原发性肝癌的中西医结合治疗

原发性肝癌的中西医结合治疗
一、原发性肝癌治疗的选择
原发性肝癌早期很难发现，但是通过筛选，尤其是对高危人群进行普查，可以发现早期的肝癌，最佳的选择是手术处理，也可以选择肝移植及射频消融，这些方法都是倾向于根治性的。

中晚期的肝癌一般选择的治疗办法是肝动脉插管化疗栓塞，放射治疗，以及结合中药生物治疗等综合治疗方法。

对于晚期的原发性肝癌，主要是对症治疗，尤其是中西医结合可以发挥更好的作用。

原发性肝癌治疗的选择
（一）手术治疗
手术切除目前仍然是根治原发性肝癌的最好方法，凡是有手术指症的应该不失时机的争取手术的切除。

尤其普查时，发现血清 AFP 浓度的升高，并得到了影像学的定位诊断，应及时进行手术探查。

手术适应证包括
（ 1 ）诊断明确，估计病变只限于一叶或者是半肝。

（ 2 ）肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的 50% ，且没有黄疸、腹水、远处转移的证据。

（ 3 ）肺和肾功能良好，能够耐受手术。

1 、手术切除：
（ 1 ）对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除为主要术式。

（ 2 ）对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除为主要术式。

（ 3 ）对肿瘤包膜完整者，非规则性肝切除。

（ 4 ）对肿瘤包膜不完整者，较为广泛的切除
（ 5 ）左侧肝癌，以力求根治为原则，选用规则性半肝切除或左三叶切除。

（ 6 ）右侧肝癌，兼顾根治原则及安全性，不需右半肝切除，选用非规则性右肝切除（ 7 ）左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。

2 、肝移植术
目前认为肝移植用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。

3 、二期切除
（ 1 ）病人选择
1 ）右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除者；
2 ）右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者；
3 ）主瘤在右叶而左叶有 1~2 个小的可切除结节者。

（ 2 ）二期切除指征
1 ）肿瘤直径缩小至原先的 50% 以上，对 AFP 阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴 AFP 显著下降。

2 ）白／球蛋白比例恢复正常。

3 ）综合治疗后副反应消失，病人体重上升。

4 ）各种影像学检查提示技术上有切除可能。

在肝动脉插管，化疗和栓塞以后，经过 2-3 个疗程以后，肿块显著缩小的病人才选择二期切除。

（二）肝动脉化疗栓塞（ TACE ）
对于不能根治切除的肝癌，首选肝动脉化疗栓塞；介入术前应取得病理学依据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准。

1 、适应证
1 ）不能手术切除的肝癌。

2 ）对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除机会。

3 ）肝癌手术不彻底或术后复发者。

4 ）控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路。

2 、治疗方法
经皮穿刺股动脉，在 X 线透视下，用导管插入肝固有动脉或它的分支，如肝左动脉或肝右动脉，然后注射栓赛剂。

常用的栓塞剂是明胶海绵碎片和碘化油，用的最多的是碘化油，能够栓塞直径 0.05 毫米的血管，甚至可以填塞肝脏的血窦，能够发挥持久的阻断肝脏血流的作用。

目前，大多数是把抗肿瘤药，如丝裂霉素和碘油混合后的混悬液注入肝动脉，发挥持久的抗肿瘤作用。

肝动脉化疗栓塞经 4 ～ 6 周可重复一次，经过 2 ～ 5 次治疗以后，大部分患者可以明显的缩小，这时可做手术切除。

3 、禁忌证
1 ）肝功能非常差，如 Child C 。

2 ）肿瘤体积超过全肝 70% （若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）。

3 ）广泛转移者。

4 ）门静脉主干癌栓完全阻塞侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度比较重的情况下不能做肝动脉的插管注药。

4 、药物选择
通常 1 ～ 2 药联合。

1 ）铂类：顺铂（ DDP ），草铂（ L-OHP ）。

2 ）蒽环类：阿霉素（ ADM ），表阿霉素（ E-ADM ），丝裂霉素（ THP ）。

3 ）中药类：榄香烯，华蟾素。

5 、栓塞剂选择
如目标是较小的血管，则选择碘油。

如栓塞较粗的血管，则选择明胶海绵。

也可交替使用，进行夹心疗法。

碘油通常和化疗药物混合栓塞，可以起到持久、可靠的栓塞或化疗作用。

（三）放射治疗
1 、适应证
1 ）病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌；
2 ）肝硬化 Child-Pugh 分级 A ；
3 ）Karnofsky ≥ 70 。

2 、禁忌证
1 ）肝硬化 Child-Pugh 分级 B 和 C ；
2 ）继往有肝脏放疗史；
3 ）肿瘤边界在影像学上无法确认；
4 ）肝外转移和 / 或远处转移。

