征，如剧烈头痛、喷射状呕吐、嗜
成人 成 人2.5-
200- 4.5
400
病 脑
正常/↑
清
正常至数 淋 百巴
正常 或轻 度↑
正常
氯化物mmol／L
其 他
新生儿111-123 儿 童118-128 成 人128-130
特异
性抗
原阳
正常
性， 病毒
分离
可阳
性
续表1
病名
压力 mm H2O
外观
细胞数 ×106／L
蛋白
分 mg／L 类
糖 mmol／L
2.意识障碍:轻者可无，重者可有， 或有精神症状和异常行为。少数 精神症状非常突出。
3.惊厥:全身性或局灶性抽搐。
4.病理征和脑膜刺激征均可阳性。
5.局灶性症状体征：如肢体瘫痪、 失语、颅神经障碍。
一侧大脑血管病变为主时→急性偏瘫。
小脑受累明显→共济失调。
脑干受累明显→交叉性偏瘫、中枢性呼衰
后组颅神经受累明显→吞咽困难、声音低 微。
至今病因未明，可能与感染、
环境（化学剂）、宿主反应（免疫 异常）有关。多见于１～２岁婴幼 儿，死亡率约４０％.重者即使存活, 也有不同程度后遗症。现仍无统一 的诊断标准，具有以下情况时可作 出诊断：
１．病前有呼吸道和消化道感染史； ２．反复呕吐、惊厥、进行性意识障
碍以至昏迷，无神经定位体征及脑 膜刺激征； ３．肝大，质硬，偶有黄疸； ４．谷草、谷丙转氨酶↑肌酸磷酸肌 酶↑血氨↑凝血酶原时间延长， 血糖↓
（三）NS表现：
1．脑膜刺激征:颈项强直、kernig 征（+）、 Brudzinski征（+）；
2.颅内压增高:头痛、喷射性呕吐、 可以血压升高、心动过缓。婴儿可 前囟饱满紧张、颅缝增宽。重症可 呼吸、循环功能改变、昏迷、去大 脑强直、甚至脑疝。若颅内压增高 时间较长、眼底检查可见视乳头水 肿。
结核性脑膜炎：常为全身性栗粒结核病的 一部分，由血行播散通过血脑屏障，也可 由脑实质或脑膜的结核灶破溃，结核菌进 入蛛网膜下腔中CSF，致脑膜、颅神经、 脑血管、脑实质、脊髓等病变，而出现各 种症状。为小儿结核病中最严重类型，常 在原发感染一年内发生，3-6个月易发生， 3岁内约占60%，发病率较成人高8-10倍。
５．ＣＳＦ压力↑细胞数及蛋白正常
６．脑电图可广泛慢波，严重者有广
泛的限局性阵发性癫痫波。
据临床表现可分为５期，Ⅲ期以后 致死率、致残率高。目前无特效治疗， 综合治疗的原则是抢救生命的脑水肿、 脑疝及肝功衰竭，并予以支持治疗。
二、急性中毒性脑病;是急性全 身感染时出现类似脑炎的表现，并常 有惊厥及昏迷。原发病以败血症、重 症肺炎、中毒型痢疾、伤寒多见，产 生的原因尚不清。病理改变为脑水肿、 脑血管充血、由于缺氧引起神经细胞 损伤。临床特点为无脑膜刺激征， CSF除压力增高外，其他均正常。
氯化物 mmol／L
其他
化脑 ↑↑ 结脑 ↑↑
米汤 样混
浊
数百至数千
多 核
↑↑
清或
微浊 毛玻
数十到数百
淋 巴
↑↑
璃样
隐球 ↑/↑ 菌脑 ↑
微浊 数十到数百
淋 巴
↑
↓↓ ↓ ↓
多数↓
Βιβλιοθήκη Baidu
涂片、 培养(+)
薄膜涂
↓
片，结 核菌培
养(+)
墨汁染
多数↓
色涂片、 真菌培
养（+）
第一部分 病毒性脑炎
病毒性脑炎，是指各种病毒感染引起的脑 实质的炎症，如果脑膜同时受累明显则称为病 毒性脑膜脑炎。2岁以内小儿发病率较高， 6~11月份发生较多。
常见脑炎的诊断与鉴别诊断
病脑、化脑、结脑CSF的不同特点
压力
mm H2O
细胞数
外
蛋白
观
×106／L
分 类
mg／L
糖 mmol／L
正 常
新生儿30-80 儿 童40-100 成 人70-180
清
婴儿0-20 儿童0-10 成人0-5
新生
儿
新生儿3.9-
200- 5.0
1200 儿 童2.8-
儿童、 4.5
3.意识障碍：嗜睡、模糊、昏迷等， 也可烦躁不安、激惹、迟钝等精神 症状。
