最新整理种植牙手术知情同意书教学文案
口腔人工种植术知情同意书
口腔人工种植术知情同意书口腔医院人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
人工种植牙手术知情同意书
人工种植牙手术同意书病友：根据您牙齿缺失的情况以及有关检查结果，我们（医院或诊所）认为您适合进行种植牙齿修复。
在治疗过程中，我们将严格无菌操作，操作规范，力争手术成功。
但在手术过程中以及种植义齿修复后可以出现以下情况，希望您能理解并配合治疗：一，手术中可能发现骨量不足，此时需植骨或覆盖生物膜（费用另计）；缺损严重可能导致无法植入种植体，此时需关闭切口，改用其它修复方式。
二，上颌种植手术可能损伤上颌窦；下颌种植手术可能损伤下颌神经管；此时需进行相关治疗。
三，请将自己的健康状况如实告知主管医师，对隐瞒病情而导致的不良后果，愿意责任自负。
理解对任何患者，成功的种植牙修复除了正确的治疗方案选择，精细的手术操作外，还与患者自身的牙龈和骨愈合能力有关。
知道吸烟、酗酒或偏食都有可能影响牙龈愈合和可能限制种植的成功。
愿意遵循医嘱要求的饮食建议和植牙后护理。
如果种植体不能正常行使功能，本人将同意拔出种植体。
根据医师的决定，换用传统的修复方式或以另外的种植体取代。
四，授权医师可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以及收集资料用于研究和录影存档。
五，同意医师采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用。
【一】缺牙区【】共缺牙颗，拟种植体颗，修复义齿颗。
【二】种植系统：1、Branemark; 2,Dio; 3,ITI; 4,其它：【三】收费：种植系统材料费元，骨代用品、膜等特殊材料费元，义齿费用元，治疗费用元总费用元。
（备注：），以上费用不包含药费、挂号费、X光片费。
患者签名：联系电话：住址：治疗单位：医院|诊所主管医师签名：日期：20 年月日（该同意书一式两份，患者和医师各保留一份）。
口腔医疗机构-牙齿种植手术知情同意书
牙齿种植手术知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:请您在做牙齿种植治疗之前认真仔细阅读以下内容:1、我同意医生根据我的具体情况为我制定的牙种植治疗计划，同意医生为我实施牙种植手术，并授权医生为我选择种植体及在术中根据种植体和手术的具体情况对手术方案做调整。
2、医生已向我详细介绍了牙种植修复的目的、种植治疗过程、完成种植需花费的时间、经费、种植后的维护及种植效果等。
另外医生已为我制定了活动义齿和固定修复等其他治疗方案，并已告知我种植手术二期修复时瓷冠需另行付费。
3、经过充分考虑几种治疗方案的优缺点，我选择牙种植义齿修复我的缺失牙。
4、我被告知种植义齿治疗有一定失败率，不能保证所有植入的种植体永远稳固并有效行使其功能。
4、我已知晓并理解术后可能会发生种植体松动甚至脱落的可能性，若种植体治疗失败，根据医生的判断不能保留，本人将同意拔除种植体，采取其他类型修复体或另外的种植体取代。
5、种植手术的成功与植入区骨组织的质量密切相关，骨量不足可能会造成牙槽骨侧壁穿孔损伤鼻腔、上颌窦、下颌神经等邻近组织，若出现上述情况，将有手术秩败、种植体脱落的可能，我已被详尽告知种植手术术中、术后可能发生的情况:偶尔会出现手术药物和麻醉的并发症;有可能发生肿胀、疼痛、局部麻木、牙齿损伤、感染、延迟愈合等状况，我理解出现并发症的风险并积极配合医生进行相应的治疗。
6、我已被医生告知:若在种植过程中自身骨量不够，需要人工骨来替代缺失的自体骨，骨粉和骨膜的需要量要在手术中才能完全知道也许会与术前承诺的用量有一定出入，其收费按照在手术中实际骨粉用量收费，对此我能理解同意。
7、医生已告知我:种植体的成功率在95%以上，有约5%的失败率，针对质保期内的种植体(不同种植体质保时间不同，详见质保说明或协议)出现的失败病例将采取以下措施:1、免费种植;2、选择同等价位其他修复方式。
8、医生已向我阐明了病史问卷上所列的疾病与不适，我确认已向医生如实提供了自己的病史及治疗要求，我满意医生对我关于此次治疗所有问题的回答，我也知道我有权在术前任何时候取消我的手术同意书。
种植牙患者须知及同意书
种植牙患者须知及同意书一.种植牙适应症为身体健康, 18岁以上的成年人,本人对种植有迫切要求,经各项临床检查合格者。
二.本中心采用的瑞典Straumann种植体是国际上公认的优秀种植系统之一, 具有三十年临床经验, 其种植体手术创伤小, 安全性高,术后除轻度疼痛,局部肿胀外, 一般无严重反应,但有的患者可能发生感染, 出血, 局部麻木(一时性或永久性), 牙齿损伤, 颌骨骨折, 延迟愈合, 上颌窦穿孔, 口腔瘘等并发症, 感染或排异等原因可导致种植钉松动甚至脱落。
三.种植牙费用为元, 其中材料费元, (不包括挂号费, 术前术后的各项检查费及药费在内)。
可分两次付费, 第一次手术前费用, (材料费元) ; 第二次修复前,费用(材料费元,制作金属费另计)。
如种植手术后种植体因各种原因脱落, 元材料费不予退还。
如患者要求再次种植, 可免除手术费, 其他费用照付。
如手术中发现骨条件不良无法种植的, 仅收取第一次费用%作为手术费, 退回其余费用。
如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术, 费用另外加收。
修复完成半年内, 如上部结构出现问题, 免费修理, 半年后按规定收取材料费及治疗费。