3 、TPS( 三维适形调强 ) 计划
放疗对正常的肝细胞也有一定的破坏，现在常用 TPS( 三维适形调强 ) 计划。

放疗剂量：对肿瘤直径小于 10CM 的肝癌，剂量一般为 60 Gy 以上。

对肿瘤直径大于 10CM 的肝癌，通过使用 ABC 等呼吸控制技术和 IMRT 技术，处方剂量最好在 50 Gy 以上。

常规分割，每周 5 次。

（四）局部治疗
1 、经皮穿刺乙醇注射（ PEI ）
局部治疗应用最多的是经皮穿刺乙醇注射（ PEI ），主要用于 3 厘米左右的肝癌。

如果技术比较成熟，治疗比较得当，小肝癌可能取得治愈的效果。

2 、射频消融（ RFA ）
对于肝脏内 3 ～ 5 厘米的单个或多个肝癌结节都可以进行治疗，可使肿瘤凝固坏死。

3 、其它方法
氩氦刀，微波凝固，激光，高功率超声聚焦（ PMCT ），电化学疗法（ ECT ）及低温冷冻等，均为物理方法通过局部高温或低温冷冻使肿瘤组织凝固坏死达到杀伤肿瘤细胞的目的。

（五）全身化疗
全身化疗往往是几种药的联合应用，毒副作用较大，肝癌晚期病人不能耐受，因为病人大部分有肝硬化或慢性活动性肝炎，肝功能较差，同时疗效也较差。

（六）生物和免疫治疗
目前还没有非常成熟、理想的生物和免疫治疗方法。

常用的生物和过激免疫治疗，如干扰素、白细胞介素、肿瘤坏死因子，通过激活体内的杀伤因子攻击肿瘤细胞。

（七）综合治疗
根据病人的局域情况，包括肿瘤本身、肝功能、全身状况、其它脏器的状况有机结合使用以上几种治疗方法，来提高患者的生存质量及延长患者生存期。

（八）并发症治疗
如消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌结节破裂出血等疾病的治疗。

二、中医药诊疗
恶性肿瘤的治疗目前有手术、放疗、化疗、生物治疗、中医药治疗等多种治疗方法，在国内接受中医治疗的患者甚多，尤其在基层，由于医疗设备、技术条件限制，能接受手术、放化疗治疗的有限，接受中医结合治疗的人数往往超过接受某种单一西医治疗方法的人数，中医、中西医结合所治疗的肿瘤人群多数为中晚期肿瘤病人，其疗效优于单纯西医治疗。

中西医结合治疗恶性肿瘤被国外学者誉为肿瘤治疗的中国模式。

中西医对肿瘤的认识和治疗虽然存在差异，但在治疗上皆有所长，合理应用中西药物明显提高治疗疗效，提高生活质量，延长生存期。

（一）肝癌的中医学概念
肝癌属中医“肝积”、“癥积”、“臌胀”、“肝壅”、“癖黄”、“黄疸”等范畴。

《难经》曰：“肝之积，名曰肥气，在胁下如覆杯，有头足，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为。

”《诸病源候论》中记载：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛，邪走心下，足肿寒，胁痛引少腹……身无膏泽，喜转筋，爪甲枯黑。

”这些论述和原发性肝癌的临床症状是比较符合的。

（二）肝癌的中医学病因、病机
肝癌的病因病机主要为外受寒气、湿邪、湿热等侵袭人体，加之饮食不洁失节，脾胃损伤，情志抑郁不舒，肝气郁结，气滞血瘀，久而结成癥积痞块；脾阳为湿所困，湿郁化热，蒸郁而生黄疸。

古人云：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。

”“温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去而积皆成矣。

”
总之，肝癌的病机可概括为：脏腑亏虚，脾虚湿困，气滞血瘀，加之邪毒入侵，邪凝毒结，日久成积。

（三）治疗目标
肝癌治疗的目标是根治，如果达不到根治，要延长生存期、减轻痛苦。

早期肝癌手术治疗效果较好，但临床上无法切除的肝癌仍占大多数，中西医结合治疗是提高肝癌疗效的重要途径。

（四）治疗原则
治疗原则是扶正祛邪。

特别注意扶正要防留邪，祛邪需防伤正。

1 、扶正
扶正主要包括补气养血、补益肝脾、滋阴温阳。

2 、祛邪
祛邪包括解毒散结、化痰软坚、活血化瘀。

当我们用中医中药时特别要注意顾护正气。

《素问》里面讲“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。

”即在祛邪时一定注意不要过分伤了正气。

（五）辨证治疗
1 、肝气郁结型
1 ）主症：右胁部胀痛，右肋下扪及肿块，胸闷不舒，善太息，纳呆食少，时有腹泻，女子月经不调，舌脉上舌苔薄腻，脉弦。

2 ）证机概要：肝气不舒，气机郁结。

3 ）治法：采取疏肝健脾，活血化瘀。

4 ）代表方药：柴胡疏肝散。

2 、气滞血瘀型
1 ）主症：右胁肋刺痛较剧，入夜加重，痛引肩背，右胁下结块较大，质硬拒按，面色萎黄而暗，倦怠乏力，脘腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便溏结不调，女子月经不调，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，尤其是舌边部，脉弦涩。

