重性精神病年度评估表(1)

1痊愈 2好转 3无效
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观 厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□ 发病对家庭社会 1妨碍或攻击他人 2毁坏物品 3追逐异性4无故外走 5纵火 6自伤或自杀 的影响 7其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 生活和劳动能力 1好 2中 3差 目前主要症状 自知力 □ 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观 厌世 9无故外走 10自语自笑 11睡眠障碍 12饮食紊乱 13无 14其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □ 个人生活料理 家 务 劳 动 社会功能情况 学 习 能 力 社会人际交往 康复措施 总体评估 1良好 2一般 3较差 1良好 2一般 3较差 □ □ □Βιβλιοθήκη 度）编号□□□-□□□□□
；与患者关系
□
确诊日期 □ □ □ □
2间断门诊治疗 1级 2级 2关锁 3级 4级
3持续门诊治疗 5级
曾住精神专科医院 1无关锁
次
□
3已解锁
重性精神疾病患者评估表（
姓名： 患者监护人姓名 监护人住址 辖区村（居）委 会联系人、电话 精神疾患家族史 1无 2有：疾病名称 初次发病时间 既往诊断情况 既往治 门诊 疗情况 住院 危险性评估 关锁情况 治 疗 效 果 既往主要症状 诊断 1未治 0级 确诊医院 与患者关系 监护人电话
生产劳动及工作 1良好 2一般 3较差
1良好 2一般 3较差 □ 1良好 2一般 3较差 □ 3稳定 □
1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 □/□/□ 1不稳定 2基本稳定
治疗形式：1专科住院 2专科门诊 3辖区管理 □ 今后治疗康复意 药物治疗： 见 康复措施： 1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 5心理康复 下次年 检时间 本次评估时间 医生签字
4社会交往 □/□/□/□/□