询证医药和中医学

循证医学和中医学

1.循证医学

循证医学是近年来国际上临床医学领域迅速发展起来的新学科，已成为当前国际上医学研究中的热点之一。循证医学是指在疾病的诊治过程中有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案。其核心思想是“个人临床经验的基础上，任何医疗决策的确定都应以客观的临床科学研究为依据”。其研究成果正作为许多发达国家卫生决策的依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、医疗科研和新药开发，在临床医学的发展中正发挥着越来越大的作用。它强调从系统研究中获取依据，以使研究结论建立在具有说服力的、充足的证据基础上，从而使诊疗手段、方法更具有效性和安全性。系统研究包括基础医学科学研究，但更主要的是指临床上有关诊断、预后、治疗、康复和预防措施等方面的研究。同时EBM要求医生把个人临床经验与最新临床试验研究成果相结合,用于指导临床实践。循证医学与以往的经验医学模式相比,在评价结果的指标、证据的来源、研究方法以及样本量有不同的要求。它更强调利用发表的文献证据解决临床问题,对证据进行严格分级,对医学文献评价分级的实践指南提供指导,并充分考虑病人的需求和意愿解决具体临床问题。

EBM越来越重视解决临床问题的特殊方法,那就是要认真、明确和明智地应用现有的最好证据,同时结合医生的个人专业技能和临床经验,考虑病人的愿望,对病人作出医疗决策,其内容包括三个基本要素：（1）最好的临床研究证据;（2）医师自己的工作能力;（3）病人的意愿和选择。如果脱离了“三要素” ,那就不是循证医学,而是经验医学。证据是循证医学的基石,遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学中的证据主要指临床人体研究的证据,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。

2.循证医学和中医药的关系：中医药学与循证医学的内在联系

中医药学与循证医学在某些方面有着一定的内在联系。循证医学的核心是在个人临床经验的基础上，如何从日新月异的医学科学的发展中获取最新、论证强度最高的证据，以不断地提高临床诊疗水平，其实质是一个新式高效的终身学习的临床医学模式。它最强调的是证据的获取与评价。而中医药学在几千年的临床实践中在注意个人临床经验的积累上，也十分重视医学文献的收集与整理，积累了大量的医学文献，对中医药学的发展起着十分重要的作用，中医在临床诊治过程中还一直十分强调古典医著的理论、实践的指导意义，这和循证医学所强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策有着异曲同工之妙。循证医学还很强调系统分析综合集成的作用，而中药的防病治病正是建立在中医学关于“辨证论治”、“整体观”等理论体系的基础上。这些都提示中医药学与循证分析在诊疗模式、思维方法学上都有一定的内在联系，中医学的诊疗模式、思维方法应当在当今得到新的发展。

3.循证医学和中医药的关系：中医药领域进行循证医学研究的必要性

中医药是我国医药卫生事业的一大特色，对保障我国人民的健康发挥着重要作用。多年来，我国中医药事业取得了长足的发展，在许多重大疾病的防治方面，积累了丰富的经验，做了很多的工作，研制了许多有较好临床疗效的中药制剂，有的取得了突破性进展。但由于多种原因，中医药研究既往对科学的方法学重视程度不够，基本上都是单个研究，缺乏或未曾进行过系统性评述的研究，以致有不少中药的确切临床疗效未能得到充分的科学的证实，影响中医药在防病治病中作用的发挥。许多研究的事实证明，相对于单个的研究，系统性评述的研究有着其不可替代的独特的价值。Cochrane中心的系统性评述信息库已取得的成功，对临床诊疗、卫生决策都发挥了很大的作用。因此，必须加强与国际Cochrane 协作网及中国Cochrane中心的合作，尽快在中医药领域引进循证医学、系统性评述的方法，进行中医药研究，具有十分重要的意义。

4.循证医学和中医药存在的问题

传统的临床评价多依赖中医专家和医师在临证实践过程中对个案病例或系

列病例的经验总结,缺乏严格设计的前瞻性试验研究，其明显的不足在于偏倚难以控制，结果经不起重复。中医药临床试验20余年来呈不断增长趋势。但这些年的临床研究中仍存在不少问题［4］。这些问题包括:研究设计与报告的质量不高,随机方法应用不当,没有足够的样本量,观察指标不明确,易于发生偏倚，所以无论是证候或是疗效判断指标都难以达到规范化和量化;报告的疗效可重复性低且疗效指标多为临床症状等“软”指标,缺乏长期随访所获得的终点“硬”指标(如病死率、致残率等)。这些问题均影响了研究结果的可靠性,因此其试验的科学价值很难得到国际认可。导致中医药随机对照试验文章在设计、实施和报告中均存在一些问题诸如随机分组方法的描述、盲法的使用、依从性及疗效定义等方面。

5、当前开展中医药循证医学研究中亟待解决的问题

引入循证医学方法进行中医药研究必须充分重视研究人员的培训，提高“证据”的可靠性。近期内最重要的是要在全国中医药系统进行推广与普及循证医学和系统性评述方面的知识，尤其是要使各中医药院校、医院的领导充分重视，尽快编译出版、发表有关循证医学和系统性评述方面的专著、论文，推动循证医学与系统性评述方法在中医药领域的应用。

循证医学仍不成熟,还面临如何与临床实践融为一体的巨大挑战。全世界的研究者要进行大量的研究工作,来摸索如何运用高质量原始研究生产相应证据，而这将是一项艰辛的工作。在研究产生相应证据的基础上制定循证指南并且在确保临床决策符合患者价值观和喜好确保循证实践的实施将是未来循证医学的发展方向。系统评价和Meta分析原理用于卫生政策领域并且持续增长也将是循证医学发展的另一个趋势。