2 ）证机概要：气滞血瘀，结为癥块，不通则痛。

3 ）治法：行气活血，化瘀消积。

4 ）代表方药：复元活血汤，膈下逐瘀汤。

3 、湿热聚毒证
1 ）主症：右胁疼痛，痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄，口干口苦，心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干溲赤，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

2 ）证机概要：湿邪化热，聚而为毒。

3 ）治法：清热利胆，泻火解毒。

4 ）代表方药：茵陈蒿汤。

4 、肝阴亏虚证
1 ）主症：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头晕目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血。

舌红少苔，脉细数。

2 ）证机概要：病程日久，阴血暗耗，肝阴亏虚。

3 ）治法：养血柔肝，凉血解毒。

4 ）代表方药：一贯煎。

以上为治疗肝癌基本中医处方，若合并血证（上消化道出血、凝血障碍），黄疸，昏迷（肝性脑病）或鼓胀（门脉高压性腹水）时，应按照各疾病再进行辨证论治。

中医的精髓是辨证论治，所以切不可套用方药，以病论治，以症论治，应辨“证”论治，否则难以保证其疗效。

（六）中西医结合治疗肿瘤的优势
1 、对放、化疗减毒增效，促进手术后恢复，提高临床疗效。

2 、提高生活质量，延长生存期。

3 、对一些并发症等也有较理想的疗效。

4 、可治疗放化疗不敏感肿瘤或已耐药肿瘤。

5 、利用中药扶正祛邪的特点，在增强人体免疫力的同时清除体内少量的癌细胞，预防术后复发。

（七）中西医治疗肿瘤的原则
1 、主流疗法为主
在选择治疗方法时，不能不顾病人具体情况单一治疗，直接用中药或西药治疗。

要根据病人情况，首先选择主流疗法为主。

有手术适应证的尽量采取手术或者肝移植这些根治疗法，其次可以选择如肝动脉插管化疗、栓塞、放疗这些主流方法，再配合其它治疗。

2 、提倡综合治疗
要根据病人肿瘤及肝脏情况，结合全身状况和重要脏器变化，选择两种或两种以上的治疗方法。

或续惯，先用某一种方法治疗，后用另一种方法治疗，以取得最好的疗效。

3 、充分发挥中医药的作用和中西医结合的优势，辨证论治是精髓和灵魂。

这里特别强调，一定要因症论治，不能按照西医的思维。

如经过放疗、化疗，病人的白细胞降低，骨髓抑制；不管病人的舌像、脉象，就用一些益气健脾养血的方子来治疗，这样的治疗不但不能解除病人的骨髓抑制，升高白细胞，反而使白细胞更低。

因为在这种情况
下，病人往往处于免疫抑制状态。

这时我们一定要看他的症状到底是什么，假如病人是湿热症，或热毒症、或血瘀，则治法上应清热、燥湿、解毒、破淤。

只要严格按辨证论治，病人即使用现代研究没有升白细胞作用的中药，对症的方法也会使病人的骨髓抑制解除、白细胞升高。

所以我们用中医药治疗肿瘤的时候，切忌一定要辩证论治。

4 、因人而异，因瘤而异，因地制宜，灵活应用。

要学习中医的三因制宜，因人而异，因瘤而异，因地制宜；治疗方法要根据当地的医疗技术、医疗条件去选择来灵活应用，使病人达到最好疗效为目的。

（八）中药抗肿瘤的机理
1 、中药复方
1 ）多系统、多环节、多靶点综合网络效应
我们也对中药抗肿瘤的机理进行了研究。

中药复方的作用机理，从作用方式看，往往是多系统、多环节、多靶点综合网络效应。

不像西药作用于某一靶点或某一环节，我们常用的西药化疗药，是一些细胞毒性药物，如铂类、阿霉素、丝裂霉素等。

这些药物作用于细胞周期某个环节或某个靶点，抑制 DNA 合成或抑制细胞有丝分裂。

而中药复方是多系统、多环节、多靶点综合网络效应。

这样既能保证疗效，同时也能避免单靶点、单环节的毒副作用。

2 ）间接作用＞直接作用
中药对于肿瘤细胞的作用，往往间接作用＞直接作用。

西药往往直接作用于靶细胞，作用于靶细胞代谢过程中的某个环节。

而中药往往不是直接作用于靶细胞，首先作用于机体，激活机体某些内生性因子，如和免疫有关的细胞因子，体内的激素。

这些因子再作用于肿瘤细胞，即靶细胞。

这些作用已经得到了明确的验证。

3 ）免疫调节作用＞杀瘤作用
中药在辨证论治时，如湿热症或热毒症患者，往往是一种免疫抑制状态。

用清热燥湿药（如黄芩、苦参等）及清热解毒药（如半枝莲、白花蛇舌草）辩证治疗，可以逆转病人的免疫抑制作用，使病人自身免疫功能提高，产生的免疫活性细胞，尤其是效应细胞，细胞因子可以直接作用于靶细胞，产生杀伤作用。

