辅助检查模板 - 360文档中心

病例证明模板

病例证明模板患者基本信息。

姓名，XXX。

性别，男/女。

年龄，XX岁。

职业，XXX。

联系方式，XXXXXX。

病例概况。

患者XXX因XXX症状于XX年XX月XX日来我院就诊，经过详细检查和诊断，确诊为XXX病症。

现将患者的病情详细介绍如下：主要症状。

患者XXX主要表现为XXX症状，包括XXX、XXX、XXX等症状。

在就诊时，患者详细描述了症状的发生、持续时间、加重或缓解的因素等信息，为病情的诊断提供了重要线索。

辅助检查结果。

患者XXX在我院进行了XXX检查，结果显示XXX指标异常，XXX影像学检查显示XXX，XXX实验室检查显示XXX。

这些检查结果为病情的诊断和治疗提供了重要依据。

诊断结果。

根据患者的症状表现和辅助检查结果，我院XXX科医生确诊患者为XXX病症，具体诊断如下，XXX。

并对患者进行了详细的病情解释和治疗方案建议。

治疗过程。

患者XXX在我院接受了XXX治疗方案，包括XXX药物治疗、XXX手术治疗等。

在治疗过程中，患者的症状得到了明显缓解，病情得到了有效控制。

随访情况。

患者XXX在出院后进行了定期随访，病情得到了良好的控制，目前症状得到了明显缓解，生活质量得到了明显提高。

结语。

以上为患者XXX的病例证明，希望能对患者的相关事宜提供帮助。

如需进一步了解患者的病情信息，请与我院联系，我院将会提供详细的病情资料。

病例证明单位，XXX医院。

日期，XXXX年XX月XX日。

以上就是病例证明模板的内容，希望对您有所帮助。

如有需要，可以根据实际情况进行相应的修改和补充。

祝患者早日康复！。

辅助检查模板及穿刺记录

血常规：白细胞15×109/L，中性粒细胞80.1％，淋巴细胞18.9％，血色素116g/L，血小板449×109/L白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，血小板升高。

尿常规：尿糖微量，酮体＋，余正常，患儿空腹血糖不高，考虑与静点含糖液后留尿有关，待复查。

便常规：白细胞1个/HP，余阴性。

进一步复查。

血气：PH 7. PaCO2 mmHg PaO2 mmHg HCO3 mmol/L BE -mmol/L全套生化：K mmol/L Na mmol/L Ca mmol/L，血糖 mg/dl，AST IU/L，ALT IU/L，CK-MB IU/L，总蛋白 g/L，白蛋白 g/L，球蛋白g/L，尿素氮mmol/L，肌酐umol/L，总胆红素 ummol/L，直胆 ummol/L，间胆 ummol/L，基本正常。

CD系列：CD3 ％，CD4 ％，CD8 ％，CD4/CD8 ,BC ％，NK-C ％Ig系列：IgG g/L，IgA g/L，IgM g/L，IgE IU/ml，血沉：42mm/h 明显增快，考虑与感染有关。

C反应蛋白：77.4mg/L 阳性，考虑与感染有关。

ASO<25IU/L 不支持近期链球菌感染。

MP：阴性，不支持近期肺炎支原体感染。

凝血三项：FIB8.31g/l升高，余均正常，考虑与炎症应激反应有关凝血三项：PT 秒 APTT 秒 FIB 秒，凝血五项：PT 14.0秒PT% 88.0 % PT-INR 1.09 APTT 43.6秒 FIB 3.68秒。

