颅内血肿微创穿刺清除术
合集下载
颅内血肿微创穿刺清除术治疗重症高血压性脑出血124例
弱 ， 用 白 芍敛 肝 、 术 健 脾 ， 因 消 化 不 良 ， 内 多 胀 气 ， 故 白 又 腹 故 佐 以陈 皮 理 气 和 中 ， 利 用 防风 理 肝 舒 脾 ， 散 气 滞 。笔 者 在 并 能 ” 此 方 基 础 上 加 以 柴 胡 、 壳 、 附 、 芎 、 子 、 麻 等 药 组 成 枳 香 川 诃 升 自拟 加 味 痛 泻要 方 ， 中 柴 胡 疏 肝 解 郁 ， 壳 行 气 散 结 ， 药 其 枳 两
［ ］ 国家 中 医药 管 理 局 ．中 医病 证 诊 断 疗 效 标 准 ［ ］ 南 京 ： 京 大 １ Ｍ ． 南
学 出版 社 ，９ ４ ｌ １ １ ９ ：Ｏ
目前 多 数 学 者认 为 ＩＳ与 心 理 障 碍 、 Ｂ 内脏 感 觉 过 敏 和 胃 肠 功 能 紊 乱 有 关 ，Ｂ ＩＳ患 者 普 遍 存 在 焦 虑 、 郁 等 负 性 情 绪 。 抑
配伍 ， 升一降 ， 一 而使 清 升 浊 降 ， 机 畅通 ； 附 、Ｉ 行 气 开 气 香 川芎 郁 ， 增疏肝和 血止 痛之 效 ； 诃 子 涩肠 止泻 ， 下 气消 胀 。 更 煨 兼 久 泻则 脾 气 益 虚 ， 阳下 陷 ， 加 升 麻 升 举 清 阳 ， 强 止 泻 之 清 故 增 功 。在 施 以汤 药 的 同 时 ， 以针 灸 治 疗 ， 配 所选 中 脘 、 枢 、 三 天 足 系 统 而 起 镇 静 作 用 ， 与 并
［ 稿 日期 ］ ２ ０ 收 ０ ９—０ ７—２ ０
颅 内血 肿 微 创 穿 刺清 除术 疗 治
重 症 高血 压 性 脑 出血 １ ４例 ２
陈思 光 ， 陆 林
（ 苏省 新 沂市 中 医医院 ， 苏 新 沂 ２ １ ０ ） 江 江 ２ ４ ０
颅内血肿微创穿刺清除术最佳手术时机的临床研究
≤６ ｈ ； Ｂ组为早期手术组 ： 脑出血发病 在 ６—１ ２ ｈ之问 ；
ｃ组 为 延 期 手 术 组 ： 脑 出 血 发 生 在 ＞１ ２ ｈ 。 出血 量 ≤５ ０ ｍ Ｌ患者 中 Ａ组平均年龄 （ ５ ９ ． １ － Ｉ － ７ ． ８ ８ ） 岁， 平均 出
血量 （ ４ ０ ． ５－ Ｉ － ４ ． ８ ４ ） ｍ Ｌ ； Ｂ组平均年龄 （ ６ ０ ． ０ － ４ ４ ． ５ ６ ） 岁， 平均 出 血 量 （ ４ ２ ． ４±５ ．５ ３）ｍ Ｌ； Ｃ 组 平 均 年 龄 （ ６ ２ ． ９ ４ － ８ ． ０ ６ ） 岁， 平 均 出血 量 （ ４ １ ． ４ －６ ４ ． ０ ０）ｍ Ｌ 。
１ ． １ 一般资料 选择 ２ ０ ０ ９年 １ 月至 ２ ０ １ ２年 ３月在我 院住 院的急性脑 出血患者 ９ ０例 ， 均 符合 １ ９ ９ ５年全 国第
四届 脑 血 管会 议 脑 出血 的诊 断标 准 ， 并 经 头颅 Ｃ Ｔ或
１ ． ２ ． １ 入选标准
①按第 四届全 国脑血管 病学术会 议
钟有安 肖开敏 钟 良 刘 丽
５ ３ ０ ０ ０ １ ）
将符合
（ 广西壮族 自治 区民族医院神经内科 ， 南宁市
【 摘要】 目的 探讨应用颅内血肿微创清除术治疗急性脑出血的最佳手术时机。方法
条件 的 ９ ０ 例脑 出血 患者行 颅 内血 肿微创 清 除术 ， 按 手术 时 间分 为 ３组 ， Ａ组 为超 早期 手 术组 ： 脑 出血 发病 ≤６ ｈ ； Ｂ组 为早期 手术 组 ： 脑 出血 发病 在 ６ — １ ２ ｈ 之间； Ｃ组 为延 期手 术组 ： 脑 出血发 生在 ＞１ ２ ｈ 。 比较 ３ 组 术后再 出血情 况 、 死亡 率 、 术后 ３ 个 月 的神经 功能 缺失 状 态及 日常生 活能 力 。结 果 出血 量 ≤ ５ ０ ｍ Ｌ的三组患 者再 出血及病 死率 比较 ， Ａ组 比 Ｂ 、 Ｃ组 高 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ｂ组 与 Ｃ组 比较 无 明显差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 术后 ３ 个月 Ｓ Ｓ Ｓ 评 分及 修订 Ｒ ａ ｎ ｋ ｉ ｎ指数 比较 ， Ａ 、 Ｂ组 比 Ｃ组高 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ａ组 与 Ｂ 组 比 较无 明显差异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。而 出血 量 ＞ ５ ０ ｍ Ｌ的三 组 患 者再 出血 比较 ， Ａ组 比 Ｂ 、 ｃ组 高 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ｂ组与 Ｃ组 比较无 明显差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 病 死 率两两 组 间 比较无 明显 差异 （ Ｐ均 ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 术后 ３ 个月 Ｓ Ｓ Ｓ 评分及 修 订 Ｒ ａ ｎ ｋ ｉ ｎ指 数 比 较 ， Ａ组 比 Ｂ 、 ｃ组高 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） ， Ｂ 组 与 ｃ组 比较 无 明 显 差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。结论 出血量 ≤５ ０ ｍ Ｌ的患者 以６～ １ ２ ｈ 为最 佳手术 时间 窗 ； 而＞ ５ ０ ｍ Ｌ患 者在 条件 允许
ｃ组 为 延 期 手 术 组 ： 脑 出 血 发 生 在 ＞１ ２ ｈ 。 出血 量 ≤５ ０ ｍ Ｌ患者 中 Ａ组平均年龄 （ ５ ９ ． １ － Ｉ － ７ ． ８ ８ ） 岁， 平均 出
血量 （ ４ ０ ． ５－ Ｉ － ４ ． ８ ４ ） ｍ Ｌ ； Ｂ组平均年龄 （ ６ ０ ． ０ － ４ ４ ． ５ ６ ） 岁， 平均 出 血 量 （ ４ ２ ． ４±５ ．５ ３）ｍ Ｌ； Ｃ 组 平 均 年 龄 （ ６ ２ ． ９ ４ － ８ ． ０ ６ ） 岁， 平 均 出血 量 （ ４ １ ． ４ －６ ４ ． ０ ０）ｍ Ｌ 。
１ ． １ 一般资料 选择 ２ ０ ０ ９年 １ 月至 ２ ０ １ ２年 ３月在我 院住 院的急性脑 出血患者 ９ ０例 ， 均 符合 １ ９ ９ ５年全 国第
四届 脑 血 管会 议 脑 出血 的诊 断标 准 ， 并 经 头颅 Ｃ Ｔ或
１ ． ２ ． １ 入选标准
①按第 四届全 国脑血管 病学术会 议
钟有安 肖开敏 钟 良 刘 丽
５ ３ ０ ０ ０ １ ）
将符合
（ 广西壮族 自治 区民族医院神经内科 ， 南宁市
【 摘要】 目的 探讨应用颅内血肿微创清除术治疗急性脑出血的最佳手术时机。方法
条件 的 ９ ０ 例脑 出血 患者行 颅 内血 肿微创 清 除术 ， 按 手术 时 间分 为 ３组 ， Ａ组 为超 早期 手 术组 ： 脑 出血 发病 ≤６ ｈ ； Ｂ组 为早期 手术 组 ： 脑 出血 发病 在 ６ — １ ２ ｈ 之间； Ｃ组 为延 期手 术组 ： 脑 出血发 生在 ＞１ ２ ｈ 。 比较 ３ 组 术后再 出血情 况 、 死亡 率 、 术后 ３ 个 月 的神经 功能 缺失 状 态及 日常生 活能 力 。结 果 出血 量 ≤ ５ ０ ｍ Ｌ的三组患 者再 出血及病 死率 比较 ， Ａ组 比 Ｂ 、 Ｃ组 高 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ｂ组 与 Ｃ组 比较 无 明显差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 术后 ３ 个月 Ｓ Ｓ Ｓ 评 分及 修订 Ｒ ａ ｎ ｋ ｉ ｎ指数 比较 ， Ａ 、 Ｂ组 比 Ｃ组高 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ａ组 与 Ｂ 组 比 较无 明显差异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。而 出血 量 ＞ ５ ０ ｍ Ｌ的三 组 患 者再 出血 比较 ， Ａ组 比 Ｂ 、 ｃ组 高 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， Ｂ组与 Ｃ组 比较无 明显差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 病 死 率两两 组 间 比较无 明显 差异 （ Ｐ均 ＞ ０ ． ０ ５ ） ； 术后 ３ 个月 Ｓ Ｓ Ｓ 评分及 修 订 Ｒ ａ ｎ ｋ ｉ ｎ指 数 比 较 ， Ａ组 比 Ｂ 、 ｃ组高 （ Ｐ ＜０ ． ０ ５ ） ， Ｂ 组 与 ｃ组 比较 无 明 显 差 异 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） 。结论 出血量 ≤５ ０ ｍ Ｌ的患者 以６～ １ ２ ｈ 为最 佳手术 时间 窗 ； 而＞ ５ ０ ｍ Ｌ患 者在 条件 允许