四.本系统种植治疗过程需要进行第二次手术, 首先植入种植体, 经过3-6个月后达到骨愈合, 再连接上部修复体, 必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。
五.种植术后局部咬纱布半小时止血, 手术当天勿进热食, 硬食, 保持口腔清洁, 避免剧烈运动, 术后十天拆线, 原有义齿缓冲, 避免种植区域直接承受负荷。
3个月复诊X线片检查, 6个月, 一年按时复诊, 做临床, X线片检查, 确保口腔卫生,定期全口洁牙, 一年后仍需每年复诊一次, 如出现异常情况则应随时就诊。
六.治疗过程中, 医生可以照相, 录像, 收集有关资料用于学术交流研究, 推动种植学发展。
七.患者在治疗中与医生完全合作, 向医生报告过去病史和健康状况.不合作或隐瞒病情引起的不良后果由患者自己负担。
牙种植手术知情同意书（5篇）
牙种植手术知情同意书（5篇）第一篇：牙种植手术知情同意书牙种植手术知情同意书病历号________病人姓名_________性别____年龄____联系电话__________住址______________________________________________________本次就医经诊断为。
根据双方协商决定采用种植义齿修复。
经协商后，定于年月日时作牙种植体植入术。
术中医院方将采用符合国家医药及生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，医生以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向患者本人解释和说明了有关手术前后的各种问题，患者对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，并与医师合作，接受牙种植手术。
其他补充说明：1、费用介绍：医生已向我讲清种植义齿费用由两部分组成：种植外科费用（包括手术、耗材）和修复费用，但不包括药品、检验、挂号、术前检查及其他在桥西口腔医院其他科室发生的费用。
修复费用包括：修复基台、修复体制作费用，根据所采用材料和修复方式价格2、种植手术后相关事宜及解决方式：一年内在我院零费用维护。
如患者选用其他材质修复体，价格高于原协定修复体，需补交费用差价。
种植后一年内失败者，如不再选择种植修复，我们免费给予活动牙修复。
3、患者需保证已向医方如实提供了自己的病史。
医方将详细解答患者所有问题及可能出现的意外和可能采取的辅助治疗措施，患者需同意医方安排的治疗计划。
医生在术中可能根据临床效果需要而改变种植计划，改变治疗计划需征得患者同意后方可实施。
4、术中可能因解剖条件差，伤及神经管、上颌窦等结构，将根据情况改变或中止手术。
种植体周围牙龈发炎、增生、甚至有骨吸收，需定期到医院复诊治疗。
5、我了解因个体差异问题，种植手术后少数病人可能发生一系列术后反应如肿胀、疼痛、炎症、下唇麻木等并发症。
也可能极少数出现神经损伤、术后麻木等。
术后如出现上述情况应及时就诊，治疗并发症所需费用本院一律不承担。
种植钉知情同意书
宿州信美口腔医院
正畸科微型种植体植入术知情同意书
为了在正畸过程中取得理想的疗效，一些疑难病例需要采取特殊的手段来控制支抗，结合
您的具体情况，医生认为您的正畸治疗需要应用种植体加强支抗。
在治疗开始前您需要阅
读以下内容：
1.您需要接受局麻下小手术分别植入及取出种植体。
2.种植体在植入过程中有可能会损伤邻近牙齿，导致牙齿咬合疼痛，需要取出种植体重
新植入。
种植体植入或取出过程中可能发生折断，需根据情况将断端取出或者遗留在牙槽骨内，种植体为生物钛材料，遗留部分不会对人体产生危害。
3.手术后伤口有可能感染，需要接受抗炎治疗。
4.种植体植入后有可能松动脱落，需要重新植入或改用传统支抗控制方法。
种植体脱落
的原因有很多，比如承受过大的咬合力，以及因口腔卫生欠佳而导致的种植体周围炎。
因此，在治疗过程中，要求患者自觉配合医生治疗，忌食硬物，并要养成良好的口腔卫生习惯。
5.种植体植入后，与口腔黏膜摩擦，可能会形成口腔溃疡。
一般情况下，经过一段时间
的适应，溃疡可自行愈合。
个别溃疡经久不愈者需要特殊处理
6.种植支抗钉费用另计;国产：500 一颗进口：800 一颗
对于以上各条内容，我已详细阅读并理解，同意接受种植体支抗治疗。
医师签名：
签名时间：年月日时分
患者姓名：
患者签名（未成年患者由家长签名）：
签名时间：年月日时分。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书
1、我明白种植义齿修复治疗对于我的缺齿情况是最佳的治疗手段，作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
2、我同意进行种植义齿修复治疗，我已了解有关种植手术的事宜，其中包括手术的先决条件、性质、过程及所能达到的效果。
3、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部麻醉(暂时或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植失败等，我理解这些治疗过程中的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
4、医生已清楚的告知我种植义齿修复治疗没有100%的成功率，在某些情况下，无法保证种植体永远长久稳定，我理解各种可能的原因，都会使极少数病人在种植术后不同阶段会有种植体脱落的情况发生，一旦出现这样的结果，我愿意重新接受一次种植治疗或采用其他义齿修复方式。