乙肝五项：乙肝表面抗体阳性，提示患儿乙肝疫苗接种成功，存在保护性抗体,余项阴性。

丙型肝炎抗体:阴性，不提示近期丙型肝炎感染。

梅毒反应素试验:阴性，不提示近期梅毒感染。

艾滋病毒抗体：阴性，不提示近期爱滋病毒感染。

四病毒抗体：均阴性。

不支持近期CMV、EBV、HSV、COX感染。

EB病毒四项：EB-VCA-IgG阳性，EB-VCA-IgM阳性，EB-EA-IgM弱阳性，EB-NA-IgG 阴性。

辅助检查分析

血常规1.红细胞计数升高：见于真性红细胞增多症，严重脱水、烧伤、休克、肺源性心脏病、一氧化碳中毒、剧烈运动、高血压、高原居住等。

降低：各种贫血、白血病，大出血或持续消除学，重症寄生虫病、妊娠等。

2.血红蛋白90/60/30 轻中重度贫血3.红细胞压积升高：脱水浓缩，大面积烧伤，严重呕吐腹泻，尿崩症等。

降低：各种贫血，水中毒，妊娠4.红细胞平均体积、平均细胞血红蛋白、平均细胞血红蛋白浓度是诊断贫血的筛选指标。

5.网织红细胞计数升高：见于各种增生性贫血降低：肾脏疾病，内分泌疾病，溶血性贫血再生危象，再生障碍性贫血。

6.血小板计数升高：急性失血、溶血、真性红细胞增多症、原发性血小板增多、慢性粒细胞白血病、脾细胞切除术后（2月内）、急性风湿热、类风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、恶性肿瘤、大手术后（2W内）等。

降低：（1）遗传性疾病；（2）获得性疾病，免疫性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、各种贫血。

(3)脾、肾、肝、心脏疾患。

(4)阿司匹林、抗生素药物过敏等。

7.白细胞计数升高：感染引起的炎症为主降低：感冒、麻疹、伤寒、副伤寒、疟疾、斑疹伤寒、回归热、败血症、严重感染等。

也可与激素治疗以及多种药物如解热镇痛药、抗生素、抗糖尿病药物等有关。

8.白细胞分类计数中性粒细胞计数升高：急性化脓性感染，各种中毒，组织损伤降低：见于伤寒、副伤寒、麻疹、流感等传染病、化疗、放疗。

再障、粒细胞缺乏症、脾功能亢进、自身免疫性疾病等。

嗜酸性粒细胞升高：见于过敏性疾病、皮肤病、寄生虫病、某些血液病、涉嫌照射后，脾切除术后、传染病恢复期等。

降低：见于伤寒、副伤寒、应用糖皮质激素，促肾上腺皮质激素等。

嗜碱性粒细胞升高：增多见于慢性粒细胞性白血病、嗜碱粒细胞白血病、霍奇金病、脾切除术后等。

降低：0%-1%均为正常。

淋巴细胞升高：见于百日咳、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、水痘、麻疹、风疹、流行性腮腺炎、病毒性肝炎、淋巴细胞性白血病和淋巴瘤等。

医生病历书写模板(入院记录、病史、体格检查、专科辅助检查、记录者)

入院记录□□姓名□xxx □□性别□x□□年龄□（岁、月、天）□□婚姻□xx□□民族□xx □□出生地□xxx□□工作单位□xxx □□职业□xxx□□现住址（详细）□xxx □□联系电话□xxx□□入院日期□xxx □□记录日期□xxx□□病史叙述者□xxx □□可靠程度□xxx病史□□主诉□□□现病史□□□既往史□既往体健，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性心脏病史，否认食物及药物过敏史，无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。

□□系统回顾□□呼吸系统□无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难、发热及盗汗等。

□□循环系统□无心悸、心前区疼痛、气短、水肿、腹水、肝区疼痛、心脏疾病、高血压病史。

□□消化系统□无嗳气、泛酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、咯血、黑便、黄疸、排便次数及粪便颜色、形状、量、气味的改变等。

□□泌尿系统□无尿频、尿急、尿痛、血尿、无排尿困难、尿潴留、尿失禁、尿量异常、夜尿增多及水肿等。

□□造血系统□无皮肤苍白、头昏眼花、无皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾大。

□□内分泌系统□无多饮、多尿、食欲异常，无怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经及无性格、性欲、体格发育、智力的异常。

□□神经精神系统□无头痛、记忆力减退，无意识障碍、语言障碍，无感觉及运动异常、痉挛、瘫痪、惊厥、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。

□□肌肉骨骼系统□无肢体疼痛、痉挛、瘫痪等，无关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力及肌肉麻木等。

□□个人史□出生生长于原籍，未到过其他流行病区，无烟酒嗜好，无毒物及放射线接触史，无冶游史。

□□婚姻史□XX岁结婚，配偶体健，夫妻和睦。

3～4天（行经期）□□月经及生育史16岁(初潮年龄）—————2014年03月02日, （末次月经时间或绝经年龄）28 ～30天（月经周期）月经颜色及月经量正常，白带正常，无痛经、血块。

G1P1，足月顺产,无巨大儿分娩史。

诊断证明模板

诊断证明模板
尊敬的医务人员：
根据患者（姓名）的病情表现和检查结果，经过我院专家组综合诊断，现就患
者的病情作出如下诊断证明：
一、基本情况。

患者（姓名），（性别），（年龄），（身份证号码），于（日期）来我院就诊，主要症状为（症状描述），经过详细询问病史和体格检查，患者病情较为明显，需要进一步的检查和治疗。

