关注心血管疾病患者的焦虑和抑郁

IHD+Depression (N=21)
冠心病＋抑郁症 (n=21)
Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290–295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; O’Connor, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995)
30%
40%
发病率 1-4 11 个前瞻性研究，随访了4000余例患者 平均随访12个月（6－12个月，其中一项研究平均随访时间为7.9年）
Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; FrasureSmith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000 Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002Ziegelstein et al, JAMA, 2001
5.8% 9.4% 33% 36% 33% 42% 47% 45% 39% 35% 0% 10% 20% 30% 40% 50%
急性心肌梗死
帕金森病 高血压病
Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.
沈维红等.慢性心力衰竭患者的心理调查及护理 沈维红等 慢性心力衰竭患者的心理调查及护理. 临床护理杂志.2004;3(1):55-6. 慢性心力衰竭患者的心理调查及护理
焦虑、 焦虑、抑郁常见于心血管疾病
2005年1～2月我们在北京十家二三级医院的心 血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在 3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发 生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高 血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%， 焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。
* 最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。
住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布
53% 有焦虑有抑郁 有焦虑无抑郁 有抑郁无焦虑 无焦虑无抑郁
33% 11% 3%
89%的住院冠心病患者存在一定焦虑或抑郁情绪 焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）
躯体疾病伴发抑郁症的患病率
一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风
心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊
对于伴发情感障碍的患者，在国外其识别率约为15%～ 25%。 在国内对门诊两年内连续就诊的1673例病人做调查，按 WHO的诊断标准，在这些患者中，心理障碍的发病率为 9.7%，内科医生对心理障碍的识别率为15.9%，有 84.1%被诊为内科疾病。 误诊的主要原因是患者以躯体症状为主诉，而内科医生 未经专业的心理训练，识别能力有限所致。
慢性心力衰竭
项 目 躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对性 恐惧 偏执 精神病性 慢性心力衰竭 1.85±0.36 1.63 ± 0.38 1.68 ± 0.50 2.54 ± 0.45 1.85 ± 0.31 1.31 ± 0.84 1.31 ± 0.24 1.78 ± 0.55 1.38 ± 0.74 中国常模 1.37 ± 0.48 1.62 ± 0.58 1.65 ± 0.61 1.50 ± 0.59 1.39 ± 0.43 1.46 ± 0.55 1.23 ± 0.41 1.43 ± 0.57 1.29 ± 0.42 t值 4.875 0.342 0.856 3.213 4.712 0.314 1.289 2.798 1.226 P值 <0.01 > 0.05 > 0.05 < 0.05 < 0.01 > 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05
抑郁症状
睡眠障碍 食欲改变 心血管/ 心血管/消 化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退 • 抑郁心境 • 无价值感 • 罪恶感 • 自杀观念
1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 10–13
冠心病／心梗（MI） 冠心病／心梗（MI）患者更易共病抑郁
心梗后5 ：
不稳定心绞痛 慢性心衰 心肌梗死 冠心病
16-20% 15-23% 15-20%
20％ ％
14-36%
抑郁症发病率: 1. 抑郁症发病率: 1616-20% 抑郁“症状” 2. 抑郁“症状”发病 17率：17-47%
10%
20%
漏诊误诊率
84％ 84％
16%
识别率
1. 2.
