张仲景用方解析：桂枝汤类方

张仲景用方解析：桂枝汤类方

十一、桂枝加厚朴杏子汤方

【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，生姜9克，甘草（炙）6克，大枣4枚，厚朴6克，杏仁6克。

歌诀：桂枝汤中加厚杏，外寒内饮见咳症，

咳喘新久若如此，解表化痰皆能正。

【方解】杏仁主咳逆上气，厚朴理气化痰、消胀除满。此两味加于桂枝汤中，故治桂枝汤证兼见咳逆喘满者。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第18条：喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。

解析：喘家，是指素有咳喘的患者，当其反复发作时，表现为太阳中风桂枝汤证时，用桂枝汤治疗则宜加厚朴杏仁兼治咳喘为佳。

《伤寒论》第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

解析：微喘是气上冲的证候。太阳病宜汗不宜下，下之后微喘，知是表未解，依法当与桂枝汤，但因有微喘之症，故以桂枝加厚朴杏子汤主之。

【临证思考】咳喘患者不论新久，不论是慢性气管炎、咽喉炎，还是感冒等病常出现本方证。要排除热实证，再审有本方证则可用之。

【辨证要点】咳喘，见桂枝汤证者。

【验案】张某，男，38岁，1966年4月4日初诊。近1周来，咳嗽吐白痰，鼻流清涕，汗出恶风，腰痛，胃脘动悸，舌苔薄白，脉浮缓。此属表虚气逆，治当调和荣卫，理气化痰，与桂枝加厚朴杏子汤：

桂枝10克，赤芍10克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，杏仁10克，厚朴10克。

结果：4月23日来诊告知：上方服二剂咳即止。

十二、桂枝加龙骨牡蛎汤方

【方剂组成】桂枝9克，芍药9克，生姜9克，炙甘草6克，大

枣4枚，生龙骨9克，生牡蛎9克。

【用法】水煎温服。

歌诀：桂枝汤加龙牡敛，惊悸梦遗不得眠，

皆因汗出伤津液，调营和卫使其安。

【方解】龙骨、牡蛎均为强壮性的收敛药，治疗烦惊、不眠、多梦等心神症，尤其有治胸腹动悸的特能，故桂枝加龙骨牡蛎汤，其适应证为桂枝汤证又见胸腹动悸、烦惊不安梦交失精等。

【仲景论述解析】

《金匮要略·血痹虚劳病》第8条：夫失精家，小腹弦急，阴头寒，目弦发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

解析：少腹弦急阴头寒症，是阳气下虚；目弦发落症，是虚火上亢；脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精等症之脉，皆为虚损的证候。因此，在临床上脉见芤动微紧，则可知男子患梦遗失精，女子患梦交。此是桂枝加龙骨牡蛎汤方证。

按：失精、梦交，多由情欲妄动，神志不宁，因生梦幻所致。其病也基于汗出津伤、荣卫不和。龙牡之用，不只为固精，还重在敛神定志，合于桂枝汤调荣卫和气血，本方是该证的正治。《小品》云：“虚弱浮热汗出者，除桂加白薇、附子，名曰二加龙骨汤”，是该证的变治。用此二方适证加减，确有奇效。

【临证思考】梦遗失精，常见于未婚青壮年男子，也多见于慢性前列腺炎患者。但本方证可见于各种慢性病出现的神心症，不论男女老幼皆可发此证。值得注意的是，本方证又往往被认为是虚劳，治用大补而使症状加重或长期不愈，其主要原因是，没有首先看到桂枝汤方证。治疗上用生龙牡补涩是重要的，用桂枝汤调和荣卫则是关键。

【辨证要点】桂枝汤证兼见遗精多梦、心悸不安者。

【验案】蒲某，男，33岁，某厂会诊病例，1966年3月25日初诊。遗精已数年，近年来加重，每周1～3次。常有汗出恶风，腰酸痛，舌苔白，舌尖红，脉浮而虚。证属虚劳，荣卫不固，气血失和，故治以调荣卫和气血，敛神志以摄精液，拟与桂枝加龙骨牡蛎汤加减：