二、临床诊断。

根据患者的症状表现和辅助检查结果，我院专家组确诊患者为（疾病名称），
具体表现为（病情描述），需要积极治疗和调理。

三、治疗方案。

针对患者的病情，我院专家制定了详细的治疗方案，包括药物治疗、物理疗法、饮食调理等，具体如下：
1.药物治疗，（药物名称、用法用量）。

2.物理疗法，（物理疗法名称、治疗频次）。

3.饮食调理，（饮食禁忌、宜食食物）。

四、注意事项。

在治疗期间，患者需注意以下事项：
1.避免劳累，保持充足的休息时间；
2.注意饮食卫生，避免食用刺激性食物；
3.遵医嘱按时服药，不得擅自停药或更改剂量；
4.定期复诊，密切观察病情变化。

五、治疗效果。

患者经过治疗后，症状明显好转，体温正常，精神状态良好，目前生活自理能力良好，病情得到了有效控制。

六、诊断结论。

根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，我院专家组确诊患者为（疾病名称），并制定了科学合理的治疗方案，目前病情得到了有效控制，预后良好。

七、医师签名。

以上内容真实有效，如有需要，可随时联系我院相关科室进行核实。

特此证明。

医院名称。

日期。

各种心电图报告模板

各种心电图报告模板1. 正常心电图报告模板心电图显示患者心脏电活动正常，无明显异常波形，R波高度和宽度正常，PR间期和QRS波距正常。

未见明显的心率异常，稳定在XXX bpm （每分钟心跳数）。

心脏电轴、QT间期和ST段等参数均处于正常范围。

无明显的房室传导阻滞、室上性心动过速或室速等存在。

结论：心电图显示正常，无明显异常。

2. 心律失常心电图报告模板心电图显示XXX型心律失常，表现为（具体描述）。

检查发现患者心率（HR）为XXX bpm，超过或低于正常范围。

心脏电轴、PR间期、QRS波距等参数均未见明显异常。

QRS波群宽度正常，不存在束支传导阻滞等症状。

结论：心电图显示XXX型心律失常，建议根据临床情况进一步检查和诊断。

3. 心肌缺血心电图报告模板心电图显示患者存在心肌缺血的特征，表现为ST段抬高/压低，T波倒置/宽大（具体描述）。

检查发现患者心率为XXX bpm，处于正常范围。

心脏电轴、PR间期和QRS波距未见明显异常。

QRS波群宽度正常，不存在束支传导阻滞等。

结论：心电图显示可能存在心肌缺血的特征，建议进一步进行心脏血液供应状态的评估。

4. 心室肥大心电图报告模板心电图显示患者存在心室肥大的特征，表现为（具体描述）。

检查发现患者心率为XXX bpm，超过或低于正常范围。

心脏电轴、PR间期和QRS波距未见明显异常。

QRS波群宽度正常，不存在束支传导阻滞等。

结论：心电图显示可能存在心室肥大的特征，建议进一步进行心脏超声检查、心肌标志物测定等来明确诊断。

5. 心脏传导阻滞心电图报告模板心电图显示患者存在心脏传导阻滞的特征。

检查发现患者心率为XXX bpm，处于正常范围。

心脏电轴、QRS波距未见明显异常。

QRS波群宽度正常或存在束支传导阻滞等。

结论：心电图显示存在心脏传导阻滞的特征，建议进一步进行心脏超声检查、心肌标志物测定等来明确诊断。

注意事项以上报告模板仅供参考，具体诊断还需要结合临床症状、体征和其他辅助检查结果综合评估。

心力衰竭专科检查模板

心力衰竭专科检查模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：心力衰竭是一种常见病症，严重的心力衰竭在很大程度上影响了患者的生活质量，并可能导致严重的并发症甚至危及生命。

在心力衰竭的治疗中，专科检查是非常重要的环节，可以帮助医生了解患者的病情以及制定相应的治疗方案。

下面是一份关于心力衰竭专科检查的模板，希望能对医生和患者有所帮助。

一、病史询问1. 主述：患者什么时候出现心力衰竭的症状？2. 病史：患者有无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病症史？3. 服药史：患者目前是否在服用药物，有无药物过敏史？4. 家族史：患者是否有类似病史的家族成员？二、体格检查1. 视觉观察：患者有无发绀、水肿等症状？2. 血压测量：测量患者的血压情况。

