犬伤处置速查手册 于朋永

【卫字】2009版——犬伤处置速查手册
2016年编辑：于朋永
1、哪些动物侵害需要进行犬伤处置；…………………………………………………………
2、犬伤暴露及分级处置；………………………………………………………………………
3、处理流程，主要操作原则及规范；…………………………………………………………
4、疫苗的接种和球蛋白的注射；………………………………………………………………
5、如何书写犬伤病历？…………………………………………………………………………附：暴露前免疫…………………………………………………………………………………
1、那些动物咬伤需要注射狂犬疫苗？
被温血动物咬伤后，要打狂犬病疫苗。

温血动物也称“恒温动物”，是具有完整的体温调节机制，能在环境温度变化的情况下保持体温相对稳定的动物。

一般来说，温血动物都可能携带狂犬病毒。

世界卫生组织提示了一些高危动物：如犬、猫、蝙蝠、狐狸、狼、鼬獾、浣熊、臭鼬(黄鼠狼)等。

在我国主要是犬，其次是猫。

也见到一些人被其他动物，比如蝙蝠、马、猪、猴子、鼠(宠物鼠)、兔子、金丝熊、猴子等咬伤而患上狂犬病的。

因此，被这些动物致伤后，也应注射狂犬病疫苗。

被乌龟、蛇、甲鱼等冷血动物致伤，不需要打狂犬病疫苗。

但被蛇咬伤后要作特别的处理。

被家养的小鸡、小鸭和小鹅等两脚动物致伤后，一般也不用打狂犬病疫苗。

但是局部伤口的处理和破伤风的预防。

狂犬病毒暴露的主要对象是被：犬、蝙蝠、猫、狐狸、狼、鼬獾、浣熊、臭鼬(黄鼠狼)等动物咬伤的患者。

注：暴露的粘膜被动物舔舐同样需要接种狂犬疫苗。

2、暴露的分级及处理方法：
按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级
1.接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。

2.裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。

3.单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。

注：如何鉴别抓伤的二级暴露还是三级暴露？使用酒精棉签涂擦患者有明显刺激感即为三级暴露。

1. I级暴露者，无需进行处置。

（犬伤处置）2. Ⅱ级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。

确认为Ⅱ级暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置。

伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。

局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。

清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。

伤口冲洗：用20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。

然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。

较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。

消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口。

如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除。

3. Ⅲ级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。

伤口的处理原则：（犬伤处置）+（外科清创处置）的原则。

先后顺序：（犬伤处置）在先+（外科清创处置）在后。

一般不做缝合，伤口过深时需投放引流条。

3、犬伤的处理流程、主要操作、原则及规范：
犬伤患者分级辨识→签署伤情分级辨识处置告知书→处理伤口（犬伤冲洗+ 外科伤口处置，一般不缝合）→接种免疫球蛋白（每公斤体重20iu）局部侵润注射→书写全犬伤门诊病历→接种狂犬疫苗。

4、疫苗的接种和免疫球蛋白的注射。

一、免疫球蛋白的注射：沿伤口周围局部侵润注射，并深入肌层。

必须围绕伤口全层侵润，伤口一周完全注射。

（局部伤口较小，免疫球蛋白局部侵润注射后仍有剩余，可在同侧上臂三角肌肌内注射剩余免疫球蛋白）
（伤口较大，免疫球蛋白侵润注射明显不足时，使用生理盐水稀释局部侵润注射）（如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种首针狂犬病疫苗7天内（含7天）仍可注射被动免疫制剂）
二、疫苗的接种：患侧对侧接种疫苗，禁止臀部接种。

暴露后免疫严格按照：0-3-7-14-28五针程序，或者按照疫苗说明书时间顺序接种。

（如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗）
三、再次暴露的疫苗接种：如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。

5、如何书写犬伤病历：
示例：
日期：201x年x月x日
姓名：丁xx 性别：男/女年龄：x岁
主诉：野犬（家犬）；咬（抓、舔）伤；右手背侧；2小时。

现病史：2小时前，一大型野犬（家犬）咬伤右侧手背侧，可见8个0.5cm左右类穿刺伤口，深越0.3cm，呈半圆形摆列，手掌内测未见明显破损，右手活动及肌腱伸缩尚正常。

未初步处理。

伤人犬只免疫史不详（每年计划免疫狂犬疫苗，有接种证明），犬只健康情况正常（已死亡、疑似狂犬）
既往史：既往体健、2009年5月曾暴露后全程接种狂犬疫苗后每年接种一剂次狂犬疫苗。

（无暴露前狂犬疫苗接种史）
体温(T)(℃)、脉率(P)(次/min)、呼吸频率(R)(次/min)、血压(BP)(mmHg )、体重kg 伤情部位图示（手绘）：
处置：
1、局部犬伤冲洗20分钟：“犬伤静”及“0.9%生理盐水”交替加压伤口深部彻底冲洗5次以上。

2、外科清创消毒：“双氧水”及“0.9%生理盐水”冲洗，无菌纱布吸取创面渗出液，2%含碘消毒剂创面消毒。

3、免疫球蛋白注射：总量iu=体重kg*20iu。

（举例：局部创面完全侵润注射800iu免疫球蛋白，剩余600iu免疫球蛋白同侧三角肌肌内注射）。

4、局部简易包扎、
5、破伤风抗毒素及消炎药物应用。

6、5针程序接种狂犬疫苗日期及时间。

医师签名：
日期：
6、暴露前免疫：
宣传和执行暴露前免疫是最佳的消除疾病手段，自19世纪伟大的生物医学奠基人路易斯.巴斯德发明了狂犬疫苗后，现在世界一些发达地区和国家已经完全消除了狂犬病，包含我国的台湾和香港地区，在这些地区的犬伤病人基本不需要进行过多的犬伤处置，极大的减少降低了医疗花费和风险。

每一个医疗行业的从业者都应积极正确的引导大众接受暴露前免疫。

人群暴露前免疫：暴露前基础免疫程序为0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。

持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。

宠物的计划免疫：宠物的狂犬疫苗一般为每年接种1针次，我国部分地区有宠物免费接种点（犬类狂犬疫苗多为猫狗通用型，即猫类也可接种犬只使用的狂犬疫苗）。