微创颅内血肿清除术讲解课件
（二）相对禁忌证 严重糖尿病患者 病变对侧基底节区曾发生过脑卒中者 脑血管淀粉样变者 散在多发血肿
微创颅内穿刺技术
三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，不足2小时者易发生再出血。
微创颅内穿刺技术
四、术前准备 一般准备：血生化，胸透心电图，血糖肾功，颅脑CT，备皮，签署手术同意书。 控制血压在150/90mmly左右。 确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。 烦躁患者需给予镇静治疗。 器械准备：电动钻，穿刺针具一套。 药品准备。
血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2~3次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。用25~50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于入的原则。 液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液及引流液方法排出。 血肿紧密固态部分的处理：用3~5ml血肿液化剂注入管内，液化剂注射后在加注1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。 4）连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管。
微创颅内穿刺技术
二、禁忌证 （一）绝对禁忌证 1. 出血时间（发病时间）≤2小时。 2. 严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。 3. 全身严重疾病，难以治愈者。 4. 脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散大≥2小时。 5. 家属不同意手术拒绝签字者。 6. 局部头皮严重感染者。
微创颅内穿刺技术
2）冲洗、液化周期 微创术后，根据复查CT的情况，进入重复液化周期。一般第一个24小时内，运用上述方法作3~4个周期处理。第二个24小时酌情使用2~3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3~5天内根据病情拔管，原则上保留针时间不超过6天。 冲洗方法：忌用暴力，抽吸负压应维持在0.5~1ml负压之内，冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管流出液体的质和量的情况。
微创颅内穿刺技术
三、手术时机 最佳手术时机为发病后12-24小时，不足2小时者易发生再出血。
微创颅内穿刺技术
四、术前准备 一般准备：血生化，胸透心电图，血糖肾功，颅脑CT，备皮，签署手术同意书。 控制血压在150/90mmly左右。 确保呼吸道畅通，及时吸氧，必要时气管切开。 烦躁患者需给予镇静治疗。 器械准备：电动钻，穿刺针具一套。 药品准备。
血肿半固态部分的处理：用5ml注射器抽吸3~5ml生理盐水，用适当力度快速推注、缓慢回吸，重复2~3次，正负压力交替在血肿清内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。用25~50u/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，冲洗时必须严格遵循“等量置换”或出多于入的原则。 液态部分和半固态部分的抽吸，控制在血肿量的30%左右（较大血肿不超过15ml），血肿余下部分可通过“等量置换”冲洗液及引流液方法排出。 血肿紧密固态部分的处理：用3~5ml血肿液化剂注入管内，液化剂注射后在加注1.5ml生理盐水将保留在馆内的液化剂全部注入血肿内，关闭引流管。 4）连接管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流管。
微创颅内穿刺技术
二、禁忌证 （一）绝对禁忌证 1. 出血时间（发病时间）≤2小时。 2. 严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。 3. 全身严重疾病，难以治愈者。 4. 脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散大≥2小时。 5. 家属不同意手术拒绝签字者。 6. 局部头皮严重感染者。
微创颅内穿刺技术
2）冲洗、液化周期 微创术后，根据复查CT的情况，进入重复液化周期。一般第一个24小时内，运用上述方法作3~4个周期处理。第二个24小时酌情使用2~3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3~5天内根据病情拔管，原则上保留针时间不超过6天。 冲洗方法：忌用暴力，抽吸负压应维持在0.5~1ml负压之内，冲洗时以一定力度推注冲洗液，同时观察注入后，自引流管流出液体的质和量的情况。
颅内血肿穿刺术(修改稿)
2.根据血肿位置，选择适 当的穿刺点沿穿刺方向 进行穿刺（穿刺时电钻 一定要正转及顺时针旋 转），钻透硬脑膜。 3.将钻头与电钻分离，用 无菌剪刀剪开钻盖与三 通针体连接封条最窄部 分，拔出钻盖，三通针 体不动。
4.将钝头针芯插入三通针 体内，并与三通针体 一起平缓地推入至血 肿边缘。
5.将引流管一头与三通针 体侧引流口连接，一 头与注射器连接，拔 出钝头针芯，将密封 环放置在三通针体上 端平面内，将无孔盖 帽与三通针体拧紧。
（1）头表摆放标志物
（2）确定血肿穿刺层面
（3）确定血肿头表穿刺点（G）
（4）确认血肿穿刺平面、头表穿刺点
• A)确定血肿穿刺的深度 • B)按定位原理穿刺血肿 • 分以下四步进行： a. 穿刺部位常规消毒、铺巾、 局麻。b将选取好的穿刺针在头表穿刺点G钻透头皮 直达颅骨外板。c调整穿刺针尾上下方向，使穿刺针 体始终保持在头表水平标记线平面上，即是让穿刺 针体保持在血肿最大穿刺平面上。d在上述基础上 再调整穿刺针前后方向，让针尖直指穿刺靶点H， 此时把持好电钻和穿刺针穿刺方向，钻透颅骨内板 和硬脑膜，穿刺血肿。
（二） CT片定位法
• • • • • （1）.确定CT扫描基线 （2）.确定血肿穿刺平面 （3）确定头表穿刺层面线 （4）在CT中血肿穿刺平面切层 图上确定头表穿刺点（G）
①首先根据CT片提示的病灶侧眼（瞳孔）、耳（孔）
位置，确定扫描层面面种类，在患侧头皮上将基底
层面线标记出来
②常规横断扫描采用的基底层面线有以下几种：
颅内血肿微创清除术
湘雅医院神经内科 杨 杰
颅内血肿微创清除技术
一、微创术适应症与禁忌症
（一）适应症
1、高血压性脑出血
（1）脑叶出血≥30ml； （2）基底节区出血≥30ml； （3）丘脑出血≥10ml； （4）小脑出血≥10ml； （5）脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者； （6）颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严 重神经功能障碍者。
颅内血肿微创穿刺清除技术MPSppt课件
微创颅内穿刺技术常规
十、穿刺过程中再出血的原因及处理 （二）处理 小量鲜血只需迅速控制性降低血压，一 般降至100/70mmHG,配制冰盐水 200ml+正肾2mg+凝血酶4000万单位的 冲洗液，每次2-3ml，反复冲洗至冲洗液变 淡、变浅。 大量出血难以控制时，需立即备血，做 开颅手术准备，向家属再次交代病情。
微创颅内穿刺技术常规
二、禁忌证 （一）绝对禁忌证 1. 出血时间（发病时间）≤2小时。 2. 严重的血液系统疾病，大剂量抗凝治疗。 3. 全身严重疾病，难以治愈者。 4. 脑疝发生单侧瞳孔散大≥6小时，双侧瞳孔散大 ≥2小时。 5. 家属不同意手术拒绝签字者。 6. 局部头皮严重感染者。
微创颅内穿刺技术常规
5.
