结节病HRCT诊断及鉴别诊断
肺部弥漫性病变的高分辨率CT(HRCT)诊断与鉴别诊断(一)
慢性嗜酸性肺炎
女，43岁。低热，进行性气短
肺外围实变影
解析
❖ 首要异常是实变还是磨玻璃改变：实变、磨玻璃密 度？
❖ HRCT示肺外围不均的实变，注意在密度增高影内 看不到肺血管影像。实验室检查示外周血嗜伊红细 胞增多。
一）
肺部弥漫性病变的高分辨率CT （HRCT）诊断与鉴别诊断 （一）
❖ 本课件主要包括二个方面内容
一、肺部弥漫性病变（高密度型部分） 二、肺部弥漫性病变（低密度型部分）
一、肺部弥漫性病变的HRCT诊 断与鉴别诊断
(高密度型部分）
毛玻璃影
❖ 毛玻璃影（ground-grass opacity, GGO）：其病理基础为肺 泡壁间质的增厚，同时肺泡腔内充满炎性细胞、渗出液及受 损细胞碎片；慢性期纤维细胞浸润修复受损肺组织，残留肺 泡及细胞碎片导致受累区域肺内含气量下降，病理提示约35 ％左右GGO可发生纤维化。HRCT均表现为肺内淡薄的稍高 密度影，边界模糊，其特点在GGO区域仍可见到肺血管及 支气管形成的纹理影， GGO的出现高度提示肺组织疾患的 活动性，为可逆性。
❖ 最可能的诊断：病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、肺出血、 肺水肿、过敏性肺炎？
❖ 这种影像学表现要明确诊断是困难的，对于一个淋巴瘤化疗 患者，上述每一诊断都是可能的。纤维支气管镜检为 PCP。
❖ 诊断：卡氏肺孢子虫肺炎。呈现磨玻璃密度伴小叶间隔增厚。
病毒性肺炎
女，47岁。咳嗽，发热， 不舒服。淋巴瘤史
❖ 亦有以局限性结节阴影，单侧浸润为表现。
卡氏肺孢子虫肺炎
男，42岁。发热、气短。艾滋病患者
肺疾病的HRCT表现
了解肺部HRCT 的基本解剖是发现异常征象的先决条件。 肺部HRCT 的解剖学基础是次级肺小叶。HRCT 可清晰 显示次级肺小叶和肺内间质的解剖结构。 肺部HRCT可显示多种异常征象（包括小叶间隔增厚、磨 玻璃影、结节影等），其中某些征象是特征性表现。
1.1 小叶间隔增厚 常见于淋巴管瘤病/淋巴管扩张和特发 性肺含铁血黄素沉着症（IPH）。 表现为网状影，为小叶间结缔组织或小叶内支气管血管 束异常增厚所致。小叶间隔增厚出现于次级肺小叶周围， 并勾勒出肺小叶的形状，可为光滑增厚或结节样增厚， 为间质水肿、出血、纤维化或细胞浸润的表现。
双侧中下肺的外围部磨玻璃样改变，并可见广泛的网状阴影、牵拉 性支气管扩张及蜂窝影
特发性肺间质纤维化
显示双肺中下叶细网格状影
结缔组织病
常累及肺组织，出现肺间质改变。
类风湿性关节炎 胸部HRCT 可见磨玻璃样阴影、胸膜下 微结节、线状阴影或蜂窝肺表现。
干燥综合征 常会累及中下肺的肺叶中心及外 围，但仍以外围部为主，同时伴明显的间质纤 维化及轻度牵拉性支气管扩张。
1. 4 树芽征 当小叶中心结节与毛细支气管周围炎症（包 括毛细支气管内液体、细胞填充或黏膜增厚）并存时， 在HRCT 上形成特征性“树芽征”征象。实际上，该征 象更常见于气腔病变（如感染性毛细支气管炎、毛细支 气管扩张症和细支气管内膜结核播散）。
1. 5 含气囊肿 囊肿可因正常肺组织破坏或浸润灶（结 节）内发生囊性退行性变所致，可见于朗格罕细胞组织 细胞增生症（LCH）、脱屑性间质性肺炎（DIP）、淋巴 细胞性间质性肺炎（LIP）。
1. 8 结构破坏 肺结构破坏可因正常组织消失、 纤维化和组织弹性改变所致，表现为肺野密度 减低、囊变、血管支气管和小叶间隔偏移以及 牵拉性支气管扩张。
肺孤立性小结节的HRCT诊断与病理对照分析_冯庆智
1.1 一般资料 选择2013年2月-2014年2月， 我院收治的60例
肺孤立性小结节患者作为本次研究的对象， 其中男 性37例， 女性23例， 年龄在35-78岁， 平均年龄为 52.6±2.3岁。 所有患者均进行健康体检以及其他疾 病的检测。 1.2 诊断方法
本次研 究 中 的 所 有 患 者 均 进 行 常 规 的 螺 旋CT 扫描，发现病灶后，进行HRCT扫描诊断。 HRCT扫描 诊断的层厚为1mm，高分辨率算法重建。 记录患者病 灶的大小，病灶边缘的形态特征以及内在特征。患者 的病灶的内在特征是指结节的均匀程度， 需要对内 在特征的变化进行观察、记录。