3. 心率观察：观察患者的心率是否正常。

4. 心音听诊：听诊患者的心音，查看是否有异常。

三、实验室检查1. 血常规：了解患者的血液情况。

2. 心肌标志物检查：检查患者的心肌酶、心肌蛋白等指标是否升高。

3. 肝肾功能检查：了解患者的肝肾功能是否正常。

4. 血清电解质检查：查看患者的电解质平衡情况。

5. B型钠尿肽（BNP）检查：检查患者的BNP水平，判断心力衰竭的严重程度。

四、影像学检查1. 心脏彩超：通过超声波检查患者的心脏功能。

2. 心脏电图：记录患者的心电图情况。

3. X线胸片：查看患者的心脏和肺部情况。

五、心功能评估1. 心肌电生理学研究：通过心电图研究患者的心肌功能。

2. 心功能参数测定：检查患者的心脏泵血功能。

六、其他1. 心力衰竭的分级：根据患者的病情严重程度进行分级。

2. 预后评估：评估患者的预后情况。

3. 治疗方案制定：根据检查结果制定个性化的治疗方案。

第二篇示例：心力衰竭是一种常见的心脏疾病，严重影响着患者的生活质量和预后。

为了及时诊断和治疗心力衰竭，专科检查成为必不可少的一环。

以下是关于心力衰竭专科检查模板的详细内容。

一、病史询问1. 主诉：根据患者的症状，询问主诉，了解患者就诊的原因。

常见病实验室检查【范本模板】

常见病的辅助检查一、呼吸系统：Lab辅检：1、普通感冒：⑴血常规：病毒性感染白细胞计数多为正常或偏低，淋巴细胞比例升高。

细菌性感染有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。

⑵病原学检查:可用免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血清学诊断和病毒分离鉴定等方法确定病毒德类型，区别病毒和细菌感染。

细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药.2、急性气管-支气管炎：⑴血常规：白细胞计数和分类多无明显改变，细菌感染较重时，白细胞总数和中性粒细胞增多。

痰培养可发现致病菌。

⑵X线胸片：多表现正常或仅有肺纹理增粗.3、肺炎：大叶性肺炎:X线显示节段性片状密度增高影。

小叶性肺炎：X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影间质性肺炎:X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影。

⑴血常规：WBC升高，N〉80%，并有核左移或中毒颗粒;⑵痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性；痰培养及血培养：可以确定病原体；PCR和荧光标记抗体检测。

⑶胸部X线检查：早期：肺纹理增粗或受累肺段，肺叶稍模糊;实变期：实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征；消散期：炎症逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞"征；多数3～4周后才完全消散。

4、肺脓肿⑴血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例在90％以上，慢性病人可稍增高或正常.⑵胸片：大片浓密模糊浸润阴影,边缘不清，可检圆形透亮区及液平面。