6.
把握穿刺针穿透颅后的深度或器具拔出，注意声洞变化。
证实穿刺针穿透颅骨后，拔出钻芯，接通侧骨，旋紧盖帽，小心抽吸， 抽吸量不超过总量的2/3，若吸出脑组织及鲜血应停止抽吸，密切注意 引流的量、颜色、变化等。
微创颅内穿刺技术常规
七、冲洗与注药 检查侧管证实无活动出血后，可用冲洗 液或生理盐水等量冲洗。注意：入量等于或 小于出量。冲剂量多为2-4ml，不要超过 5ml，酌情决定冲洗次数。然后用2-4ml生 理盐水加尿激酶2-3万单位从侧管注入，闭 管4小时。日后每日2-3次，的、同等剂量 及闭管时间。
微创颅内穿刺技术常规
九、拔管指征 1. 术后患者意识好转，症状减轻。 2. 引流液变淡、变浅。 3. 术后CT复查血肿基本吸收。
微创颅内穿刺技术常规
十、穿刺过程中再出血的原因及处理 （一）原因 1. 病人血压过高，未能得到及时有效的控制。 2. 穿刺位置欠准确，累及血肿边缘。 3. 穿刺过猛、过深，未避开重要血管。 4. 过度抽吸，不恰当的冲洗。
颅内血肿微创清除术的围术期护理
①教会患者及家属 心绞痛缓解
３ ． １ 改变生活方式
方法 ， 心绞痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油 。如 不缓解 ， 应立即到医院就诊 ， 警惕心肌梗死 的发生 。 在送往医院
础， 应指 导患者改变不 良生 活方式 。①合理膳 食 ： 宜摄人低 热
量、 低脂、 低胆 固醇 、 低 盐饮食 ， 多食新 鲜蔬菜 、 水果 ， 避免暴饮 、 暴食 ， 注意少食、 多餐。 ② 控制体重 ： 在饮食 治疗 的基 础上 ， 结合
外活动 ， 以后 逐渐 恢复正常工作 。
喝杯温开水 ； 适当腹部按摩以促进肠蠕动 。一般情况下患者 常
规应用缓泻剂 ， 防止便 秘时用力排便导致病情加重 。排便 时应
用屏风遮挡患者 ， 保 护患者的隐私 ， 指 导患者排便时勿用力 ， 以
免增加心脏负担 。一旦 出现排便 困难 ， 应立 即告知 医护人员可
及排便难易程度 ， 平 时有无 习惯 性便秘 ， 是 否服用通 便药物等 。 ②指导患者采取通便措施 ： 建 立合理的饮食 习惯 ， 应多食 清淡 、
易消化 、 产气少 、 富含膳 食纤维 的食 物如水果 、 蔬菜 ； 每天清晨
避免逆风行走及快步登高 。运动量要适度 ， 适 当运动可 以提高 患者 的心理健康水平和生活质量 、 延长存 活时间。患者可根据 体力 恢复情况 ， 在第 ４周 ８ 周 可做轻微家务 、 淋浴 ， 适 当的户
３ ． ５ 用药 指导
指导 患者 遵医嘱用药 ， 不可随意停药 、 减
药， 定期门诊 复查 。 如胸痛发作频 繁、 程度较重、 时间较长 ， 服用
药物疗效较差时 ， 应及 时就诊 。
使用开塞露或肥皂水灌肠。
３ 健 康 指 导
颅内血肿微创清除术常见问题ppt课件
例四：定位不准、穿刺道出血
唐XX，男，42岁。住院号：322724,CT号：86889。 因突发意识不清、右侧肢体活动不灵3小时于 2001年8月29日收入院。查体： T37.3℃,BP210/140mmHg,浅昏迷，双侧瞳孔不等 大，左侧3mm,右侧2.5mm,对光反应均迟钝，四肢 肌张力高，腱反射亢进，双侧巴氏征阳性。CT右 侧基底节区出血（外侧型）破入脑室。入院后即 行微创穿刺术。穿刺点偏下，方向不佳（且穿刺 道出血），血肿清除慢，十天后血肿清除，但病 人程去大脑强直状态，一月后家属放弃近一步治 疗，自动出院。
继续出血和继发出血
a.超早期 发现继续出血 注入止血剂 b. 原血肿处继发出血 c.穿刺处硬膜外血肿 d.穿刺道脑内血肿 e．拔针后继发出血
血肿清除缓慢
a.定位准否 b.粉碎针的应用 c.脱水剂用量 d.液化剂种类、量、应用频度
颅内积气
a.粉碎血肿时 b.注入液化剂时 c.过渡引流 d.一般无特殊治疗
CT引导、标志物定位法
CT片定位法
1. CT扫描基线（画线 ）
2.
确定血肿穿刺平面 3. 确定头表穿刺点（画线 ） 4 .在CT中血肿穿刺平面
图上确定头表穿刺点
如扫描基线左右对称,穿刺时严格按”+”方向进针既要垂直于矢
状面又要平行于穿刺面
1.由于头颅近似圆形,无论如何转动,脑 室几乎始终位于中心. 2.无论基线是否准确,标准OM上第五,六 层面图形位置不会有大的改变. 3.第五,六层面可作为参照层面进行定位.