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1.3 观察指标 肺 孤 立 性 小 结 节 病 灶 周 围 线 状 影 表 征 、HRCT
uip的hrct诊断标准
uip的hrct诊断标准
UIP即寻常型间质性肺炎，是一种非感染性炎性改变，慢性病程，预后较差，致死率高，组织病理学表现为普通型间质性肺炎。
UIP的HRCT诊断标准如下：
1. 病变主要位于胸膜下和肺基底部，呈网格状阴影，异常的网格状阴影或蜂窝样改变，伴或不伴牵张性支气管扩张。
2. 广泛磨玻璃样影，无不符合UIP型的任何特征。
3. 大量微结节，双侧上肺分布为主，散在囊状病变（多发，双侧，远离蜂窝肺区域），弥漫性马赛克征、气体陷闭（双侧，三叶或多肺叶受累），支气管肺段、肺叶实变。
总的来说，UIP的HRCT诊断标准需要综合考虑患者的临床表现和影像学特征。
以上信息仅供参考，如有身体不适请及时就医，遵循医嘱进行诊断和治疗。
肺结节病的典型和不典型HRCT表现及病理对照
分期和预后
• 40多年前, Siltzbach 根据胸片所见类型建 立了结节病分期系统,该系统由于其对疾 病的预后评估有重要价值而仍在广泛应 用. Siltzbach分级系统定义了结节病的以下五 个分期: 0期, 胸片表现正常; 1期,仅有淋巴 结增大; 2期, 淋巴结增大和肺实质病变; 3 期, 仅有肺实质病变;4期,肺纤维化.
肺结节病的典型和不典型HRCT表现 及病理对照
• 估计在总体人口中的发生率为少于每十万人口 1-40例.在美国,年龄校正后年发生率黑人是白人 的三倍还多 (35.5 :10.9 /10万人口). 在世界范围 内,美国黑人,瑞典人和丹麦人发病率最高. 结节 病在印度,沙特阿拉伯,西班牙,葡萄牙和南美罕 见报道,可能部分是由于没有大样本筛查项目或 肺肉芽肿性病变更容易发生在结核病,麻风病和 霉菌感染. 结节病的表现和自然史也受流行病学因素的影 响.白人往往无症状,而黑人有严重的多系统疾 病. 黑人中已报道有较高的死亡率,但是这些数 据可能医疗条件差异而存在偏倚.
肺结节病的典型和不典型HRCT表现 及病理对照
• 表 2 HRCT结节病可逆性和不可逆性病变 可逆性肺实质病变* 微结节, 大结节 肺泡实变:融合的肺实变影 毛玻璃样高密度影
小叶间隔增厚
小叶内线状高密度影
不可逆性肺实质病变† 蜂窝状高密度影, 囊肿, 肺大泡, 肺气肿 结构扭曲变形
牵拉性支气管扩张, 细支气管扩张 肺上叶容积减小, 肺门回缩 足菌肿(见于10%的终末期结节病和先前存在的囊 腔) *这些特点提示肉芽肿性炎 †这些特点提示慢性和纤维化. 肺结节病的典型和不典型HRCT表现
肺结节病的典型和不典型HRCT表现 及病理对照
肺结节的CT诊断和鉴别诊断
病例选择：根据患者症状、影像学表现及实验室检查结果进行初步诊断 诊疗流程：遵循规范化的诊疗路径确保诊断准确性和治疗安全性 经验总结：根据实际病例总结诊疗过程中的经验和教训提高诊疗水平 病例分享：分享典型病例促进同行间的交流和学习
病例介绍：患者年 龄、性别、症状、 影像学表现等
诊断过程：医生如 何通过CT图像进 行诊断和鉴别诊断
遵循诊疗规范确保 诊断准确性和可靠 性
重视患者病史和临 床表现全面评估病 情
定期复查及时发现 病情变化调整治疗 方案
加强医患沟通提高 患者依从性和满意 度
PRT SIX
病例1：肺结节的CT表现及诊断结果 病例2：肺结节的鉴别诊断及治疗过程 病例3：肺结节的病理诊断及预后情况 病例4：肺结节的随访及复查情况
肺结节可以是单个或多个
按照密度分类：实性结节、部分实性结节和非实性结节 按照大小分类：微小结节（≤5mm）、小结节（6-10mm）和结节（>10mm） 按照数量分类：单发结节和多发结节 按照良恶性分类：良性结节和恶性结节
吸烟：长期吸 烟会导致肺部 炎症和组织损 伤增加肺结节
的风险。
空气污染：长期 暴露于空气污染 物中如颗粒物、 二氧化氮等可引 起肺部炎症和肺
结节。
职业暴露：长 期接触石棉、 砷、铬等有害 物质增加肺结 节的发生率。
遗传因素：肺 结节的发生与 遗传因素有关 某些基因突变 可增加肺结节
的风险。