4.局灶体征：部分因颅神经受累 （Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）、肢 体瘫痪、感觉异常，多由血管闭塞 引起。
新生儿特别是早产儿常缺乏典 型症状体征，颅内压增高和脑膜刺 激征常不明显，发热可有可无，甚 至体温不升。主要表现为:少动、 哭声弱或呈高调、拒食、呕吐、吸 吮力差、黄疸、发绀、呼吸不规则、 甚至惊厥、休克、昏迷。
4.炎症→脑神经→失明、耳聋、面 瘫等。
5.炎症→血管通透性增高以及经脑 膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎→ 硬膜下积液、积脓。
6.炎症→脑水肿、CSF循环障碍、 硬膜下积液等→颅内压增高→可出 现脑疝。
7.炎症→血管通透性增加→CSF中 蛋白增加。
8.葡萄糖运转障碍、利用增加 →CSF中葡萄糖含量下降→可出现 乳酸酸中毒。
许多化脓菌均可引起。新生儿及2―3 月以内婴儿化脑常为大肠杆菌、其他 G-杆菌、B族溶血性链球菌、葡萄球 菌； 出生2-3月后小儿多为B族流感嗜 血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌； 5岁以上儿童主要为脑膜炎双球菌、肺
炎链球菌。
发病机制：多为由体内感染灶（主要为上 呼吸道、其次为皮肤粘膜等）化脓菌→入 血流产生菌血症或败血症→通过脑屏障至 脑膜→大量繁殖致蛛网膜、软脑膜等部位 的化脓性脑膜炎。少数可由邻近组织感染 扩散引起，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、 头面部软组织感染、颅脑外伤、手术、脑 脊膜膨出继发感染等。
临床表现为在原发病的基础上出
现高热、头痛、呕吐、烦躁、惊厥、 昏迷。多数病例神经症状在24小时内 消失，无后遗症，偶有暂时性瘫痪； 少数昏迷可持续数天或数周，持续时 间越长留后遗症的可能性越大；极少 数死于呼吸衰竭。治疗主要是针对原 发病抗感染，脱水剂，止惊厥，降温， 纠正脱水、酸中毒。
谢谢 ！
常见脑炎除以上鉴别诊断以外，还需 鉴别的几种疾病
一、瑞氏综合征（Reye′s）： 是儿童期较常见的急性神经系统疾 患，1963年首先由Reye等报告。临 床特点是起病急骤，先有呼吸或消 化道感染症状，发热，反复呕吐， 进行性意识障碍以至昏迷。
此外最突出的体征是肝脏轻中 度肿大，质低坚韧，偶见黄疸，心 肌受损时可心律失常。病理特点是 急性脑水肿和内脏（主要为肝）脂 肪变性，现公认是一种线粒体急性 损伤所引起的代谢反应。
9.脊神经及神经根受累→脑膜刺激 征。
10.以上因素综合→意识障碍、运 动障碍、感觉障碍、惊厥。
临床表现：
（一）前驱症状:多数起病较急。发 病前数日常有上感或胃肠道症状。 暴发流脑起病急骤，迅速出现进行 性休克、皮肤出血点或瘀斑、DIC、 中枢神经系统(CNS)功能障碍。
（二）全身感染中毒症状：高热、 头痛、萎靡、乏力、关节酸痛、皮 肤出血点或瘀斑、充血性皮疹，由 全身感染或菌血症所致。小婴儿常 拒食、嗜睡、易激惹、烦躁哭闹、 目光呆滞。
基底神经节受累明显→手足徐动、舞蹈动 作、扭转痉挛。
（三）其他系统症状：如单纯疱疹v 脑炎→口唇或角膜疱疹；肠道v脑 炎→心肌炎、各种皮疹；腮腺炎v 脑炎→腮腺肿大。
第二部分 化脓性脑膜炎
化脓性脑膜炎（细菌性脑膜炎、 化脑），是由各种化脓菌引起的 脑膜炎症为主的中枢神经系统感 染性疾病，2岁以内婴幼儿多见， 冬春季多发。
1.感染扩散→脑室内膜→脑室膜炎 →脓液阻塞、粘连、纤维化→孔、 管流通不畅(马氏孔、路氏孔、室 间孔、正中孔、外侧孔、大脑及中 脑导水管) →阻塞性脑积水。
2.软脑膜下、脑室周围的脑实质→ 细胞侵润、出血、坏死变性→脑膜 脑炎。
3.大脑表面、基底部、蛛网膜颗粒 →炎症粘连、萎缩→CSF回吸收障 碍→交通性脑积水。