浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征ppt课件
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浅谈心脏术后病人呼吸机 脱机指征
1
概念
脱机——
是逐渐降低机械通气水平，恢复病人
自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离
2
脱机前—撤机筛查
病因—导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2≥150-200 氧合指标— PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 0.4-0.5 PH≥7.25 PH＞7.30 COPD患者— PaO ＞50mmHg 2 FiO2＜35﹪ 血流动力学—— 稳定 自主呼吸 —— 有能力
生命体征 气道评估
PaO2≥50 ～60mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg
新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加 气道通畅度评价 气道保护能力评价
14
SBT二阶段—30～120分钟
气道通畅度评价
漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小
于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣 的危险性增加
Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518
适用于大多数心脏手术病人
21
Fast-track protocol
术中
麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物 体外循环：尽量缩短循环时间，终止前 复温至正常体温 心肌保护：逆灌，温灌
减少出血，避免使用血制品
避免液体负荷过重：控制补液量，超滤
22
Fast-track protocol
2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复， 因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。
18
寻找SBT失败的原因
3、Tobin的研究表明： SBT的失败的原 因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些 异常不大可能迅速恢复。 4、Esteban的试验证明，每天两次的 SBT并不比每天一次更有优势。
Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:512-518.
机械通气临床应用指南（2006）பைடு நூலகம்中华医学会重症医学分会
3
脱机前监测
生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理
意识、体温、心律、 心率、血压、氧合、 呼吸及呼吸机参数
4
脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察 翻身拍背 呼吸道管理 适时吸痰 心理支持 湿化35-37℃ 营养支持 囊压25-30cmH O 提高对机器报警的识别及处理
10
SBT的监测
监测
一阶段监测
二阶段监测
11
SBT一阶段—3～5分钟
★医护应在床旁密切观察
浅快指数：＜105 呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分 自主呼吸：潮气量＞4ml/kg 心率： ＜140次/分或变化＜20%
没有新发的心律失常
氧饱和度：＞90%
机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
根据声音区分
恶性报警有尖叫声
一般报警声音柔和
!!!警告 最高优先 根据符号区分 !! 注意 中等优先 ! 提示 最低优先
根据光区分
红灯—闪烁危及生命的报 警,需紧急处理 黄灯—闪烁提示需要注意 观察处理
9
自主呼吸试验（SBT）
SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情 况的最好方法。 文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与 120分钟SBT相当。
2
5
脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 加强沟通 配合是关键 心理支持 主动接受治疗 营养支持 提高对机器报警的识别及处理
6
脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 鼻饲营养膳食 心理支持 抬高床头30-45度 营养支持
温度、速度和量
提高对机器报警的识别及处理
19
观念
观念——
从“延迟拔管”到“早期拔管”
------ 快通道（Fast-track protocol）
20
Fast-track protocol
指以早期拔管为主要内容的促进心脏 手术后快速康复的治疗方案 1992年Baystate medical center和 Harford hospital最先实施，现已成为 常规程序
12
SBT二阶段—30～120分钟
监测
客观指标
生命体征
气道评估
13
SBT二阶段—30～120分钟
动脉血气——
FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%
血流动力学——
HR ＜120 ～140次/分 HR改变＜20% 收缩压＜ 180 ～200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药
客观指标
7
提高对机器报警的识别及处理
按其优先和紧迫程度分为3
个等级
第一等级为立即危及生命的情况
第二等级为可能危及生命的情况
第三等级为不危及生命的情况
美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐
8
提高对机器报警的识别及处理
俞森洋—《机械通气临床实践》
15
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观
16
寻找SBT失败的原因
SBT失败后应立即寻找原因。 有镇痛镇静剂的使用不足 原因 血容量不足 支气管痉挛和心肌缺血
17
寻找SBT失败的原因
1、当SBT 失败的原因纠正后每日进行一 次SBT 试验，没有必要一天内多次反复 的进行SBT。
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概念
脱机——
是逐渐降低机械通气水平，恢复病人
自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
刘大为—《危重病学分册》--呼吸机的撤离
2
脱机前—撤机筛查
病因—导致机械通气的病因好转或祛除 PaO2/FiO2≥150-200 氧合指标— PEEP≤5-8cmH2O,FiO2 ≤ 0.4-0.5 PH≥7.25 PH＞7.30 COPD患者— PaO ＞50mmHg 2 FiO2＜35﹪ 血流动力学—— 稳定 自主呼吸 —— 有能力
生命体征 气道评估
PaO2≥50 ～60mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg
新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加 气道通畅度评价 气道保护能力评价
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SBT二阶段—30～120分钟
气道通畅度评价
漏气试验——气囊漏气量＜110ml或小
于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣 的危险性增加
Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518
适用于大多数心脏手术病人
21
Fast-track protocol
术中
麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物 体外循环：尽量缩短循环时间，终止前 复温至正常体温 心肌保护：逆灌，温灌
减少出血，避免使用血制品
避免液体负荷过重：控制补液量，超滤
22
Fast-track protocol
2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复， 因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。
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寻找SBT失败的原因
3、Tobin的研究表明： SBT的失败的原 因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些 异常不大可能迅速恢复。 4、Esteban的试验证明，每天两次的 SBT并不比每天一次更有优势。
Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:512-518.