5、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，我愿意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
6、医生已详细向我介绍了整个治疗过程、所需的时间和费用，我可以接受。
7、医生已耐心回答了我咨询的所有问题，我已消除了
对种植手术的顾虑。
8、我保证已向医生如实提供了自己的健康情况及病史，如有任何隐瞒愿意承担一切后果。
(长期药物史、手术史、如有双膦酸盐用药史，1-4年内需停药2个月后才能进行种植手术，用药史大于4年则停止一切种植手术。
)
9、我将遵照医生的所有医嘱，服从医生为我安排的复诊计划及时间表，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
10、我同意将我的病例资料及照片用于临床研究及学术交流，但不公开患者身份。
患者签名：医生签名：
日期：日期：。
牙齿种植知情同意书
牙齿种植知情同意书本文档旨在确保患者对牙齿种植手术有充分的了解和知情同意。
在您决定进行牙齿种植手术之前，请仔细阅读并同意以下内容：1. 手术目的和过程牙齿种植手术旨在替代缺失的牙齿，恢复咬合功能和美观。
手术将在口腔外科医生的指导下进行，其中包括以下步骤：- 预计手术将在一到数次的手术过程中完成，具体过程将根据个体情况而定。
- 在手术中，将会使用麻醉药物以确保您的舒适，并消除手术过程中的疼痛感。
- 通过在您的口腔骨质中植入人工种植体，来取代缺失的牙齿。
这个种植体将与您的骨质逐渐结合，在一段时间后可以支撑牙冠的安装。
- 术后，您需要遵循医生的指导进行恢复期的护理，以确保手术成功。
2. 风险和并发症尽管牙齿种植手术具有高成功率，但仍然存在一些风险和并发症，包括但不限于以下情况：- 手术过程中可能出现感染、出血、创口裂开或伤口肿胀的风险。
- 手术后可能出现疼痛、肿胀、牙齿移位或种植体松动的症状。
- 稀有情况下，种植体可能无法成功融合骨质，导致手术失败。
- 手术后的护理不当可能导致感染、延迟愈合或其他并发症。
3. 替代方案除牙齿种植手术外，还有其他替代方案可以恢复缺失的牙齿功能，例如：- 洞闭合技术：对于小范围的牙齿缺损，可以使用该技术来修复牙齿。
- 活动义齿：对于多个牙齿缺失的情况，可以使用活动义齿来恢复咀嚼功能。
在制定您的决策前，请与医生讨论其他替代方案，并了解其优点和缺点。
4. 后续护理和费用牙齿种植手术后，您需要遵循医生的建议进行后续护理，包括口腔卫生的维护和定期复诊。
此外，请注意，牙齿种植手术可能涉及一定的费用，包括手术费用、种植体和牙冠的材料费用以及相关的检查费用。
请与医生讨论详细的费用安排。
5. 知情同意我已仔细阅读以上内容，并充分了解牙齿种植手术的目的、过程、风险及并发症、替代方案、后续护理和费用。
对于进行牙齿种植手术，我愿意自愿选择，并同意承担相关的风险和费用。
签名：日期：。
种植牙手术知情同意书
重庆市铜梁人民医院口腔科口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书姓名：性别：年龄： ID 患者联系电话病情摘要：既往史：术前诊断：治疗方案:拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。
5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
种植牙知情同意
患者签名：医师签名：
时间：时间：
8.种植牙使用中可能出现连接螺丝松动、折断。需要及时拧紧或更换。
9.因为患者条件所限制，义齿美容效果无法满足患者需要。
10.种植体周围牙龈发炎、增生、甚至伴有骨吸收，需定期到医院复诊、治疗。
11.医生在整个治疗过程中的照相、录象以及收集各种资料，作为治疗经过保留。医生可利用这些资料进行学术交流与研究，但不公开患者身份。
2.种植手术有可能出现以下并发症和术后反应，如麻醉意外、术后肿胀、疼痛、局部麻木（一时性或永久性）、感染、延迟愈合、种植失败等情况，如果出现以上情况，医生会针对具体情况采取积极治疗措施。
3.牙齿缺失后牙槽骨可能会发生一些变化如骨吸收、周围牙倾斜、对颌牙伸长等。医生视术中情况确定是否需要植骨，如植骨需增加植骨术及人工骨粉及生物膜等材料费用；人工骨粉及生物膜可能会出现排异反应，倾斜牙做适当磨改；伸长牙适当降低或做牙髓治疗后全冠修复。
新疆职病医院口腔种植治疗知情同意书
1.医生已经向我详细解释了人工种植牙的全过程，我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿。我决定用牙种植的方式来支持修复我的缺失牙。我已如实向医生报告自己的健康状况、既往史、家族史。如隐瞒可能影响医生的诊断和治疗计划的制定，从而带来的不良后果由本人负担。
4.医生在术中如发现新问题有可能改变原来的种植计划或取消种植，此时需要关闭切口，改用其它方式修复。
5.手术中可能损伤邻牙牙根、下颌神经、上颌窦。导致下脣、术区邻牙疼痛、上颌窦感染等症状。
6.种植体部分或者全部未能实现骨结合，修复前出现松动、脱落，需要拔出。
7.修复后也可能出现个别骨吸收，甚至全部松动、脱落，导致种植失败，需要重新植入种植体。
口腔种植修复治疗知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；
2)骨侧壁穿孔；
3)调改、损伤邻牙和对合牙；
4)术中、术后出血；
16)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；
17)种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