标准OM上5CM
基线不准
血压的控制
a.160-180/90-110mmHG b.先控制血压再行穿刺
颅内血肿微创清除术适应症及步骤
1.适应证
(1)高血压性脑出血 ①脑叶出血≥30ml;②基 底节区出血≥30ml;③丘脑出血≥10ml;④小脑 出血≥10ml;⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积 水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量 虽然未达到手术指征的容量，但出现严重 神经功能障碍者。
(2)外伤性颅内血肿 ①急性硬脑膜外、硬膜 下血肿，幕上血肿量≥30ml，幕下血肿量 ≥10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑 疝者;②亚急性、慢性硬脑膜下血肿;③脑内 血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理;
2)浅反射的检查 浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反 射及提睾反射等，均为临床上常用的浅反射检查。浅反射的检查结果， 临床上以正常、减弱或消失记录。单侧反射的减弱或消失，对上运动 神经元瘫痪诊断的定位有较大意义。
二、体格检查
3)病理反射的检查 病理反射是指在正常情况下不 出现或没有的反射，只有中枢神经系统的锥体束 受到损伤时，才会出现阳性病理征。在临床上， 常用的病理反射检查有:①弹指试验(Hoffmann征): 在正常人当中约2～4％发生双侧弹指试验阳性， 因此，弹指试验的检查，以单侧阳性的表现才具 有临床意义。②Babinski征;③划足外缘试验 (Chaddock征);④推胫试验 (Oppenheim征);⑤腓肠肌 挤压试验(Gordon征)。在这些病理反射中，以 Babinski征与Chaddock征更常用
一、微创术适应证与禁忌证
与开颅手术比较，微创清除术采用局麻， 手术时间短，损伤小，对脑深部血肿、丘 脑尤其适合，特别是对年老体弱、一般情 况差的患者非常适用，因此，适应证广。 2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究 与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创 清除技术临床应用研讨会制订了以下的适 应证和禁忌证。
颅内血肿微创穿刺粉碎清除术并发症的预防及处理
瘘 鉴别 。
２ 黄 志 强． 科手 术 学 ［ ． 京 ： 民卫 生 出版 社 ，９９ 外 Ｍ］ 北 人 ｌ８ ．
１ Ｏ２１ ．
２ ２ 手 术 时机 的选 择 ．
对 于 术 中 发 现 或 ２ 内发 现 的应 及 ４ｈ
３ 李 庆 文 ， 志 金 ， 永 泉 ． 尿 管 阴 道 瘘 手 术 时机 与 方 法 的 王 胡 输 探 讨 Ｅ］ 蚌 埠 医 学 院 学 报 ，０ ０ ２ （ ） ｌ９ｌ Ｏ Ｊ． ２ ０ ，５ ３ ：７ 一８ ．
１ 临 床 资 料
者 用 药 ４ ８ ｈ应 测 血 清 硫 氰 酸 盐 浓 度 ， 果 超 过 １ ～ １ 如 Ｏ ２ ｍｍｏ／ ｌ
Ｌ 应 考 虑 停 药 ， 药 应 逐 渐 减 量 。如 果 血 压 仍 然 剧 高 不 降 ， ， 停 则 用 硝 酸 甘 油 静 脉 滴 注 降 压 （ 葡 萄 糖 ５ ０ｍｌ 硝 酸 甘 油 ５ ５ ０ 加 Ｏ
１ ４７ ２ ．
２ １ 膀胱 阴 道 瘘 的 原 因 膀胱 阴道 瘘 是 由 产 时 损 伤 或 产 时 压 ． 迫 过 久 及 盆 腔 手 术 操 作 不 慎 损 伤 引 起 ［ 。诊 断 ： 滞 产 史 或 手 有 术 史 后 出现 阴道 漏 尿 ， 膀 胱 内 注 入 美 蓝 ， 从 阴道 内有 美 蓝 溢 出 ， 并 且 经 阴道 内可 以观 察 到 漏 孔 或 扪 及 到 瘘 孔 ， 与 输 尿 管 阴 道 可
（ 稿 日期 ：０ ７０ — ６ 收 ２０ —５１ ）
时 行 手 术 修 补 ， 置 导 尿 １ 。 但 根 据 临 床 观 察 ， 数 为 延 期 留 ０ｄ 多 发 现 ， 为盆 腔手 术术 前 滞 产 时 均 行 留 置 导 尿 ， 期 时 发 现 膀 因 延 胱 损 伤 的手 术 治 疗 方 法 和 时 机 尚 存 在 争 议 。黄 志 强 建 议 于
２ 黄 志 强． 科手 术 学 ［ ． 京 ： 民卫 生 出版 社 ，９９ 外 Ｍ］ 北 人 ｌ８ ．
１ Ｏ２１ ．
２ ２ 手 术 时机 的选 择 ．
对 于 术 中 发 现 或 ２ 内发 现 的应 及 ４ｈ
３ 李 庆 文 ， 志 金 ， 永 泉 ． 尿 管 阴 道 瘘 手 术 时机 与 方 法 的 王 胡 输 探 讨 Ｅ］ 蚌 埠 医 学 院 学 报 ，０ ０ ２ （ ） ｌ９ｌ Ｏ Ｊ． ２ ０ ，５ ３ ：７ 一８ ．
１ 临 床 资 料
者 用 药 ４ ８ ｈ应 测 血 清 硫 氰 酸 盐 浓 度 ， 果 超 过 １ ～ １ 如 Ｏ ２ ｍｍｏ／ ｌ
Ｌ 应 考 虑 停 药 ， 药 应 逐 渐 减 量 。如 果 血 压 仍 然 剧 高 不 降 ， ， 停 则 用 硝 酸 甘 油 静 脉 滴 注 降 压 （ 葡 萄 糖 ５ ０ｍｌ 硝 酸 甘 油 ５ ５ ０ 加 Ｏ
１ ４７ ２ ．
２ １ 膀胱 阴 道 瘘 的 原 因 膀胱 阴道 瘘 是 由 产 时 损 伤 或 产 时 压 ． 迫 过 久 及 盆 腔 手 术 操 作 不 慎 损 伤 引 起 ［ 。诊 断 ： 滞 产 史 或 手 有 术 史 后 出现 阴道 漏 尿 ， 膀 胱 内 注 入 美 蓝 ， 从 阴道 内有 美 蓝 溢 出 ， 并 且 经 阴道 内可 以观 察 到 漏 孔 或 扪 及 到 瘘 孔 ， 与 输 尿 管 阴 道 可
（ 稿 日期 ：０ ７０ — ６ 收 ２０ —５１ ）
时 行 手 术 修 补 ， 置 导 尿 １ 。 但 根 据 临 床 观 察 ， 数 为 延 期 留 ０ｄ 多 发 现 ， 为盆 腔手 术术 前 滞 产 时 均 行 留 置 导 尿 ， 期 时 发 现 膀 因 延 胱 损 伤 的手 术 治 疗 方 法 和 时 机 尚 存 在 争 议 。黄 志 强 建 议 于
颅内血肿微创穿刺术操作规范
开县人民医院颅内血肿微创清除技术规范穿刺针具的规范化：①YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，万特福公司生产，唯一国家认定。
②针钻合一，硬通道，固定性、密闭性好，喷射粉碎功能，保持引流通畅，创伤小，有不同规格可供选择。
③目前基本上都是使用该产品，锥颅碎吸穿刺术已甚少使用。
操作规范化开展这项技术的前提必须有CT；必须经过正规培训，应有脑外科手术条件。
应注意的问题：术前准备特别询问：高血压史、出血疾病史、长期饮酒史（酒精肝）、应用抗凝剂史（包括足量服用阿斯匹林）等。
特别观察：①呼吸状态及呼吸道是否通畅，有无严重打鼾，如有呼吸道阻塞应先行处理。
②血压管理应保持血压在安全范围内即<200/110mmHg，最好在180/105mmHg左右。
特别检查：①凝血象（快速）；②血气分析；③头颅CT，了解血肿大小与部位④心电图，有无心肌缺血与心律紊乱。
穿刺点定位穿刺点准确定位是治疗成功关键之一，应选用可靠而自己熟悉的定位方法。
①CT片定位法（不积极推荐）②CT下定位法，可用颅表标记物，三维立体定向原则③两点定位法，适用于丘脑出血④立体定位仪，更准确，其价格较贵，其原则是：避免重要脑区、血管受损，距血肿中心位置最近，对丘脑、小脑的血肿定位一定要准确，其周围有很多重要结构。
适应证（1）基底节出血：≥30ml；或出血破入脑室，致CSF通路受阻，阻塞性脑积水；或<30ml，但神经功能缺损严重，可慎重考虑。