机械通气临床应用指南（2006）பைடு நூலகம்中华医学会重症医学分会
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脱机前监测
生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理
意识、体温、心律、 心率、血压、氧合、 呼吸及呼吸机参数
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脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察 翻身拍背 呼吸道管理 适时吸痰 心理支持 湿化35-37℃ 营养支持 囊压25-30cmH O 提高对机器报警的识别及处理
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SBT的监测
监测
一阶段监测
二阶段监测
11
SBT一阶段—3～5分钟
★医护应在床旁密切观察
浅快指数：＜105 呼吸频率：＞8次/分或＜35次/分 自主呼吸：潮气量＞4ml/kg 心率： ＜140次/分或变化＜20%
没有新发的心律失常
氧饱和度：＞90%
机械通气临床应用指南（2006）—中华医学会重症医学分会
根据声音区分
恶性报警有尖叫声
一般报警声音柔和
!!!警告 最高优先 根据符号区分 !! 注意 中等优先 ! 提示 最低优先
根据光区分
红灯—闪烁危及生命的报 警,需紧急处理 黄灯—闪烁提示需要注意 观察处理
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自主呼吸试验（SBT）
SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情 况的最好方法。 文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与 120分钟SBT相当。
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脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 加强沟通 配合是关键 心理支持 主动接受治疗 营养支持 提高对机器报警的识别及处理
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脱机前护理
生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 鼻饲营养膳食 心理支持 抬高床头30-45度 营养支持
温度、速度和量
提高对机器报警的识别及处理
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观念
观念——
从“延迟拔管”到“早期拔管”
------ 快通道（Fast-track protocol）
20
Fast-track protocol
指以早期拔管为主要内容的促进心脏 手术后快速康复的治疗方案 1992年Baystate medical center和 Harford hospital最先实施，现已成为 常规程序
12
SBT二阶段—30～120分钟
监测
客观指标
生命体征
气道评估
13
SBT二阶段—30～120分钟
动脉血气——
FiO2＜40%,SPO2≥85%～90%
血流动力学——
HR ＜120 ～140次/分 HR改变＜20% 收缩压＜ 180 ～200并＞90mmHg 血压改变＜20%，不需血管活性药
客观指标
7
提高对机器报警的识别及处理
按其优先和紧迫程度分为3
个等级
第一等级为立即危及生命的情况
第二等级为可能危及生命的情况
第三等级为不危及生命的情况
美国呼吸治疗学会( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐
8
提高对机器报警的识别及处理
俞森洋—《机械通气临床实践》
15
SBT二阶段—30～120分钟
气道保护能力评价—
指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率) 咳嗽能力：主观、客观
16
寻找SBT失败的原因
SBT失败后应立即寻找原因。 有镇痛镇静剂的使用不足 原因 血容量不足 支气管痉挛和心肌缺血
17
寻找SBT失败的原因
1、当SBT 失败的原因纠正后每日进行一 次SBT 试验，没有必要一天内多次反复 的进行SBT。