5)上颌窦穿孔；
6)局部肿痛；
7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；
9)局部一时性或永久性麻木；
10)颌骨骨折；
11)诱发全身并发症；
12)种植体愈合不良；
13)种植体脱落；
14)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；
15)术中可能改变手术方案或终止手术；
口腔种植修复治疗知情同意书
XX三甲人民医院
口腔种植修复治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。治疗介绍及预期：Fra bibliotek手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
牙种植手术知情同意书
航空工业襄阳医院
牙种植手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病历号：
住址：联系电话：
诊断：
经医生解释病情，交待治疗方案利弊，本人要求采用种植义齿修复。
经医患双方协定后，定于年月日时行（牙位或区）牙种植体植入术。
术中医院将采用符合国家医药生物制品管理法规认可和批准进入临床使用的高质量的植入体，并以科学、审慎的态度认真施行手术。
术前医师已向我及我的家人解释和说明了有关手术前后的各种问题，如：
1、患有慢性消耗性疾病，如结核病、糖尿病、血液病；患有高血压、心脏疾病、脑血管等疾病；患有精神疾病、心理素质不稳定者；有吸毒、酗酒、严重精神衰弱、身体素质差者；牙床骨严重吸收萎缩导致骨量不足，种植体植入时上颌可能穿入上颌窦、下颌进入下颌管者，均不适直接种植，对种植手术来说上述疾患都是禁忌者。
2、术中可能损伤下牙槽神经，造成同侧面颊、唇暂时性麻木。
3、术后因个体差异，对种植体产生排异反应，种植体松动，造成种植失败。
4、
5、
6、
我们对术中、术后可能发生的问题均能理解，同意按医院的有关规定处理，与医师合作，接受牙种植手术。
患者签字：
代理人或家属签字：与患者的关系：
年月日时分
医生签字：
年月日时分。
种植治疗知情同意方案
种植治疗知情同意方案 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】种植治疗知情同意书1．我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
2．根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。
3．医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。
4．手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少见）、种植体脱落局部皮下淤血等。
5．如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。
6．为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。
7．严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。
术后需要戴活动义齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。
种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。
8．种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。
9．患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。
10．种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。
（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，一年内，院方负担患者所支付种植费用的80%；二年内，院方负责患者所支付种植费用的50%（日期从开始种植之日计算）。
种植手术知情同意书
种植手术知情同意书患者姓名：__________性别：____年龄：_____住址：____________________________电话：________________ 疾病介绍和治疗建议：临床诊断____________________________，需要在___________麻醉下进行____________________治疗。
治疗项目：①种植修复治疗牙齿种植也叫人工牙齿种植，并不是真的种上自然牙齿，而是通过医学方式，将与人体骨质兼容性高的纯钛金属经过精密的涉及，制造成类似牙根的圆柱体或其他形状，以外科小手术的方式植入缺牙区的牙槽骨内，经过1—3个月后，当人工牙根与牙槽骨密合后，再在人工牙根上制作烤瓷牙冠。
①种植修复治疗潜在风险和对策：医生告知我如下种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊问题可与我的医生讨论。
一、我理解任何麻醉都存在风险。
如：麻醉过敏、休克、惊厥等。
二、我了解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心，皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危机生命。