痰培养加药敏试验,需要做需氧菌和厌氧菌培养。

纤维支气管镜检查：有助于治疗和发现病因,还可行肺泡灌洗术，协助局部引流。

5、肺结核⑴胸片：可确定病灶部位、范围、性质,是否典型的浸润型病灶，纤维钙化病灶及空洞等。

⑵血常规：可有贫血，白细胞计数正常。

血沉加快。

肝功能是否正常。

⑶痰涂片、痰培养、痰聚合酶联免疫反应（PCR－TB－DNA）。

痰找抗酸杆菌即结核分枝杆菌阳性。

结核菌素试验阳性。

⑷胸部CT：可发现微小或隐匿病变。

⑸支气管或肺泡灌洗液：检出抗酸分枝杆菌。

电子病历辅助检查模板

胆红素三项�TB umol/L�DBIL umol/ nmol/L�TSH mIU/L�FT3 pmol/L�FT4 pmol/L。
余生化、凝血、肝、肾功能未见明显异常。胸片示�心、肺、膈未见异常。
24 小时尿蛋白定量� g。大便常规�外观�虫卵�潜血
电肾七项�钾 mmol/L�钠 mmol/L�氯 mmol/L�钙 mmol/L�血糖 mmol/L�BUN mmol/L� 肌酐 μ mol/L。风湿三项�CRP mg/l�ASO IU/ml�类风湿因子 IU/ml。肝功能七项�ALT U/L�AST U/L�S/L �GGT U/L�ALP U/L�TP g/L�ALB g/L� GLB g/L。空腹血糖� mmol/L�餐后 2 小时血糖 mmol/L。糖化血红蛋白 mmol/L。免疫球蛋白+补体测定�IgA G/L�IgG G/L�IgM G/L�C3 G/L�C4 G/L。尿常规�尿比重 �PH �GLU mmol/L�尿蛋白 g/L�尿酮体 mmol/L�尿胆红素 μ mol/L�尿胆原 μ mol/L�潜血个/uL�白细胞 uL。免疫三项�Anti-HIV()�抗-HCV()�梅毒螺旋体抗体() 免疫五项�HBsAg��HBsAb��Anti-HIV()�抗-HCV()�梅毒螺旋体抗体() 尿畸形红细胞记数� 个/ml。 DIC 六项�PT s�INR �FIB g/L�APTT s�3P�+��D-二聚体�+��TT s。心功酶�CK U/L�HBDH U/L�CK-MB U/L�LD-1 U/L�ALT U/L�LD U/L。血常规�WBC ×10^9/L�中性粒 ×10^9/L�占 %�淋巴 ×10^9/L�占 %�单核 × 10^9/L�占 %�嗜酸 ×10^9/L�占 %�嗜碱 ×10^9/L�占 %�RBC ×10^12/L� HGB g/L�PLT ×10^9/L 血沉� mm/H。血淀粉酶�U/L�尿淀粉酶 U/L。血气分析�PH �pCO2 Kpa�HCO3 mmol/L�TCO2 mmol/L�pO2 KPa�氧饱和度 %� BE mmol/L�BB mmol/L。血清蛋白电泳�γ 球蛋白 %。血脂六项�CHOL mmol/L�TG mmol/L�HDL mmol/L�LDL mmol/L。

电子病历辅助检查模板

。L/lom μ 酐肌 �L/lomm NUB�L/lomm 糖血�L/lomm 钙�L/lomm 氯�L/lomm 钠�L/lomm 钾�项七肾电血潜�卵虫�观外�规常便大。g �量定白蛋尿时小 42
。常异见未膈、肺、心�示片胸。常异显明见未能功肾、肝、血凝、化生余。L/lomp 4TF�L/lomp 3TF�L/UIm HST�L/lomn 4T�L/lomn 3T�项 5 能功腺状甲 L/lomu LIBI�L/lomu LIBD�L/lomu BT�项三素红胆 AgI-毒病 BE�lm/U 05�AC�个/gu 白蛋球微 2 β�L/gu AEC�个/gu PFA�个/gu 白蛋铁�项六瘤肿。 �-�07-lcS 抗� �-�1-DJ 抗� �-�pnrN-lu 抗� �-�BSS 抗� �-�ASS 抗� �-�mS 抗� �-�AND-sd 抗�项三体抗身自。 �+�gAcbH� �+�gAcbH� �+�bAebH� �+�gAebH� �+�bAsbH,�+�gAsbH�项六肝乙
。s TT� �+�体聚二-D� �+�P3�s TTPA�L/g
BIF� RNI�s TP�项六 CID 。lm/个 �数记胞细红形畸尿
)(体抗体旋螺毒梅�)(VCH-抗�)(VIH-itnA� ��bAsBH� ��gAsBH�项五疫免 )(体抗体旋螺毒梅�)(VCH-抗�)(VIH-itnA�项三疫免 μ 素红胆尿�L/lomm 。L/G 。Lu 胞细白�Lu/个血潜�L/lom μ 原胆尿�L/lom 体酮尿�L/g 白蛋尿�L/lomm ULG� HP� 重比尿�规常尿 3C�L/G MgI�L/G GgI�L/G AgI�定测体补+白蛋球疫免

诊断证明书模板

诊断证明书尊敬的患者及家属：您好！根据患者的病情描述和相关的检查结果，本人特此出具如下诊断证明书：一、患者基本信息1. 姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______2. 身份证号：________________ 家庭住址：________________3. 联系电话：________________ 就诊卡号：________________二、就诊经过1. 初诊时间：____年__月__日初诊科室：________________2. 复诊时间：____年__月__日复诊科室：________________3. 目前病情：____________________________________________三、诊断结果根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，本医疗机构诊断为：1. 疾病名称：________________ 诊断依据：________________2. 疾病名称：________________ 诊断依据：________________3. 其他诊断：________________四、治疗建议1. 治疗方案：____________________________________________2. 药物治疗：____________________________________________3. 手术治疗：____________________________________________4. 随访建议：________________五、注意事项1. 患者应遵守医嘱，按照治疗方案积极配合治疗。

