学生特殊体质调查表

班级特殊体质调查问卷模板

尊敬的同学：为了更好地了解班级同学的体质状况，为我们的健康管理提供科学依据，特开展此次特殊体质调查。

请您根据自身实际情况认真填写以下问卷，感谢您的配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（）岁3. 学号：___________________4. 班级：___________________二、身高与体重5. 您的身高（cm）：___________________6. 您的体重（kg）：___________________三、视力状况7. 您的视力情况：（1）正常（2）近视（3）远视（4）弱视（5）色盲8. 近视程度（仅近视同学填写）：（）度四、呼吸系统9. 您是否有以下呼吸系统疾病（多选）：（1）哮喘（2）支气管炎（3）肺炎（4）鼻炎（5）其他（请注明）：___________________ 10. 您是否有以下过敏症状（多选）：（1）花粉过敏（2）尘螨过敏（3）食物过敏（4）药物过敏（5）其他（请注明）：___________________五、消化系统11. 您是否有以下消化系统疾病（多选）：（1）胃炎（2）胃溃疡（3）肠炎（4）便秘（5）腹泻（6）其他（请注明）：___________________六、心血管系统12. 您是否有以下心血管系统疾病（多选）：（1）高血压（2）低血压（3）心律失常（4）冠心病（5）心肌炎（6）其他（请注明）：___________________七、运动系统13. 您是否有以下运动系统疾病（多选）：（1）关节炎（2）骨质疏松（3）肌肉劳损（4）骨折（5）其他（请注明）：___________________八、神经系统14. 您是否有以下神经系统疾病（多选）：（1）癫痫（2）帕金森病（3）脑梗塞（4）脑出血（5）其他（请注明）：___________________九、精神心理15. 您是否有以下精神心理问题（多选）：（1）抑郁症（2）焦虑症（3）强迫症（4）失眠（5）其他（请注明）：___________________十、其他特殊体质16. 您是否有其他特殊体质或疾病（多选）：（1）贫血（2）糖尿病（3）甲亢（4）癫痫（5）其他（请注明）：___________________请您在填写问卷时，务必确保信息的真实性和准确性。

特殊体质学生调查表格

特殊体质学生调查表格1. 题目请填写下面的特殊体质学生调查表格，以便我们更好地了解您的健康状况和特殊需求。

2. 个人信息- 姓名：__________________________- 年龄：__________________________- 性别：__________________________- 联系__________________________3. 特殊体质类型请选择适用于您的特殊体质类型，并在相应选项前打勾。

- [ ] 高血压（高血压、低血压）- [ ] 心脏病/心脏不适- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统问题（哮喘、慢性支气管炎等）- [ ] 消化系统问题（胃溃疡、胃炎等）- [ ] 运动受限- [ ] 耳朵/听力问题- [ ] 视觉问题（近视、远视、色盲等）- [ ] 免疫系统问题- [ ] 其他（请注明）：__________________________4. 特殊需求请在下面的空格内简要说明您在研究和日常生活中的特殊需求，例如需要特殊饮食、药物管理或其他特殊关注事项。

____________________________________________________________________________________________________________________________5. 健康状况和医疗信息请提供下面的健康状况和医疗信息，以便我们在必要时提供帮助和支持。

5.1 健康状况请在下面的空格内简要说明您当前的健康状况，包括过去的疾病史、慢性疾病、家族遗传疾病等。

______________________________________________________ ______________________________________________________________ ________5.2 医疗信息请提供下面的医疗信息，包括您就诊的医院名称、主治医生、药物使用情况等。

学生特异体质情况排查表

家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。
家长是否提出减轻活动量的要求
是否还有其他叮嘱事项
家长签字：年月日（本表由学校存档）
双山小学学生特异体质情况排查表
学生姓名
性别
出生年月
家庭住址
所在班级
班主任
父亲姓名出生Biblioteka 月联系电话母亲姓名
出生年月
联系电话
学生有无特异体质
特异体质情况说明
说明：
特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病的学生以及残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。

(学校)学生特殊体质调查表

长兴县（学校）学生特殊体质调查表
家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

附：长兴县（学校）学生特殊体质调查表
学校（盖章）
时间：年月日
回执
学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：。

家长签名：
时间：年月日
附：
长兴县（学校）学生特殊体质调查表。

学生特殊体质调查表

紧急联系人信息
联系人姓名
联系地址
联系电话
家长意见或建议
班主任签字
家长签字：日期：年月日
体育教师确认签字
备注
备注
填报日期：
学生姓名民族学号家庭详细地址
学生身体状况说明
学生特殊体质调查表
性别
调查人：出生年月
Байду номын сангаас
年龄
籍贯
所在班级
年级
政治面貌
户籍性质
有无服从药物或其
他情况
避免参加的活动有
哪些
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为：，如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视为家长授权学校，由学校决定送诊医院。