三、我理解此治疗可能发生以下风险：1.种植手术的成功与植入去骨组织的质量密切相关，骨量不足可能造成牙槽骨侧壁穿孔损伤邻近组织，进入鼻腔，上颌窦，下颌神经等，若出现上述情况，将有手术失败种植体脱落的可能。
种植术中术后可能出现手术，药物和麻醉的并发症：可能发生肿胀，疼痛，局部麻醉，牙齿损伤，感染，延迟愈合等四、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
五、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要危险因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现一下特殊并发症或风险：____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
种植治疗知情同意书
種植治療知情同意書姓名：___________ 性別：_________ 年齡：________尊敬的病友及家屬：感謝您對本院的信任！為了更好的為您服務，讓您儘快得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的就醫權和知情權，請仔細閱讀以下內容：1、醫生已向我介紹目前國內外缺失牙修復方法（活動義齒、固定義齒及種植義齒），我自願接受種植修復方式。
2.我理解種植手術的目的和治療程式，願配合醫生完成整個療程。
3.醫生已向我詳細介紹了全部治療過程所需時間和費用，我同意支付所需全部費用。
4.醫生已告訴我無法保證種植體永遠穩定，我理解少量病人在種植體植入或修復後的不同階段會有種植體脫落發生，屬種植修復治療的正常情況。
5.醫生已向我詳細介紹了有關麻醉、用藥及手術的危險性，以及術後可能出現的一系列併發症：如：腫脹、疼痛、局部（頦部、下唇、頰、舌以及取骨區）一時性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮膚一時性變色、上頜竇粘膜穿孔、感染、頜骨骨折、種植體脫落等。
6.我同意醫生選擇的麻醉方式，同時保證手術後24小時內不開車，術後一周內不作劇烈運動。
7.我同意當種植體在頜骨內癒合不良時，醫生可根據情況決定取出種植體，重新補種或採取其他必要的治療措施。
8.我同意醫生為我制定的治療計畫，包括種植體種類及種植方式，亦同意醫生在術中根據實際需要而改變種植計畫。
9.我保證如實向醫生報告自己的健康狀況、既往病史及家族史，如有隱瞞，願承擔一切後果。
10.我將遵照醫生的醫囑，不吸煙，控制飲酒量及注意飲食（不咬過硬食物）。
堅持正確刷牙方法，定期進行口腔保健。
11.我將保證定期復查（修復完成後半年一次），並採取醫生建議的種植修復體周圍清潔方式。
上述內容醫生已向我詳細解釋，我已完全理解。
我願意承擔治療可能出現的風險並遵從醫囑，配合醫生完成全部治療並同意支付所需全部費用。
患者簽字：醫生簽字：受委託人／法定監護人簽字：與患者關係：____年___月____日（本知情同意書一式兩份，醫院和患者各一份）。
人工种植术知情同意书
人工种植术知情同意书姓名：_________________ 性别：_________ 年龄：_________ 编号：____________________1、我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性并配合医生完成整个治疗程序。
2、医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、种植失败等。
我理解这些治疗过程中的一系列问题。
并在此基础上同意医生实施种植措施。
3、当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要地治疗措施。
4、我同意医生在整个治疗过程中，照相，录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的个人隐私。
5、我将遵照医生的所有医嘱保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
6、我将负责向医生报告自己的健康状况。
既往病史、家庭史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
7、我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
1）缺牙区（），共缺牙_____颗，拟种植_____颗，修复义齿_____颗。
2）种植系统：__________________________________________。
8、医生已向我详细介绍了整个过程所需时间及费用，我可以接受。
1）总费用：___________元，第一阶段（植入种植体，费用：__________元）；第二阶段（上部修复：方式________________________________，费用：__________元）。
2）术中需要植骨，手术费、骨代用品、膜等特殊材料费用另计，按实际用量支付。
植骨术式_________________________，手术费，植骨材料及费用：__________元。
3）即刻或临时修复体费用：__________元。
9、机构承诺提供以下保障：1）种植上部修复前种植体失败，重新种植可免除治疗费用；2）种植系统种植体提供五年免费保修，上部结构提供两年的免费保修。
口腔种植知情同意书
