首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心 刘淑贤

首都医科大学附属北京同仁医院眼科中心刘淑贤

写在课前的话本课件依次介绍了角膜的正常解剖、生理，角膜炎的定义、病理、临床表现、分类，角膜炎的护理评估及护理措施，内容丰富，逻辑结构清楚，学员通过本课件的学习，可以很好地掌握角膜炎及其护理。

试述角膜的组织学分层。

一、角膜

1. 角膜的生理解剖

角膜位于眼球前部，和巩膜一起构成眼球最外层

的纤维膜。

角膜呈横椭圆型，横径11.5～12mm ，垂直经

10.5～11mm 。

角膜总屈光力+43D ，占眼球全部屈光力的

3/4 。

角膜厚度各部分不同，中央部最薄平均

0.5mm ，周边部1.0mm 。

2. 角膜组织学分层

从前向后依次为上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层和内皮细胞层。见右图。新生儿只有4 层，半岁以后可以增大到6 层。

（1 ）上皮细胞层：由复层鳞状上皮构成。再生能力强，发生大片剥脱后24～48 小时即可愈合。

（2 ）前弹力层：均匀一致的透明薄膜，无细胞结构，主要由胶原纤维构成。破坏不能再生，损伤后被瘢痕组织代替，形成白斑或云翳。

（3 ）基质层：是角膜主要成分，由胶原纤维、纤维细胞和细胞外的粘液基质构成，占角膜厚度90% ，损伤后不能再生，被瘢痕组织代替。

（4 ）后弹力层：是真正的弹力膜，有一定弹性，受钝伤后易断裂，但是对化学物质如细

菌毒素等的抵抗力极强，故在严重的角膜溃疡穿孔前，可见后弹力层膨出，却不迅速穿孔。此膜损伤后可再生。

（5 ）内皮细胞层：位于角膜最内面，由六角细胞组成，具有角膜- 房水屏障功能。内皮细胞随着年龄的增长而降低，10岁时内皮细胞平均密度3792个/mm2，81 岁时2347个/mm2 。不能再生。

3. 角膜血管与神经

（1 ）角膜的血管：角膜组织内没有血管，血管终止于角膜缘，形成血管网，营养成分由此扩散入角膜。

（2 ）角膜的神经：角膜的感觉神经丰富，主要由三叉神经的眼支经睫状神经到达角膜，睫状神经在角膜缘后不远处，构成神经丛分布于角膜各层。所以角膜知觉敏感。

4. 角膜生理

（1 ）角膜的透明性：角膜无色，没有血管，可以使光线通过。角膜的驱光率占全眼球驱光率的3/4 。

角膜的透明性主要是由于以下因素所致：①角膜的解剖结构；②内皮细胞间的紧密连接形成角膜的防水屏障功能；③角膜内皮具有泵的功能。

（2 ）角膜的渗透性：中央角膜营养通过角膜的上皮或内皮进入角膜内。由于角膜上皮表面覆盖着内膜，上皮层构成角膜对离子渗透的首要屏障。眼局部药物要渗入正常角膜,需要既有水溶性又有脂溶性。

（3 ）角膜的代谢：葡萄糖代谢提供A TP 完成。

（4 ）角膜的修复：①角膜上皮损伤可自行修复；②损伤前弹力层和角膜实质层将形成瘢痕，可修复再生；③角膜内皮损伤后不能再生。

试述角膜炎的病理分期。

二、角膜炎

1. 定义

当角膜的防御能力减弱，外界因素或内源性致病因素均可以引起角膜组织的一个炎症的发生，在临床上统称为角膜炎。

2. 病因

（1 ）感染源性：主要是细菌、真菌、病毒。

（2 ）内源性：自身免疫性全身病。

（3 ）局部蔓延：邻近组织的炎症可波及角膜。

3. 病理分期

角膜炎病理分期可分为：①第一阶段：浸润期；②第二阶段：溃疡形成期；③第三阶段：溃疡消退期；④第四阶段：愈合期（角膜云翳、角膜斑翳、角膜白斑、粘连性角膜白斑、角膜葡萄肿）。