特殊体质

普陀路小学特殊体质学生调查表
尊敬的各位家长：你们好！
为保证学校体育教学工作及各项教学活动的正常开展，本着一切为了学生健康的理念，学校需要全面了解学生的体质健康状况，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在下面表格中的身体状况一栏如实填写。

所填写信息务必保证真实，如有虚假，由此引发的不良后果将由家长承担相关责任，学校不予负责。

（没有的可写无）
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2各位家长，所有信息，仅为内部教师掌握，以便于更好的指导学生参与各项活动，达到健身的目的。

如需特殊保密，请注明。

（）
学生签名：家长签名：
班主任签名：威海市普陀路小学
2014.9。

学生特异体质调查表

J孽孽梭孽住绢身俊体质调布表
贵家长:
为了保证学校组织的各项教学活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况,科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在附件“黔西县XX学校学生特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长
诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。

调查时间：年月日调查人（班主任）签字:。

学生特殊体质调查表

学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行
学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，
由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

中学
20 17年10月
回执单
中学：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所
填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间：年月日
学生特殊体质调查表
年级：班级：学生姓名家庭详细住址
特殊体质登记表
名称身体状况名称身体状况名称身体状况心脏病血液病软骨病
哮喘血友病易流鼻血
糖尿病癫痫肝炎
肾脏病疝气肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其它
您孩子不宜参加
的学校活动有
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。

学生紧急状态下信息联络表
联系人手机号码手机号码2家庭电话办公室电话其他父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。

小码学校特殊体质学生调查表

无指定医院）如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，，如未指定特殊医院无指定医院）如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授，权学校，由学校决定送诊医院。权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人父亲母亲亲朋好友 1 亲朋好友 2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。联系号码尽可能多些并务必真实有效 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。若所填信息需要学校予以保密手机号码 1 手机号码 2 家庭电话办公室电话小灵通
西柳中心校学生特殊体质调查表
学生姓名家庭详细住址特殊体质登记表名称心脏病哮喘糖尿病肾脏病肿瘤部位过敏部位肢体残障部位曾经骨折部位曾经开刀部位其它您孩子不宜参加的学校活动有学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作身体状况名称血液病血友病癫痫疝气身体状况名称软骨病易流鼻血肝炎肺结核身体状况所在班级家庭固定电话家庭固定电话
无指定医院）如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，，如未指定特殊医院无指定医院）如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授，抢救时间权学校，由学校决定送诊医院。权学校，由学校决定送诊医院。学生紧急状态下信息联络表联系人父亲母亲亲朋好友 1 亲朋好友 2 注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。联系号码尽可能多些并务必真实有效 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。 2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。若所填信息需要学校予以保密手机号码 1 手机号码 2 家庭电话办公室电话小灵通

小学生特异体质调查表

小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如成心虚假填报，由此引发的后果由家长承当责任。
是否患有血液病〔如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等〕
是否患有弥漫性结缔组织疾病〔如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等〕
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍〔如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍〕
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病〔如肺结核、急慢性肝炎等〕
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系：〔〕：〔座机〕：
监护人2：
联系：〔〕：〔座机〕：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医ห้องสมุดไป่ตู้诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质〔如过敏等〕
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病〔如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等〕
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是〞或“否〞时在表格中打“√〞即可；2，填写“疾病名称〞和“医生建议〞按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动〞要以“疾病名称〞特点和“医生建议〞针对性提要求。

学生特殊情况调查表

学生情况调查表
班级：其他所有任课教师：
班主任：
序号姓
名
特殊家庭
特殊性格
（具有单亲、离异、留守（具有性格孤僻、暴力、自虐及其他
、父母疾病及其他情况能参加剧烈运动及其他情况）
说明：1.此表用于学校和班主任对学生特殊情况的掌握。 2.要求姓名为班级所有学生姓名；请在有以下特殊情况的学生后面的空格中具体说明情况。 3.为了保护家长及学生的隐私，此表由班主任教师亲自了解情况并填写，电子稿单独回传韩婉竹处。 4.此表学校和班主任各留一份，也请班主任老师有责任告知班级任课教师，便于安排各项工作。

特殊体质调查表

电话号码
父亲
母亲
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
2.若所填信息需要学校予以保密，请予以注明。家长签名：___________________ 2014年9月
燕庄小学学生特殊体质调查表
亲爱的家长朋友：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
学生姓名
所在班级
家庭固定电话
家庭详细住址
特殊体质登记表
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
血液病
软骨病
哮喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫痫
肝炎
肾脏病
疝气
肺结核
肿瘤部位
心理疾病
精神疾病
过敏部位
遗传疾病
胃肠疾病
肢体残障部位
梦游症曾经Βιβλιοθήκη 折部位甲亢曾经开刀部位
高血压
其它
不宜参加活动
学生紧急状态下信息联络表
联系人