口腔种植知情同意书姓名：___________性别：_________年龄：________尊敬的病友及家属：为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的就医权和知情权，请仔细阅读以下内容：一、医生已向我介绍目前国内外缺失牙修复方法（活动义齿、固定义齿及种植义齿），我自愿接受种植修复方式。
二、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个疗程。
三、医生已向我详细介绍了全部治疗过程所需时间和费用，我同意支付所需全部费用。
四、医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属种植修复治疗的正常情况。
五、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦粘膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。
六、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时内不开车，术后一周内不作剧烈运动。
七、我同意当种植体在颌骨内愈合不良时，医生可根据情况决定取出种植体，重新补种或采取其它必要的治疗措施。
八、我同意医生为我制定的治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。
九、我保证如实向医生报告自己的健康状况、既往病史及家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
十、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。
坚持正确刷牙方法，定期进行口腔保健。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：日期：年月日。
种植修复治疗知情同意书
种植修复治疗知情同意书1.我接受种植义齿修复治疗。
2.医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。
3.我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。
4.我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植方案。
5.医生已答复我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。
6.我已如实告知医生自己的病史。
7.我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。
8.我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。
9.在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用〔在这期间假设其它牙齿作其它处理本院是不免费的〕，修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。
10.种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。
患者签名：接诊医生签名：时间：年月日时间：年月日种植手术及修复费用知情同意书尊敬的 女士/先生欢送您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！种植体类型 烤瓷冠类型韩国奥齿泰 MS 8000元钴铬合金烤瓷冠 1200元韩国奥齿泰TSⅢ8000元德国氧化锆〔威兰德〕全瓷冠3500元韩国登腾 6000元中国氧化锆〔爱尔创〕全瓷冠2300元瑞典Replace 10000元美国3M拉瓦全瓷冠 5000元 瑞典Active 13000元金钯合金烤瓷冠 2300元 + 金属时价 瑞典Active+ 即刻修复 15000元金合金烤瓷冠 5000元 + 金属时价 瑞士ITI 美学型植体 10000元修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI 亲水型植体 13000元 术前洁牙可保证手术的成功率〔费用196～285～392～504～680～2000～2800〕 术前/术中/术后需照2~3张CT 片：每张260元 修复时所需照3~4张小片 每张25元 骨粉、骨膜费用病人签名： 年 月 日种植表患者：_________ 性别：____________ 年龄：__________种植时间：____________ ：__________主刀医生：___________ 助手：____________ 护士：__________手术类别：口环切口翻瓣口GBR口上颌窦外提升术口上颌窦内提升术拆线通知时间：_____________拆线医生：_________________缴费情况：___________ ___总费:_ ____预收：________________欠费：________________。
种植治疗同意书
种植治疗自愿书1.我理解种植手术的目的和治疗程序，理解在经过选择和比较后采取种植治疗的必要性以及作为患者应配合医生有待完成的整个治疗程序。
2.医生已向我介绍了有关麻醉、手术及用药的危险性及可能出现的并发症，术后反应等，如肿胀、疼痛、局部痳木（一时性或永久性）、牙齿损伤，颌骨骨折、上颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。