该部位血肿在超早期易进行性扩大，即出血在继续，临床表现意识进行性下降，应立即复查CT，在家属充分理解其危险性并同意下可立即行微创穿刺术，否则建议开颅手术。
合并阻塞性脑积水应首先或同时行脑室穿刺引流减压。
适应证（2）丘脑出血：≥15ml，凡进展型及全丘脑型出血，或破入脑室引起脑积水，颅内压增高，或有视丘下损害者。
血肿偏小，症状较轻者不宜。
丘脑出血位置较深，出血常破入脑室，毗邻脑干，常于早期发生脑疝，开颅手术都很棘手，微创穿刺术有其优势，宜早不宜迟。
颅内血肿的微创手术治疗
穿刺当天
拔管前1天
拔管后第1天
侧脑室微创穿刺引流术
脑出血的有效辅助手术方案，适用于脑室出血和脑出血破 入脑室。优点是手术简单易行，局麻手术，快速，脑损伤 小，可迅速降低颅内压，结合腰大池置管引流成了脑室积 血的主要治疗手段。
典型病例1 ：右侧丘脑脑出血破入脑室 手术方式：双侧侧脑室微创穿刺引流术
高血压得到较好控制。
颅内血肿微创手术禁忌症
出血量较大，病情危重，合并有脑疝或急性颅高压危象； 脑出血尚未稳定或合并有全身出血性疾病者； 具有明确的脑血管器质性病因，如动脉瘤、脑血管畸形、 烟雾病、肿瘤引起的自发性脑出血等
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：左侧小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
典型病例4：右侧额颞顶慢性性硬膜下血肿 手术方式：右侧顶部微创穿刺引流术
• 血肿量：大于30毫升 • 1 脑叶出血>30毫升
• 意识：嗜睡，昏睡， • 2 壳核出血>20毫升
浅昏迷
• 3 丘脑出血>10毫升
• GCS评分：>8分 • 4 小脑出血>10毫升
• 中线偏移：<1.0厘米 • 5 排除了凝血功能障碍
血肿腔钻孔置管引流术（硬通道）禁忌症
• 1 超早期（ <6H）不主张手术； • 2 凝血功能稳定患者在血肿稳定的基础上发病8-24
术后第一天
典型病例1：左侧基底节脑出血 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第五天
术后十八天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术前CT
术后第一天
典型病例2：右侧基底节脑出血破入脑室 手术方式：小骨窗开颅微创血肿清除术
术后第八天
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
第14页
微创颅内穿刺技术常规
十、穿刺过程中再出血原因及处理
（二）处理
小量鲜血只需快速控制性降低血压，普 通降至100/70mmHG,配制冰盐水 200ml+正肾2mg+凝血酶4000万单位冲 洗液，每次2-3ml，重复冲洗至冲洗液变淡、 变浅。
大量出血难以控制时，需马上备血，做 开颅手术准备，向家眷再次交代病情。
抽吸量不超出总量2/3，若吸出脑组织及鲜血应停顿抽吸，亲密注意引 流量、颜色、改变等。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
第10页
微创颅内穿刺技术常规
七、冲洗与注药
检验侧管证实无活动出血后，可用冲洗 液或生理盐水等量冲洗。注意：入量等于或 小于出量。冲剂量多为2-4ml，不要超出 5ml，酌情决定冲洗次数。然后用2-4ml生 理盐水加尿激酶2-3万单位从侧管注入，闭 管4小时。日后每日2-3次，穿刺清除技术mpst
第12页
微创颅内穿刺技术常规
九、拔管指征 1. 术后患者意识好转，症状减轻。 2. 引流液变淡、变浅。 3. 术后CT复查血肿基础吸收。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
第13页
微创颅内穿刺技术常规
十、穿刺过程中再出血原因及处理 （一）原因 1. 病人血压过高，未能得到及时有效控制。 2. 穿刺位置欠准确，累及血肿边缘。 3. 穿刺过猛、过深，未避开主要血管。 4. 过分抽吸，不恰当冲洗。
颅内血肿微创穿刺清除技术mpst
第11页
微创颅内穿刺技术常规
八、术后管理
术后常规综合施治，3日内复查CT。若 病情稳定，早期复查CT，深入了解血肿残 留量及穿刺针位置，可做适当调整，必要时 可行第二枚穿刺针穿刺。每日2-3次尿激酶 溶解直至血肿去除。拔针后，创口可菱形切 除缝合，7天拆线，拔针后酌情腰椎穿刺， 深入了解颅内压及适当放液常规送检（生化 和培养）
颅内血肿微创清除术讲稿课件
4、血液凝固 遇到该情况使用粉碎针注入尿激酶、肝素 钠液化
5、血块机化 术前评估
• 就病例3而言，我们常规用的肝素钠、尿激酶效果欠佳，第 5天仅引流出少量淡黄色液体，复查CT血肿变化不大。
• 这一看似简单的病例却引发我们深思：
•
1、回顾患者第一张CT是否有明确的手术指针，但仔
细看不难看出当时部分血肿机化，推测出血时间较长，但
2、外伤性颅内血肿：
1）硬膜下、硬膜外血肿（幕上≥30ml，幕下≥10ml）， 病情稳定，短时间不至于出现脑疝
2）亚急性、慢性硬膜下血肿 3）脑内血肿参照脑出血 4）颅脑损伤并发脑疝发生和阻塞性脑积水者
禁忌症：
1、脑干功能衰竭：比如双瞳孔散大＞2h，单瞳孔散大＞6h 2、凝血功能障碍：出血倾向者（如血友病） 3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿 4、出血时间＜2h 5、病人家属不同意手术 6、局部头皮严重感染 7、全身体严重并发症且难以治愈 8、散在多发血肿 9、脑血管淀粉样变性
病例分享
病例4 患者，女，84岁， 因“头晕头痛伴四肢无力、 行走不稳8天”入院。入 院时意识模糊，言语略 含糊，双上肢肌力4级， 双下肢肌力3级，步态不 稳。
• 入院第2天行微创术， 无液体引出 ！！！
※复查CT位置良好！ WHY？
病例分享
“简单”病例，引发我们深入思考： 慢性硬膜下血肿微创治疗的适应症？ 术前如何进行充分评估？
至今，我院成功救治的患者年龄最大者93岁。
微创清除术技术流程
手术 时机
术前 准备
病例 选择
拔管
高血压脑出血 硬膜下、硬膜
外出血
穿刺 引流
CT引导 下定位
麻醉 方式
病例选择：即适应症和禁忌症
5、血块机化 术前评估
• 就病例3而言，我们常规用的肝素钠、尿激酶效果欠佳，第 5天仅引流出少量淡黄色液体，复查CT血肿变化不大。
• 这一看似简单的病例却引发我们深思：
•
1、回顾患者第一张CT是否有明确的手术指针，但仔
细看不难看出当时部分血肿机化，推测出血时间较长，但
2、外伤性颅内血肿：
1）硬膜下、硬膜外血肿（幕上≥30ml，幕下≥10ml）， 病情稳定，短时间不至于出现脑疝
2）亚急性、慢性硬膜下血肿 3）脑内血肿参照脑出血 4）颅脑损伤并发脑疝发生和阻塞性脑积水者
禁忌症：
1、脑干功能衰竭：比如双瞳孔散大＞2h，单瞳孔散大＞6h 2、凝血功能障碍：出血倾向者（如血友病） 3、明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿 4、出血时间＜2h 5、病人家属不同意手术 6、局部头皮严重感染 7、全身体严重并发症且难以治愈 8、散在多发血肿 9、脑血管淀粉样变性
病例分享
病例4 患者，女，84岁， 因“头晕头痛伴四肢无力、 行走不稳8天”入院。入 院时意识模糊，言语略 含糊，双上肢肌力4级， 双下肢肌力3级，步态不 稳。
• 入院第2天行微创术， 无液体引出 ！！！
※复查CT位置良好！ WHY？
病例分享
“简单”病例，引发我们深入思考： 慢性硬膜下血肿微创治疗的适应症？ 术前如何进行充分评估？
至今，我院成功救治的患者年龄最大者93岁。
微创清除术技术流程
手术 时机
术前 准备
病例 选择
拔管