桂枝10克，赤芍10克，生龙骨15克，生牡蛎15克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，川附子6克，白薇12克。

结果：4月8日复诊，上药服六剂，遗精未作，嘱停药观察，如再作可再来诊。

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十三、小建中汤方

【方剂组成】桂枝9克，芍药18克，生姜9克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克（分冲）。

【用法】水煎五味，汤成去滓，内胶饴，更上火上消解，温服。呕家不可用建中，以甜故也。

歌诀：小建中本桂枝汤，芍药加倍加饴糖，

甘温补中兼解外，胃腹满痛力能攘。

【方解】桂枝加芍药汤原治腹满痛，今加大量甘温补虚缓急的饴糖，虽然仍治腹痛，但已易攻为补，故名之为建中。谓之小者，以其来自桂枝汤，仍兼解外，与专于温里祛寒的大建中汤则比较为小也。

【仲景论述解析】

《伤寒论》第100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。

解析：脉涩为津血虚，阳脉涩，即脉浮涩，为表虚荣卫不利。弦为寒，阴脉弦，即脉沉弦，为里虚有寒。伤寒得此脉，常是腹中急痛的反映，治疗宜首先考虑用小建中汤。不差者，是说服小建中汤后，而病未全解除，这时病多转属少阳小柴胡汤证，故不应再用小建中汤，而宜用小柴胡汤治疗。

按：脉浮涩而沉弦，为小建中汤与小柴胡汤共有的脉象，但腹中急痛，为小建中汤所属，而柴胡汤证不常见。先与小建中汤，不只是治腹中急痛，而且也因表里实，津液自和，使表证自汗出而解。假如症状没全消除，知已转属少阳，当用小柴胡汤治疗。

《伤寒论》第102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

解析：血少心气虚则悸，外邪不解则烦。小建中内能补虚，外能解表，故能主治此证。

按：伤寒二三日，即见心中悸，是营虚血少，此时虽有表证不可发汗。当宜首先建中，中气建，营血充足，津液自和，则汗自出表自解。小建中内能补虚，外能除邪，故主之。

《金匮要略·血痹虚劳病》第13条：虚劳里急，悸衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

解析：虚劳，为古人对虚损不足之病的通称。里急、腹中痛，即腹中痛的互词。悸者，为血少心气不足。衄者，为气冲热亢。梦失精者，为下焦虚，精不内守。四肢酸痛者，为荣卫不利，外邪未解。手足烦热者，为虚热。咽干口燥者，为津液枯燥。

按：腹皮弦急，按之腹筋不松软而拘挛，即里急腹急的证候，里急腹中痛者，即小建中汤适应证的主症。以上所述为小建中汤证，故以小建中汤主之，但不能认为小建中汤可治一切虚劳、腹痛。

《金匮要略·妇人杂病》第18条：妇人腹中痛，小建中汤主之。

解析：腹中痛，即腹中急痛的简词。妇女腹中急痛者，当以小建中汤主之。

按：这里虽举妇人腹中痛，实际男子有是证，也可用本方。

【临证思考】本方是治腹痛的常用方，多用于胃溃疡、肠炎、痢疾、前列腺炎、盆腔炎等病，如辨证准确，则其效如神。但实热性腹痛是不能用的。

【辨证要点】桂枝汤证兼见腹中急痛，或心悸而不呕者。

【验案】

例1张某，男，42岁，某厂门诊病例，1966年6月10日初诊。胃脘隐痛反复发作已5年，经检查诊为“胃黏膜脱垂”。近症常于饥饿时胃脘疼，恶寒怕冷，口中和不思饮。无恶心吞酸，大便微溏，日二次行，下肢酸软。先与附子理中汤治之不效，后细问症，据有汗出恶风，脉缓，知为表虚中寒之证，故与小建中汤：

桂枝10克，白芍18克，生姜10克，大枣4枚，炙甘草6克，饴糖45克（分冲）。