中小学特异体质学生调查表

中小学特异体质学生调查表
说明：1.如有相关情况，请详细描述；如没有，请填写无，不要空项。

2.特异体质包括：①过敏体质，如对药物、食物、阳光、花粉等过敏，请注明过敏严重程度；②特定疾病，主要指患有非危及生命的急性或慢性疾病，如先天性心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、高血压、血液系统疾病、伤残以及其它严重疾病；③异常心理状态，如自闭症、焦虑症、抑郁症等；④需要说明的其他疾病。

3.调查内容用于学校合理安排学生学习生活，请家长如实填写并签字确认。

监护人签字：____________
年月日。

公办幼儿园学生特殊体质调查表(标准版)

（填写“是”或“否”）
高热惊厥
蚕豆病
肝炎
易流鼻血
软骨病Leabharlann 过敏部位（如有，请写清楚过敏源）
季节性皮肤过敏
肢体残障部位
曾经手术部位
其他
孩子不宜参加的学校活动有
学生紧急状态下信息联络表（必填）
联系人
手机号码家庭电话办公电话备选联系人
父亲
母亲
注：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任； 2.所填信息：需要学校保密（），无需要学校保密（）。
***幼儿园幼儿特殊体质调查表
学生姓名
家庭详细住址
（具体到×栋×单元）
所在班级
是否有特殊情况
（请在括号里打“√”）
是（）
否（ √ ）
特殊体质登记表
名称
心脏病哮喘糖尿病肾脏病肿瘤部位
身体状况
（填写“是”或“否 ”）
名称
血液病血友病癫痫疝气传染病
身体状况
（填写“是”或“否 ”）
名称
身体状况
联系方式
家长确认签字：

中心小学学生特异体质情况调查表

学生特异体质情况调查表说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

特异体质学生安全协议书为进一步落实学校安全工作责任，关爱特异体质学生，促进特异体质学生的健康成长，根据《未成年人保护法》、教育部《学生伤害事故处理办法》和有关法律法规及文件精神，特签订本协议书。

学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。

一、学校责任范围因下列情形之一造成的特异体质学生伤害事故，学校应当依法承担相应的责任：（一）有特异体质或者特定疾病的学生，不宜参加某种教育教学活动，学校知道情况，但未予以必要的注意的；（二）学生在校期间突发疾病或者受到伤害，学校发现，但未根据实际情况及时采取相应措施，导致不良后果加重的；（三）学校教师在负有组织、管理学生职责期间，发现学生行为具有危险性，但未进行必要的管理、告诫或者制止的；（四）对特异体质学生擅自离校等与学生人身安全直接相关的信息，学校发现或者知道，但未及时告知学生的监护人，导致特异体质学生因脱离监护人的保护而发生伤害的；二、学生及监护人责任范围特异体质学生或者其监护人由于过错，有下列情形之一，造成学生伤害事故，应当依法承担相应的责任：（一）学生违反法律法规的规定，违反公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人的行为的；（二）学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的；（三）学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的；（四）特异体质学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的；本协议书一式二份，学校与学生监护人各执一份，自签字之日起生效，有效期为学生在校学习期间。

学生特异体质调查表

尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

滕州市望重学校
2018年9月
回执单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

时间：年月日
友情提示：本资料代表个人观点，如有帮助请下载，谢谢您的浏览！。

学生特异体质调查表

学生特异体质调查表
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：
监护人2：
联系电话：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍Байду номын сангаас如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求；4.建议以区级医院诊断结果来填。

学校特殊体质调查表

学校特异体质学生调查
年9月学生姓名所在班级家长签名
家庭详细住址
特殊体质登记表（孩子患有以下疾病的请打√）
名称身体状况名称身体状况名称身体状况
心脏病血液病软骨病
哮喘血友病易流鼻血
糖尿病癫痫肝炎
肾脏病疝气肺结核
肿瘤部位
过敏部位
曾经骨折部位
曾经手术部位
其它（容易突发
性疾病，精神类疾病
等）
您孩子不宜参加的
活动
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为：（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。

学生紧急状态下信息联络表
联系人姓名手机号码1 手机号码2 家庭电话办公室电话
父亲
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：
1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.若所填信息需要学校予以严格保密，如有其他要求请告知班主任。

3.此份调查表家长（监护人）必须如实填写并上交，否则后果自负。

注：1、本表要认真填写，100%交回，否则视为家长故意隐瞒。

2、学生在本校上学期间本表长期有效，学生身体如有变化请及时告知学校。