高血压脑出血 硬膜下、硬膜
外出血
穿刺 引流
CT引导 下定位
麻醉 方式
病例选择：即适应症和禁忌症
微创颅内血肿穿刺引流术治疗脑出血护理
以溶解血凝块保证 引流管 源自通畅 。尿激酶是一种纤溶酶激活物 ，
有较强 的溶解血块作用 ，还可以清除抑制 因子对纤溶酶 的抑制作 用，无抗原性及毒性 。小剂量应用短时间 内可达到分解血凝块的 作用，体外血凝块分解实验证 明， ｈ对血凝块的分 解作用可接近 ４ 完全ｌ。每 日更换无菌纱布及 引流袋 ，保持局部干燥清洁 ，并做 ２ Ｊ 好引流液 的记录 。
应将患者头偏 向一侧 ，保持呼吸道通畅，及时翻身扣背 ，有利于 痰液的咳出，及时吸出堵塞呼吸道 的痰液或呼吸道分泌物 ，避免 引起吸人性肺炎 ，减少肺部感染。当痰液粘稠时可给予生理盐水
４ ｍｌ ０ ＋糜蛋 白酶 ４ ０ 单位 ＋庆大 ４ ００ 万单位雾化 吸入 ，每 日２次。 加强 口腔护理 ， 用生理盐水棉球擦洗 ， 日２ ， 每 次 预防 口腔炎。按
的变化 ， 脑出血患者多为 中枢性高热 ， 解热阵痛剂不能降温口 采 Ｊ ，
用物理降温 ， 除用冰棒外 ， 还可 以用 ３ ～３ ￣ ４ ６Ｃ温水擦浴 ， 每小时温 度降低不要超过２ ４ 必要时可采取人工冬眠疗法 以有效的降低 ℃［ １ 。
机体代谢 ，特别是脑组织的代谢 ，有利于患者的康复 。注意观察
时翻身 （ 在不影响引流管 的前提下）经常按摩局部受压部位 。搬 动患者时避免推 、拖、拉 ，动作要轻柔 。保持床铺平整干燥 ，预
防褥疮发生。
２ ９ 做好生活护理 ，保持大便 通畅，避免排便时用力 过猛 ． 而致血压 突然上升引起再 出血 。给予足够 的水分和富于营养的高 蛋白、高维生素、低热量 的易消化的流质或半流质饮食 。神志不
效时再用降压药。输液时严格控制降压 药的滴速 。
２ ８ 由于患者 长期 卧床易发生多种 并发症 ，对神志不清者 ．
有较强 的溶解血块作用 ，还可以清除抑制 因子对纤溶酶 的抑制作 用，无抗原性及毒性 。小剂量应用短时间 内可达到分解血凝块的 作用，体外血凝块分解实验证 明， ｈ对血凝块的分 解作用可接近 ４ 完全ｌ。每 日更换无菌纱布及 引流袋 ，保持局部干燥清洁 ，并做 ２ Ｊ 好引流液 的记录 。
应将患者头偏 向一侧 ，保持呼吸道通畅，及时翻身扣背 ，有利于 痰液的咳出，及时吸出堵塞呼吸道 的痰液或呼吸道分泌物 ，避免 引起吸人性肺炎 ，减少肺部感染。当痰液粘稠时可给予生理盐水
４ ｍｌ ０ ＋糜蛋 白酶 ４ ０ 单位 ＋庆大 ４ ００ 万单位雾化 吸入 ，每 日２次。 加强 口腔护理 ， 用生理盐水棉球擦洗 ， 日２ ， 每 次 预防 口腔炎。按
的变化 ， 脑出血患者多为 中枢性高热 ， 解热阵痛剂不能降温口 采 Ｊ ，
用物理降温 ， 除用冰棒外 ， 还可 以用 ３ ～３ ￣ ４ ６Ｃ温水擦浴 ， 每小时温 度降低不要超过２ ４ 必要时可采取人工冬眠疗法 以有效的降低 ℃［ １ 。
机体代谢 ，特别是脑组织的代谢 ，有利于患者的康复 。注意观察
时翻身 （ 在不影响引流管 的前提下）经常按摩局部受压部位 。搬 动患者时避免推 、拖、拉 ，动作要轻柔 。保持床铺平整干燥 ，预
防褥疮发生。
２ ９ 做好生活护理 ，保持大便 通畅，避免排便时用力 过猛 ． 而致血压 突然上升引起再 出血 。给予足够 的水分和富于营养的高 蛋白、高维生素、低热量 的易消化的流质或半流质饮食 。神志不
效时再用降压药。输液时严格控制降压 药的滴速 。
２ ８ 由于患者 长期 卧床易发生多种 并发症 ，对神志不清者 ．
颅内血肿微创穿刺清除术治疗高血压性脑出血65例临床观察
状态 并存 的理 论 ， 合 针 形 血 肿粉 碎 器 ， 对 液 态 、 配 先 半 固态血 肿采 用血 肿 冲洗剂 冲 洗 、 碎排 出 ， 融 再利 用 针形 血肿 粉碎 器将 血块 液化 剂均 匀全 方位地 喷送 到 紧密凝 血块 的各 个 部 分 ，使 血 块 快 速 同时 降解 ， 液
芯 ， 入 塑料钝 头 针 芯直 接推 进 血肿 腔 内 ， 下针 芯 插 拔
大 临 床 医务 工作 者 关心 的 问题 。微创 穿 刺清 除 术是
近 年 来 临床 广 泛采 用 的 一 种 治 疗 颅 内血 肿 的方 法 ， 其 优 越性 被 越来 越 多 的 临床 专 家 认 可 ］ ０ ４年 。２ ０ ３月至 ２ １ ０ １年 ３月 永新 县 人 民 医 院对 ６ ５例 脑 出血 的患 者 采用 微 创 穿刺 清 除术 治疗 ， 效果 满 意 ， 告 如 报
下 。
盖好 帽盖 ， 管连 接 引 流 管 和 注 射 器 直 接 将 血 肿 抽 侧
出 。若 为暗 红色 陈 旧血 ， 缓 慢 吸 除 ， 力 吸 净 ； 则 尽 若
血肿 基本 吸 除 时有 新 鲜 血 流 出 ， 立 即 向血 肿 腔 内 则
注入 立止 血 彻底 止 血 ， 定 ８ ｈ后 再 注 入 尿 激 酶 液 稳
患 者 均 有 高 血 压 病 史 。 头 部 Ｃ 扫 描 原 发 出 血 部 Ｔ
化 引流 ； 为凝 血块 则抽 出血 肿 的 ２ ３或 １ ２ 通 过 若 ／ ／， 抽 吸和 推 注在血 肿 中心 溶 蚀 出一 空 间 ， 然后 置 人 直 径 １ｍｍ 的硅 胶 管 注射 器 针 形 血 肿 粉 碎 器 ， 次 以 每
时复查 脑 Ｃ Ｔ示 血 肿全 部 吸收 。术 后 １个 月按 临床 神经功能缺 损评分 ： 本治愈 １ 基 １例 ， 著 进 步 ２ 显 ９ 例， 步 １ 进 ２例 ， 进 步 ６例 ， 有 效 率 为 ８ ． 。 无 总 ９７ 术后 随 访 ３个 月 ， 中 ２ 其 ５例 达 到 完全 康 复 ， 留有 未 后遗 症 ， 会 参 与 能 力 良好 ；６例 留有 轻 中度 肢 体 社 ２ 偏瘫 ， 一般 生 活 可 自理 ， 大小 便 失 禁 ； 但 无 ７例 进 步 不 明显 需长 期家 庭 照看 。死 亡 ７例 ， 死率 １ ． ， 病 ０８ 其 中术 后 ２ ４ｈ内死亡 ５例 （ 于术 前 已出现 深 昏迷 死 及脑 疝 ） 其 他原 因死 亡 ２例 。 ，
微创穿刺脑内血肿清除术病例选择及操作步骤
管畸形疾病和脑肿瘤； 4.有无活跃出血（点样征法，时间差法）； 5.生命体征、意识、瞳孔和肢体活动情况； 5.血压及波动情况，控制水平； 6.患者家庭成员亲疏关系、经济状况；
综上，评估患者是否适合做MPST、及具体穿刺部位、针数。
二、术前准备
（三）、医患沟通：5R原则
1.Result:如果不手术会有什么后果？清除血肿对患者有哪些帮助？ 2.Recommendation:根据本院的实际情况推荐几种清除血肿的方案：1.开颅清
除？ 3.手术知情同意书必须由患者本人或授权法定代理人签署，并对上述问
题做出明确的回答。
二、术前准备
除血肿；2. MPST方案；3.软通道方案；4.神经内镜下清除血肿； 3.Risk:不同的治疗方案都有危险和优缺点，患方愿意接受哪种？ 4.Right:患方有权决定：（1）是否手术；（2）一种方案不成功，是否转为另一
种方案： 是先做MPST ，还是直接开颅；如果MPST 不成功，是否转为开颅 直视下手术或神经内镜下血肿清除； 5.Responsibility:患方一旦做出选择，应承担的责任有哪些？
（一）一般准备
1.头部CT：是否出血、部位、大小、变化； 2.头部CTA：（1）排除血管畸形所致出血：包括脑动静畸形、先天、感染或外
伤所致囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，四川大 学华西医院报道有典型的基底节出血是动脉瘤破裂所致）；（2）了解有无点 样征（活跃出血的征象）；
3.实验室检查：血常规、肝肾功电解质、凝血功能、血气、血糖等； 4.心电图； 5.心脏及颈动脉彩超：有无颈动脉斑块及性状；
）.