2. 患者应注意休息，保持良好的生活习惯，避免加重病情。

3. 患者应定期复查，及时了解病情变化。

4. 患者如有病情加重或出现紧急情况，应立即就诊。

六、签名及日期1. 医生签名：________________ 科室：________________2. 日期：____年__月__日特此证明！_________________医疗机构名称：（盖章）注：本诊断证明书一式两份，患者及医疗机构各执一份。

接诊记录模板

模板1 ：反流性食管炎浅表性胃炎1.主观资料：反酸，胃痛半月。

患者于半月前渐起反酸、胃部烧灼感，平躺反酸明显，进展无缓解，无嗳气，自服“法莫替丁”症状缓解不明显。

2.客观资料：一般情况可，大小便正常。

辅助检查：（2015-08-25）胃镜示：反流性食管炎，浅表性胃炎。

3.评估：反流性食管炎浅表性胃炎4.处置计划：1. 吗丁啉片 2片口服 1日2次胃达喜片 2片嚼服 1日3次泮托拉唑肠溶片 1粒口服 1日3次2. 清淡饮食模板2 ：反流性食管炎1.主观资料：反酸、烧心半月半月前吃红薯后出现反酸，胃部烧心感，反酸以夜间明显，自服“法莫替丁片”症状缓解不明显。

遂来诊。

2.客观资料：PE：BP100/70mmhg,心肺听诊无异常。

剑突下压痛，腹平软，余无异常。

辅检：2015年胃镜：浅表性胃炎反流性食管炎3.评估：浅表性胃炎反流性食管炎4.处置计划：1. 奥美拉唑胶囊口服 1粒/3次胃达喜咀嚼片嚼服 2片/3次枸橼酸莫沙比利片口服 1片/3次2. 清淡饮食。

处置计划：1. 5%葡萄糖注射液250ml+奥美拉唑针40mg 静滴×3天0.2%左氧氟沙星针200ml 静滴×3天2. 清淡饮食模板3 ：急性肠炎1.主观资料：腹痛、腹泻1天于昨日因食用不洁饮食后出现腹痛，以脐周为主，伴腹泻，大便呈稀糊状，一日三次，量少，无恶心乏力等不适，遂来就诊。

2.客观资料：PE:T 36.6℃，BP 110/70mmhg,咽无充血，扁桃体无肿大。

心肺听诊无异常，腹平软，脐周有压痛，肠鸣音活跃。

3.评估：急性肠炎4.处置计划：1.抗感染、解疗。

胃U胶囊口服 1片/3次肠炎宁胶囊口服 1粒/3次蒙脱石散口服 1包/3次2.清淡饮食，少量多餐。

模板4 ：胃、十二指肠溃疡1.主观资料：反复上腹部隐痛3年，加重半月。

患者自2012年开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不洁所致，伴反酸、嗳气、纳差，饭后可缓解，近期加重，进食后不缓解。

执业医师辅助检查——实验室检查结果判读【范本模板】

辅助检查-－实验室检查结果判读血常规ﻫ（一)血红蛋白和红细胞数ﻫ健康人群血红蛋白和红细胞数参考值ﻫ【临床意义】1。

红细胞及血红蛋白增多相对性增多见于严重呕吐、腹泻、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒等。

绝对性增多见于:①继发性红细胞增多症如高原居民、慢性缺氧性心肺疾病、异常血红蛋白病、肾癌、肝细胞癌、子宫肌瘤、肾盂积水、多囊肾等;②真性红细胞增多症.2。

红细胞及血红蛋白减少 15岁以前儿童、部分老年人、妊娠中晚期可出现生理性减少,病理性减少见于各种贫血。

贫血诊断标准3。

红细胞形态改变ﻫ贫血的形态分类ﻫﻫMCＶ平均红细胞容积；MCH 平均红细胞血红蛋白量;MCHC 平均红细胞血红蛋白浓度（二）白细胞【参考值】成人(4～１0)×１09/L各种白细胞正常百分数和绝对值ﻫ【临床意义】ﻫ 1.白细胞总数小于４×１09/Ｌ为白细胞减少症,中性粒细胞绝对值小于2.０×109/L为粒细胞减少症，中性粒细胞绝对值小于0。