我理解这些治疗过程中发生的及可能发生的一系列问题，并在此基础上同意医生实施种植治疗。
3.当种植体在骨内愈合不良或失败时，医生可根据情况，决定取出种植体及采取必要的治疗措施。
4.我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中由于新发现的问题而改变原来的种植计划。
5.医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我可以接受。
6.我同意医生在治疗过程中，照相、录相以及收集各种资料，医生可利用这些资料作为学术交流与研究，但不公开我的身份。
7.我将遵照医生的所有医嘱，保证术后控制吸烟、喝酒及注意饮食，坚持正确刷牙，保持口腔卫生，术后避免外伤等。
8.我将负责的向医生报告自己的健康状况，既往病史、家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
患者签字：医生签字：年月日口腔种植专用病历种植编号:X线号：1.全身健康情况●是否有下列疾病心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。
●是否作过颌面部放疗是/否●是否有夜磨牙习惯是/否●是否吸烟是/否●是否经常饮酒是/否2.什幺原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…●最近一次拔牙距今( )个月●曾否作义齿修复是/否3.选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)●希望把义齿作成固定的●改善义齿咀嚼效率●改善义齿固位稳定●改善义齿美观效果●改善发音签字：时间：检查记录负责医师签名：Ⅰ期手术报告记录人: Ⅱ期手术报告记录人:种植义齿修复治疗记录口腔颌面种植复诊记录。
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重庆市铜梁人民医院口腔科
口腔种植（牙种植）手术患者知情同意书
姓名： ______________ 性别： ____ 年龄：____ ID ___________ 患者联系电话________________________
病情摘要：既往史：
术前诊断：
治疗方案：
拟定手术方式：________ 牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。
治疗前医患双方已经沟通明确如下问题：
1. 牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治
疗方式修复缺牙。
2. 常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更
长时间。
选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。
3. 患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可
接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性
疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。
但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。
4. 由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严
重者需要根管治疗）。
5. 治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼
痛、甚至需拔除等严重后果。
术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。
6. 患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。
以下因素会
增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、
不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。
治疗完成后，患者需要按照医师要求定期复诊，以便检查发
现肯可能出现的潜在问题并及时处理。
种植义齿戴用过程中患者发现种植体松动、义齿任何部件松动或其他异常情况，均应暂时避免使用义齿并尽快复诊，及早解决。
7. 在牙种植治疗期间和完成后，患者按照医嘱进行口腔卫生护理，并定期进行种植体周围炎预防治疗，将
有效延长种植体寿命。
我院承诺，只要患者定期进行（每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）种植
体周围炎的维护治疗，五年内出现非患者原因的种植体脱落，可免费再次种植治疗，患者仅需承担人工骨粉、生物膜等必要材料费、检查检验费。
如果患者未按要求定期复诊，将不享受此待遇。
8. 由于失访、外伤、继发性损害、病史叙述失实等患者原因出现种植体脱落，我院概不承担责任。
9. 如术中发现软硬组织有不同程度缺损时，手术医师需要进行骨组织引导再生、骨移植、上颌窦提升手术等，产生的
额外费用需要患者承担。
10. 患者的具体手术方案，系该治疗小组经会诊讨论制定，讨论认为根据国际种植学会SAC种植难度分类，
本次治疗难度属于一级别种植体植入术。
精品文档。