（ 1 ）浸润期：结膜轻度充血，角膜病变

处变薄。见左图。

早期角膜上皮混浊，点状浸润。见右图。

（2 ）溃疡形成期：坏死的角膜上皮和基质脱落形成角膜溃疡。见左图。

（3 ）溃疡消退期：经过药物治疗以及自身免疫，抑制

致病因子对角膜的侵袭，阻止基质层进一步损害，溃疡

浸润减轻，新生血管长入到角膜中。

（4 ）愈合期：角膜溃疡愈合后，角膜组织再生，形成

角膜白班。见右图。

高眼压情况下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕彭出形成

紫黑色隆起，称之为角膜葡萄肿。见左图。

4. 临床表现

常见症状为眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛。常

伴有不同程度视力下降，如果是化脓性角膜炎

除角膜化脓性坏死灶外，其浸润灶伴有脓性分

泌物。

5. 治疗

治疗原则——积极控制感染，减轻炎症反应，

促进溃疡愈合，减少瘢痕形成。

6. 角膜炎的分类

临床上角膜炎分为细菌性角膜炎、真菌性角膜

炎、单纯疱疹性病毒性角膜炎和棘阿米巴性角

膜炎。

右图为细菌性角膜炎。

左图为真菌性角膜炎，镰刀菌感染。

右图为病毒性角膜炎。

左图为棘阿米巴性角膜炎，可以看到明显的前膨积脓。

右图为真菌与阿米巴混合感染。

溃疡形成期是角膜炎病理分期（）A. 第一阶段

B. 第二阶段

C. 第三阶段

D. 第四阶段

A. 第一阶段

B. 第二阶段

C. 第三阶段

D. 第四阶段

正确答案：B

解析：

角膜炎病理分期可分为：①第一阶段：浸润期；②第二阶段：溃疡形成期；③第三阶段：溃疡消退期；④第四阶段：愈合期。

四种角膜炎的病原菌、既往史、临床表现及治疗见下表。

种类

细菌性角膜炎

真菌性角膜炎

单纯疱疹病毒性角膜炎

棘阿米巴性角膜炎

病原菌

葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、肠道杆菌

镰刀菌、曲霉菌、念珠菌、青霉菌属、酵母菌

HSV 病毒（是一种感染人的DNA 病毒）

棘阿米巴主要存在土壤、淡水、海水、泳池、谷物、家畜中

既往史

角膜创伤或戴角膜接触镜史，淋球菌感染多为经产道分娩的新生儿

植物角膜外伤史（树枝、甘蔗叶、稻草划伤）；长期使用激素、抗生素

感冒、发热性疾病，局部使用糖皮质激素或免疫抑制剂

接触史

临床表现

除角膜炎的常见症状外，眼睑、球结膜水肿，睫状或混合充血，早期角膜上皮溃疡，周围组织水肿，前房积脓

刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜呈白色或灰白色浸润灶，表现欠光泽呈牙膏样，前房积脓

早期为点状角膜炎或丝状角膜炎，多数1-2 天后发展为树枝状角膜炎，发展为角膜基质炎时可有单个或多个基质坏死病灶，严重出现角膜溃疡、穿孔

单眼发病，除角膜炎的常见症状外，眼痛、视力下降明显，病程长。易与单疱病毒角膜炎、真菌性角膜溃疡相混淆

治疗

局部抗生素。急性期高浓度抗生素频繁滴眼（15～20min1 次）

并发虹膜睫状体炎给予散瞳剂

溃疡穿孔进行治疗性角膜移植

局部抗真菌药物如：二性霉素、0.5% 咪康唑滴眼液、利福平、环胞霉素等。症状严重者可结膜下注射或全身用药

局部抗病毒药物

早期可清创刮除病灶

无环鸟苷、环胞苷等