５×１09/L为粒细胞缺乏症．ﻫ 2。

中性粒细胞增多见于急性感染、严重组织损伤、急性大出血、急性中毒、白血病、骨髓增殖性疾病及恶性肿瘤。

中性粒细胞减少见于革兰阴性杆菌感染、病毒感染、再生障碍性贫血、巨幼细胞贫血、PNＨ、物理化学因素损伤、脾功能亢进、自身免疫性疾病等。

核左移见于急性化脓性感染、急性失血、急性溶血、白血病和类白血病反应。

核右移见于巨幼细胞贫血和应用抗代谢药物。

ﻫ中性粒细胞出现中毒性改变见于感染、恶性肿瘤、大面积烧伤等;棒状小体见于急非淋白血病。

3。

嗜酸性粒细胞增多见于过敏性疾病、寄生虫病、皮肤病、猩红热和血液病(如慢性粒细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、特发性嗜酸性粒细胞增多症)等.4.嗜碱性粒细胞增多见于过敏性疾病、转移癌和血液病（如慢性粒细胞白血病、嗜碱性粒细胞白血病和原发性骨髓纤维化症)等。

５.淋巴细胞增多见于病毒感染、肿瘤、移植物抗宿主病等。

胃疼门诊病历书写

胃疼门诊病例书写模板１.主诉：剑突下疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现剑突下疼痛，无呕吐，腹泻，自行服用XX药物后未缓解，故来我院就诊。

体格检查：剑突下压痛，腹部无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：胃镜：XXXXX／暂缺处置意见：调整作息，注意休息。

完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测。

模板２.主诉：左侧季肋区疼痛XX小时／天现病史：XX小时／XX天前进食后／熬夜后／劳累后出现左侧季肋区疼痛，无呕吐，腹泻，无后背疼痛。

为进一步治疗来我院就诊。

体格检查：一般情况可，腹部压痛，无反跳痛及肌紧张家族史：无特殊辅助检查：暂缺处置意见：完善胃镜检查，完幽门螺杆菌检测后进一步治疗。

要点：1.主诉：本次就诊最主要的原因（主要症状、体征）及持续时间。

书写时应用一两句话概括，同时注明主诉自发到就诊的时间。

对当前无明显症状，诊断资料及入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉：2周前体检发现胆囊结石。

当患者症状较多时，应当结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映患病特征的主诉2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效），书写时以主要症状为核心，按照时间顺序（如1个月前、1周前）介绍主诉，伴随症状，加重缓解因素，相关阳性或阴性结果现病史书写原则：重点突出、简明扼要，体现患者病情变化及医生对病情的判断，切忌记流水账3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史；长期用药可简单介绍药名，重点药物需写明使用剂量4、体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

对于既往消化道出血患者一定要记录血压等生命体征5、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。

如暂不能明确，可在病名后面用“？”或待查6、处理措施：建议完善的实验室检查及影像学检查；处方及治疗方法记录应分点列出，药品应记录药名、剂量、用法及疗程（当需要患者自行减药时也应详细写明何时减少及调整后的剂量）；进一步检查措施或建议；当收住院病人写明收住院科室。

档案病例报告范文模板

档案病例报告范文模板【患者基本信息】姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX【主诉】XXX（患者自述）：XXXXXX（家属陈述）：XXX【现病史】患者X天前出现X症状，开始表现为XXX，逐渐加重并出现XXX。