(一) 病人的选择
一、病例选择
2.五不穿：
（1）不能排除血管畸形所致出血不穿：包括脑动静畸形、先天、感染或外伤所致 囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，需做CTA、 MRA、DSA或磁敏感成像予以鉴别和排除。（2）不能排除肿瘤性疾病不穿： 包括胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤等，都可能导致脑内血肿，可疑者需做 MRI予以鉴别和排除。（3）已有脑疝形成者不穿(作为急诊开颅减压前的临时 减压措施除外)。（4）有明确的活跃出血，病情处于进展期者，不穿。（5）有 血液系统病（白血病、血小板减少或凝血功能障碍）者不穿。
综上，评估患者是否适合做MPST、及具体穿刺部位、针数。
二、术前准备
（三）、医患沟通：5R原则
1.Result:如果不手术会有什么后果？清除血肿对患者有哪些帮助？ 2.Recommendation:根据本院的实际情况推荐几种清除血肿的方案：1.开颅清
除？ 3.手术知情同意书必须由患者本人或授权法定代理人签署，并对上述问
题做出明确的回答。
二、术前准备
除血肿；2. MPST方案；3.软通道方案；4.神经内镜下清除血肿； 3.Risk:不同的治疗方案都有危险和优缺点，患方愿意接受哪种？ 4.Right:患方有权决定：（1）是否手术；（2）一种方案不成功，是否转为另一
种方案： 是先做MPST ，还是直接开颅；如果MPST 不成功，是否转为开颅 直视下手术或神经内镜下血肿清除； 5.Responsibility:患方一旦做出选择，应承担的责任有哪些？
（一）一般准备
1.头部CT：是否出血、部位、大小、变化； 2.头部CTA：（1）排除血管畸形所致出血：包括脑动静畸形、先天、感染或外
伤所致囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，四川大 学华西医院报道有典型的基底节出血是动脉瘤破裂所致）；（2）了解有无点 样征（活跃出血的征象）；
3.实验室检查：血常规、肝肾功电解质、凝血功能、血气、血糖等； 4.心电图； 5.心脏及颈动脉彩超：有无颈动脉斑块及性状；
）.
(一) 病人的选择
一、病例选择
2.五不穿：
（1）不能排除血管畸形所致出血不穿：包括脑动静畸形、先天、感染或外伤所致 囊性动脉瘤、静脉血管瘤、海绵状血管瘤、硬脑膜动静脉瘘等，需做CTA、 MRA、DSA或磁敏感成像予以鉴别和排除。（2）不能排除肿瘤性疾病不穿： 包括胶质瘤、脑膜瘤、淋巴瘤、转移瘤等，都可能导致脑内血肿，可疑者需做 MRI予以鉴别和排除。（3）已有脑疝形成者不穿(作为急诊开颅减压前的临时 减压措施除外)。（4）有明确的活跃出血，病情处于进展期者，不穿。（5）有 血液系统病（白血病、血小板减少或凝血功能障碍）者不穿。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
定位的技巧和效果评价
一般资料 血肿较小或CT扫描基线不准的 患者采用CT机定位，设为观察组,共183例； 血肿较大且CT扫描基线较准的患者采用
CT片定位，设为对照组，共112例。
CT机定位法进行定位的具体方法
在拟行颅内血肿微创 穿刺清除术的脑出血 患者的头皮上用胶布 贴上一根长约12cm的 金属标志物 对于基底节区、丘脑 和颞叶的血肿，金属 标志物摆放的位置要 求与OM线垂直且位于 预判的血肿体表投影 处
金属标志物的摆放位置 AB线为金属标志物
CT机定位法进行定位的具体方法
废旧的心导管是 金属标志物的最 佳选择，它能在 CT片上留下一个 清晰的圆形亮点， 而不会产生伪影。
M M M M
CT片上的金属标志物圆点M
CT机定位法进行定位的具体方法
头部CT扫描 基底节区、丘脑、颞叶血肿以OM 线为基线进行CT轴位扫描。 确定血肿穿刺层面 根据CT扫描结果在CT机的显 示屏上选血肿最大层面作为血肿穿刺层面。 回移扫描床到血肿穿刺层面 根据血肿穿刺层面 所显示的床位数据，将CT机的扫描床移动回位 到血肿穿刺层面所在的位置。 例如：血肿穿刺层面所在的床位数值为-85mm， 则将CT扫描床回移到-85mm并锁定扫描床的位 置。
颅内血肿微创穿刺 清除术中CT机定位的效果评价
以穿刺针针尖位于血肿中心0.5cm以内为命中靶 点；穿刺针针尖距血肿中心0.5cm～1.0cm为轻度 偏移；穿刺针针尖距血肿中心1.0cm ～ 2.0cm为 中度偏移。
CT机定位法的优点
CT机定位由于能够将CT扫描时的血肿穿刺层面 直接“复制”到患者的头皮上，加上根据金属 标志物的位置能够准确确定穿刺点，故定位效 果精细准确。而CT片定位由于受扫描基线偏移 的影响较大，手术者有时难以将实际的扫描基 线准确地“复制”到患者的头皮上，故定位的 准确性相对较差。 结论 CT机定位的准确率明显优于CT片定位。
CT机定位法的注意事项
要确保CT机定位的准确性，还需要注意以下两点: CT扫描时一定要让患者的头部位于扫描架的中间，
左右对称，不可偏移，并用海绵垫将头部固定，否
则一旦患者头部移动，定位就会产生偏差。 标记血肿穿刺层面时，在取下患侧海绵垫的过程中 一定要助手帮忙将患者的头部固定于CT扫描时的 位置，一旦移动也会产生定位偏差。
CT机定位是穿刺点定位的最佳选择
CT机定位是颅内血肿微创穿刺清除术
中一种最为精准的定位方法。在病人条件
允许的情况下，为提高手术的成功率，应
尽可能采用该方法进行手术。
CT机定位法进行定位的具体方法
标记血肿穿刺层面 线 打开CT机扫描 架上的激光光标， 用龙胆紫在患者的 头皮上沿激光光标 线标记血肿穿刺层 面线CD。
CD线为血肿穿刺层面线
CT机定位法进行定位的具体方法
在CT片上确定穿刺点 在 患者头部CT片选定的血肿 穿刺层面上取血肿的中心 点为穿刺靶点H，沿此点 作一条水平线，与患侧头 皮的交点G即为穿刺点。 如此点与金属标志物的圆 点重合，则金属标志物的 圆点即为穿刺点。如此点 与金属标志物的圆点有距 离，则需要测量穿刺点与 金属标志物圆点的距离。