杨菊贤. 蔡文玮,陈启稚. 焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性 . 上海预防医学,2000 ,12 (11) :531 http://www.heartfoundation.com.au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf
抑郁症可导致冠心病的发病和加重
抑郁（Depression）是冠心病的 独立危险因素，其危险程度与吸 烟、高血脂、高血压类似4。
25 冠 心 20 病 死 亡 15 率 ％ 10 5 0
6个月 18 个月
7
未合并抑郁
16.5%
合并抑郁
20%
冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率:
5
– –
6% 3%
病死率平均增加
焦虑和抑郁关系
• 焦虑是综合医院最常见的精神症状
– 区别焦虑反应和病理性焦虑
• 焦虑和抑郁互相伴随和重叠
– 焦虑可以是抑郁状态的症状之一，尤其是老年期 的抑郁多数伴有焦虑
Baidu Nhomakorabea
• 诊断上的优先与治疗上的同步
抑郁与焦虑症状相互重叠
焦虑症状
• 过度担忧 • 神经系统症状 如头晕、震颤) (如头晕、震颤) • 大汗、口干 大汗、 • 坐立不安 • 呼吸急促
心内科常见精神心理问题
“心血管疾病”与“精神障碍”共病 “精神障碍”相关的“心脏病症状” “精神障碍”的“躯体化症状” 医源性的“情感障碍” 常见心理问题的应对策略
•
第一部分：心血管疾病与“ 第一部分：心血管疾病与“精神
障碍” 障碍”的共病
医院心理障碍发生率
心血管：40-50%；肿 瘤：44% 消化科：31.2%； 内分泌：30% 神经科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 妇产科：12%
18
16
14
12
……
10 (%)
第五位
第四位
第三位
第二位
第一位
摘自世界卫生组织1996年版 全球疾病负担》 摘自世界卫生组织1996年版《全球疾病负担》 1996
健康从“心”做起
心脏：改变不良生活方式－－延缓动脉硬化
心理：改变不良社会行为－避免心理疾患
健康：真正意义的健康
“双心医学”的概念 双心医学”
抑郁导致冠心病死亡率增加的机制
血 浆 平 均 血 小 板 因 子 4 水 平 (IU /m L )
100 80 60 40 20 0
Control(N=17)
对照组 (n=17) 冠心病 (n=8)
血小板凝集功能增强 心率变异性降低，心 心率变异性降低， 脏植物神经张力改变 对医嘱的依从性降低， 对医嘱的依从性降低， 拒绝改变生活方式
4.1倍
6
死亡率与抑郁严重程度成正比 当同时并存其它风险因素（例如 左心室射血分数降低， LVEF）时， 轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表 评分<10）也显著增加死亡率
–
1. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al,CNS Drugs, 2002; 2. Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:1819−1825. 3. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:999−1005. 4. Bunker SJ et al. MJA 2003 5. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002; 6. Ziegelstein et al, JAMA, 2001; 7. Bush et al, Am J Cardiol, 2001
Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001
普通内科抑郁障碍的特点
• 躯体主诉突出—“隐匿性抑郁” –在各科反复就诊和检查 –患者多不接受抑郁障碍的诊断 • 对药物副反应的曲解和过分敏感 –不接受药物治疗，自觉反应重、自行停药多 –频繁换药或换医生（尤在服药最初1-2周）
关注心血管疾病患者的焦虑和抑郁
健 康 动 态 模
高质量的健康： 高质量的健康： 生理-心理 心理-社会 生理 心理 社会 生活方式 环境因素
无病
医 疗 、 卫 生
亚健康
生 物 、 遗 传 死 亡
型
病
2020年中国疾病总负担排行榜 2020年中国疾病总负担排行榜
22
20
恶性肿瘤 呼吸疾病 心血管病
误诊、漏诊合并抑郁： 误诊、漏诊合并抑郁：导致严重后果
冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率: 冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率: 心血管病死率 –病死率平均增加 4.1倍 病死率平均增加 4.1倍 –多数患者在心梗6个月内死亡 多数患者在心梗 – 死亡率与抑郁严重程度成正比 –当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降 当同时并存其它风险因素（ 当同时并存其它风险因素 LVEF） 症状（ 低， LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评 分<10）也显著增加死亡率 <10）
抑郁状态的典型表现
• 核心症状群
– 心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降
• 生物症状群
– 早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症 状、精神运动性抑制、晨重晚轻的节律
• 伴发症状群
–“三无”（无望无助无用）、“三自”、注意障碍与思 维迟缓、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状
诊断体系的关键
• 强调核心症状是必备条件 –无论症状具有哪科的特点 • 轻、中、重度的标准 –症状条目数的标准：2+2，2+4，3+4 –社会功能的临床经验性判断 • 症状学诊断原则
心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致 心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从 而出现心身转换，发生疾病.. 身心疾病：是因为人的机体发生了生理改变而引发了个 体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、 更年期综合征等。 “双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支 学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行 为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。
心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊
99 %的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医 的心内科抑郁焦虑患者因
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
84%
国内： 国内： 心血管内科单 合并抑郁、 独／合并抑郁、焦虑的患者未得 到诊断和治疗。 到诊断和治疗。1 澳大利亚：NHF（ 澳大利亚：NHF（National Foundation） Heart Foundation）的《冠心 病诊治指南》中要求：所有冠心 病诊治指南》中要求： 病患者均应该筛查抑郁， 病患者均应该筛查抑郁，并给予 治疗。 治疗。2