2 、单体化合物
单体化合物既有直接作用，也有间接作用，很多情况下间接作用大于直接作用。

3 、典型方剂
1 ）清肝化瘀方（制剂为肝癥口服液）
下面是一个我们自己临床经验的例子。

根据多年的临床经验，针对大多数肝癌患者的中医证型，以清热解毒、破瘀散结、健脾益气为治法，研制清肝化瘀方（制剂为肝癥口服液）治疗肝癌。

我们做了 50 多例的临床观察，同时用 5- 氟尿嘧啶单一口服化疗作为对照，来观察对中晚期肝癌病人的治疗效果。

临床应用证实可显著缓解患者症状，尤其是缓解患者的疼痛症状。

因为 50% 的肝癌病人会有肝区的疼痛，应用清肝化瘀方后，往往 2 ～ 3 周之内疼痛消失，绝大部分病人直到死亡也没出现肝区疼痛。

除了缓解疼痛，还可以改善病人的食欲、精神状况。

在改善患者症状的同时也改善生存质量，同时显著延长生存期，临床效果优于复方氟尿嘧啶多相脂质体。

因为我们选择的患者都是临床中晚期的，分组和 5- 氟尿嘧啶比较的时候，中位生存期由复方氟尿嘧啶的 2.5 个月延长到了 6.5 个月，取得了非常好的疗效。

2 ）清肝化瘀方作用机理
在取得非常好的临床疗效的基础上，我们对清肝化瘀方作用机理从整体、细胞和分子 3 个水平，以及抑癌基因、血管形成、细胞凋亡、细胞周期、信号传导等多个角度进行了深入的研究。

从下图可以看到，在提高宿主免疫功能，抑制肿瘤血管的生成，多个细胞通路方面抑制肝癌细胞增值，促进肝癌细胞的凋亡，抑制肝癌的发生与发展。

清肝化瘀方作用机理
（九）常用治疗肝癌中药
1 、清热、造湿或者利湿方面
常用的药有：苦参、黄芩、龙胆草、茵陈、山豆根。

2 、在清热解毒方面
常用半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英。

3 、活血、散瘀方面
常用郁金、莪术、斑蝥、蟾蜍、水蛭、龟板、鳖甲、壁虎。

4 、益气健脾方面
常用人参、黄芪、茯苓、白术等。

5 、常用方剂
柴胡舒肝散，膈下逐瘀汤，大黄蛰虫丸，化积丸，茵陈蒿汤，鳖甲煎丸，八珍汤，可根据病人的具体情况来选择方剂。

（十）单体化合物中药药理学研究
1 、苦参碱
在肝癌的预防和治疗方面都比较好，在预防方面，肝癌往往发生在不典型增生的基础上，卵圆细胞已经被认为是肝癌的癌前病变细胞。

苦参碱与抑制卵圆细胞增生，使卵圆细胞的超微结构发生改变相关。

阻断卵圆细胞恶变或诱导其向肝细胞方向分化，为肝癌化学预防的重要途径。

2 、黄芩苷
从黄芩根中提取分离出来的一种黄酮类化合物，从药理学来讲有显著生物活性，具有抑菌、利尿、抗炎、抗变态及解痉作用，并且具有较强的抗癌反应等生理效能。

国内有用于治疗肝炎的报道，对急性黄疸型、急性无黄疸型及慢性肝炎均有一定疗效，我们研究发现它对于癌前病变也有非常好的诱导预防作用。

三、预防
（一）积极防治病毒性肝炎、肝硬化。

（二）注意饮食卫生，防治粮食霉变及食物、水源污染。

（三）在肝癌高发区定期进行流行病学调查，不断发现肝癌的高发因素，采取有效对策，进行有效的预防，最后战胜肝癌。

四、总结
（一）从病因方面，病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素是肝癌的高危因素。

（二）肝癌起病隐匿，肝区疼痛和肝脏肿大是肝癌临床期的主要表现。

（三）AFP 检测和影像学检查（超声、 CT 、 MRI ）是发现肝癌的主要手段。

（四）早期发现、早期手术可以治愈。

（五）中西医结合在肝癌综合治疗中发挥着重要作用。

（六）辨证论治是中医治疗的灵魂。