CT机定位法进行定位的具体方法
标记头皮穿刺点 如果金属 标志物的圆点与CT片上的 血肿穿刺点重合，则患者 头皮上金属标志物与血肿 穿刺层面线的交点M为即 为穿刺点。 如果CT片上金属标志物的 圆点与的血肿穿刺点有距 离，则以头皮上金属标志 物与血肿穿刺层面线的交 点M为基点，在血肿穿刺 层面线上向前或向后移动 相应的距离即为穿刺点。
CT机定位法的技术改进
《颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南》指 出“如标志物所安放的位置与所需头表穿刺点差距 较大，此时应在确定的血肿穿刺层面上前后方向平 行移动头表标志物，直到移到所选定的头表穿刺点 的位置为止，CT重扫此层面确认。” 笔者认为无论金属标志物和设定的穿刺点有无距离、 距离多远，都不需要移动标志物，重做CT，而是 以血肿穿刺层面上金属标志物的圆点为基点，在 CT片上测量设定的穿刺点与基点的距离即可准确 确定穿刺点。
颅内血肿微创穿刺清除术中 CT机定位的技巧和效果评价
湖北省天门市第一人民医院
湖北民族学院附属医院 神经内科 杨 小 华
颅内血肿微创穿刺清除术中 CT机定位的技巧和效果评价
临床上常用的定位方法有CT片定位和CT机 定位两种。 2008年11月至2012年9月我科对183例行颅 内血肿微创穿刺清除术的脑出血患者进行 了CT机定位，收到了满意的效果，
一般资料 血肿较小或CT扫描基线不准的 患者采用CT机定位，设为观察组,共183例； 血肿较大且CT扫描基线较准的患者采用
CT片定位，设为对照组，共112例。
CT机定位法进行定位的具体方法
在拟行颅内血肿微创 穿刺清除术的脑出血 患者的头皮上用胶布 贴上一根长约12cm的 金属标志物 对于基底节区、丘脑 和颞叶的血肿，金属 标志物摆放的位置要 求与OM线垂直且位于 预判的血肿体表投影 处
金属标志物的摆放位置 AB线为金属标志物
CT机定位法进行定位的具体方法
废旧的心导管是 金属标志物的最 佳选择，它能在 CT片上留下一个 清晰的圆形亮点， 而不会产生伪影。
M M M M
CT片上的金属标志物圆点M
CT机定位法进行定位的具体方法
头部CT扫描 基底节区、丘脑、颞叶血肿以OM 线为基线进行CT轴位扫描。 确定血肿穿刺层面 根据CT扫描结果在CT机的显 示屏上选血肿最大层面作为血肿穿刺层面。 回移扫描床到血肿穿刺层面 根据血肿穿刺层面 所显示的床位数据，将CT机的扫描床移动回位 到血肿穿刺层面所在的位置。 例如：血肿穿刺层面所在的床位数值为-85mm， 则将CT扫描床回移到-85mm并锁定扫描床的位 置。
颅内血肿微创穿刺 清除术中CT机定位的效果评价
以穿刺针针尖位于血肿中心0.5cm以内为命中靶 点；穿刺针针尖距血肿中心0.5cm～1.0cm为轻度 偏移；穿刺针针尖距血肿中心1.0cm ～ 2.0cm为 中度偏移。
CT机定位法的优点
CT机定位由于能够将CT扫描时的血肿穿刺层面 直接“复制”到患者的头皮上，加上根据金属 标志物的位置能够准确确定穿刺点，故定位效 果精细准确。而CT片定位由于受扫描基线偏移 的影响较大，手术者有时难以将实际的扫描基 线准确地“复制”到患者的头皮上，故定位的 准确性相对较差。 结论 CT机定位的准确率明显优于CT片定位。
CT机定位法的注意事项
要确保CT机定位的准确性，还需要注意以下两点: CT扫描时一定要让患者的头部位于扫描架的中间，
左右对称，不可偏移，并用海绵垫将头部固定，否
则一旦患者头部移动，定位就会产生偏差。 标记血肿穿刺层面时，在取下患侧海绵垫的过程中 一定要助手帮忙将患者的头部固定于CT扫描时的 位置，一旦移动也会产生定位偏差。
CT机定位是穿刺点定位的最佳选择
CT机定位是颅内血肿微创穿刺清除术
中一种最为精准的定位方法。在病人条件
允许的情况下，为提高手术的成功率，应
尽可能采用该方法进行手术。
CT机定位法进行定位的具体方法
标记血肿穿刺层面 线 打开CT机扫描 架上的激光光标， 用龙胆紫在患者的 头皮上沿激光光标 线标记血肿穿刺层 面线CD。
CD线为血肿穿刺层面线
CT机定位法进行定位的具体方法
在CT片上确定穿刺点 在 患者头部CT片选定的血肿 穿刺层面上取血肿的中心 点为穿刺靶点H，沿此点 作一条水平线，与患侧头 皮的交点G即为穿刺点。 如此点与金属标志物的圆 点重合，则金属标志物的 圆点即为穿刺点。如此点 与金属标志物的圆点有距 离，则需要测量穿刺点与 金属标志物圆点的距离。
CT机定位法进行定位的具体方法
标记头皮穿刺点 如果金属 标志物的圆点与CT片上的 血肿穿刺点重合，则患者 头皮上金属标志物与血肿 穿刺层面线的交点M为即 为穿刺点。 如果CT片上金属标志物的 圆点与的血肿穿刺点有距 离，则以头皮上金属标志 物与血肿穿刺层面线的交 点M为基点，在血肿穿刺 层面线上向前或向后移动 相应的距离即为穿刺点。
CT机定位法的技术改进
《颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治疗指南》指 出“如标志物所安放的位置与所需头表穿刺点差距 较大，此时应在确定的血肿穿刺层面上前后方向平 行移动头表标志物，直到移到所选定的头表穿刺点 的位置为止，CT重扫此层面确认。” 笔者认为无论金属标志物和设定的穿刺点有无距离、 距离多远，都不需要移动标志物，重做CT，而是 以血肿穿刺层面上金属标志物的圆点为基点，在 CT片上测量设定的穿刺点与基点的距离即可准确 确定穿刺点。
颅内血肿微创穿刺清除术中 CT机定位的技巧和效果评价
湖北省天门市第一人民医院
湖北民族学院附属医院 神经内科 杨 小 华
颅内血肿微创穿刺清除术中 CT机定位的技巧和效果评价
临床上常用的定位方法有CT片定位和CT机 定位两种。 2008年11月至2012年9月我科对183例行颅 内血肿微创穿刺清除术的脑出血患者进行 了CT机定位，收到了满意的效果，