患者就诊后，进行了详细的体格检查和相关辅助检查。

详细病程如下：1. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。

2. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。

3. XXX（时间）：具体叙述症状、持续时间、病情变化等。

【既往史】1. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。

2. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。

3. XXX（疾病/手术）：XXX（时间）、疗效如何。

【个人史】1. 吸烟：XXX（年限）、每天XX支。

2. 饮酒：XXX（年限）、每天XX两/XX毫升/很少/不喝。

3. 饮食习惯：XXX（主要摄入的食物）。

4. 运动情况：XXX（频率和时长）。

5. 家族史：是否有类似疾病/病例，有无遗传疾病。

【体格检查】1. 一般情况：XXX2. 皮肤黏膜：XXX3. 全身系统检查：具体描述各系统检查所见。

【辅助检查】1. 化验：详细列出相关化验项及结果。

2. 报告：详细列出各项检查所见及结论。

【诊断】XXX（确诊/初步诊断）：根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，做出诊断。

【治疗及随访】1. 药物治疗：列出用药名、剂量及疗程。

2. 非药物治疗：详细描述其他治疗措施，如手术、物理治疗等。

3. 随访情况：多长时间后复诊，随访记录如何。

【预后及建议】根据患者的疾病状况、治疗效果及相关因素，给出相关预后评估及建议。

包括康复训练、注意事项等。

【备注】其他需要补充的信息。

【签名】撰写人：XXX 审核人：XXX 时间：XXXX年XX月XX 日。

主治医师查房记录书写模板

主治医师查房记录书写模板全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：主治医师查房记录书写模板日期：患者姓名：病历号：性别：年龄：查房医生：病情摘要：1. 既往史：2. 现病史：3. 体格检查：4. 转归：5. 诊断：6. 处置：查房记录：1. 今日患者精神状态如何？2. 今日体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征情况如何？3. 患者饮食、排便、排尿情况如何？4. 查体发现是否有异常情况？5. 检查及化验结果是否出来，有无异常情况？6. 患者的用药情况是否按时按量？有无副作用？7. 患者的病情变化如何？有无明显好转或恶化？8. 医疗方案是否需调整？9. 患者家属配合情况如何？总结与建议：1. 总结患者病情发展趋势，需重点关注的问题。

2. 根据患者的病情变化，制定下一步的治疗方案。

3. 对患者及家属进行必要的宣教及指导。

签名：*注意：医师在填写查房记录时要客观、准确地描述患者病情及治疗情况，不可含糊其词或遗漏重要信息。

保护患者隐私，不得泄露个人隐私信息。

第二篇示例：主治医师查房记录书写模板日期：______ 年____ 月____ 日姓名：________________ 年龄：_____ 性别：______ 住院号：_________查房时间：_______ 主治医师：________________一、患者情况：1. 一般情况：患者神志清楚/不清楚，查体卧床/步行活动，自理/卧床，气色好/差，营养良好/欠佳。

3. 意识状态：GCS评分_______ 分（口唇拍颔法/卧床下颔压迫法评定）。

4. 皮肤情况：无明显皮肤损伤/破溃/炎症，粘膜/口腔/鼻腔/耳廓无出血/溃疡，皮肤干燥/潮湿，无皮肤黏连/硬结/水泡/疱疹。

二、系统查体：1. 呼吸系统：呼吸平稳/急促，双肺呼吸音清晰/减弱，双肺无郁肿/捻发感，双肺叩诊清音/浊音，无啰音/呼吸困难。

2. 心血管系统：心率齐/不齐，无心前区疼痛/胸闷，心率规律/不规律，无心音强弱不等/心音低弱，无心音杂音/震颤。

医院诊断建议书模板

医院诊断建议书模板尊敬的患者：非常感谢您选择我们医院进行就诊。

为了更好地为您提供精准的治疗方案，我们需要根据您的病情进行详细的检查和诊断。

在此，我们向您提供一份诊断建议书模板，以供参考。

1. 病案号：[填写患者病案号]2. 姓名：[填写患者姓名]3. 性别：[填写患者性别]4. 年龄：[填写患者年龄]5. 就诊日期：[填写就诊日期]一、主要诊断：根据您的病情及检查结果，我们确诊您的主要疾病为：[填写主要诊断结果]二、诊断依据：在确认主要诊断的基础上，我们整理了以下诊断依据，供您了解病情：1. 临床表现：[填写患者的主要临床表现，如症状、体征等]2. 辅助检查：[填写患者进行的辅助检查项目及结果，如血常规、X射线、CT等]3. 专科会诊：[填写相关专科医生的会诊意见]三、治疗建议：针对您的病情，我们制定了以下治疗建议，供您参考：1. 药物治疗：[填写具体的药物治疗方案，包括药品名称、用法、用量等]2. 手术治疗：如果适用，我们推荐进行以下手术治疗：[填写具体手术名称、手术时间和相关注意事项]3. 其他治疗：[如放疗、化疗、康复护理等，填写具体治疗方案和注意事项]四、随访计划：为了及时掌握您的康复情况并调整治疗方案，我们制定了以下随访计划：[填写随访时间、方式和内容]五、注意事项：针对您的病情，我们需要您做到以下几点：1. 定期按时复诊，与医生保持沟通。

2. 遵医嘱服药并注意药物的副作用。

3. 合理饮食，保持良好的生活习惯。

4. 避免过度劳累，保持充足的休息。

六、联系方式：如果您在就诊过程中有任何疑问或需要帮助，请随时与我们联系：医院名称：[填写医院名称]联系电话：[填写医院联系电话]结语：我们诚挚地希望您能够按照上述诊断建议书的指导，积极配合治疗，希望您能够早日康复。

如有任何需要，随时与我们联系。

谢谢！祝您身体健康，早日康复！医生签名：日期：。