咳嗽：咳嗽是最常见的症状通常为干咳无痰或少痰。 呼吸困难：呼吸困难是肺结节的常见症状表现为呼吸急促、气短等。 胸痛：胸痛是肺结节的常见症状表现为胸部的隐痛或刺痛。 发热：发热是肺结节的常见症状表现为低热或高热。
错构瘤：多见于 中年病灶较小边 缘清楚无毛刺密 度均匀增强扫描 病灶不强化或轻
hrct的名词解释
hrct的名词解释HRCT，即高分辨率计算机断层扫描（High-resolution Computed Tomography），是一种医学成像技术，通过X射线和计算机技术，生成高分辨率的体内断层图像，用于诊断和评估肺部疾病。
一、HRCT的原理和技术HRCT借助X射线通过患者的胸部，利用多个X射线探测器记录不同角度的断层影像。
然后，计算机将这些断层影像重建成一系列高分辨率的二维图像，再通过三维重建技术，可获得呈现三维结构的图像。
该技术的核心在于其高分辨率特性。
HRCT采用较窄的X射线束，使得扫描的精度更高。
此外，HRCT使用了更多的探测器以及更快的扫描时间，进一步提高了图像质量。
通过这些技术手段，HRCT能够呈现出肺部的小结构，如支气管、肺小叶等，从而增加了肺部疾病的诊断准确性。
二、HRCT在肺部疾病诊断中的应用1. 结构性疾病的检测与定量分析HRCT广泛应用于检测和评估肺内结构性疾病，如肺纤维化、结节性病变等。
通过HRCT图像，医生可以观察到肺部病变的形态、分布和大小，并评估其严重性。
此外，HRCT还可以实现对肺部疾病病变体积的定量分析，有助于患者的治疗和康复。
2. 动态观察肺部疾病的演变HRCT不仅可以捕捉静态的肺部图像，还能够通过连续扫描，观察肺部疾病的演变过程，从而为临床医生提供更多的信息。
比如，在肺间质纤维化等疾病的治疗过程中，通过HRCT可以监测病灶的进展情况，以便及时调整治疗方案。
3. HRCT的低剂量技术传统的CT扫描需要较高的剂量，可能会对患者产生辐射损伤。
而HRCT采用低剂量技术，使得肺部疾病的诊断更加安全。
尤其对于儿童、孕妇等辐射敏感的人群，使用HRCT可以减少辐射对于他们的影响。
三、HRCT的局限性尽管HRCT在肺部疾病的诊断和评估方面具有许多优势，但仍然存在一些局限性。
1. HRCT无法提供病理学信息HRCT只能提供肺部的影像信息，无法提供病理学信息。
因此，在一些判断和诊断上，还需要结合其他临床信息和实验室检查结果，综合分析。
肺错构瘤HRCT诊断及鉴别诊断
2015.01临床经验118<<下转119页肺错构瘤（Pulmoanry hamartomartoma ）是肺部最常见的良性肿瘤，常认为是一种肺组织先天异常支气管构成的肿瘤样病变，现认为它是一种起源于支气管的未分化间质细胞良性肿瘤，需要与其它孤立性肺结节或肿块鉴别。
1 资料与方法1.1 一般资料收集我院1998年至2012年经手术或穿刺病理证实为肺错构瘤的患者23例，术前均行胸部CT 检查。
男17例，女6例，年龄28-71岁，平均年龄为48.5岁。
无临床症状20例（87%），有咳嗽、胸闷等轻微症状2例（9%），有咳嗽、胸痛及痰中带血丝1例（4%）。
1.2 检查方法使用美国GE-Hispeed Nxzisystems 螺旋CT 扫描机，扫面范围胸廓入口至膈肌。
通常行常规平扫（层厚/间距5～10mm ）发现病灶后，局部改用薄层高分辨平扫，取结节最大层面测量CT 值，增强后CT 值与该兴趣区平扫CT 值之差（避开钙化区）即为该病灶强化程度。
2 结果2.1 病理结果石蜡包埋HE 染色,分别在40及100倍的光镜下观察，23例均为肺错构瘤。
2.2 影像结果右肺9例（右肺上叶3例，右肺中叶2例，右肺下叶4例），左肺14例（左肺上叶6例，左肺下叶8例），双肺上叶尖后段4例，双肺下叶背段3例，15例钙化病灶中有11例位于中叶和下叶基底段，其余4例位双肺上叶尖后段和下叶背段。
圆形12例，类圆形8例，浅分叶征3例（图7），边界清楚，无毛刺征和卫星病灶。
直径1.0~5.4cm ，平均直径约2.6cm ，小于3cm17例。
5例病灶内含脂肪（图1B ），7例既有脂肪又有钙化（如图5），肺错构瘤HRCT 诊断及鉴别诊断李可珍海南省万宁市人民医院影像科 海南省万宁市 571500【摘 要】目的：探讨周围型肺错构瘤的HRCT 征象，以提高该病诊断水平。
方法：回顾性分析我院近14年来经手术及穿刺病理证实的周围型肺错构瘤23例的CT 表现。
肺内小结节
鉴别诊断
1、无胸膜下结节首先考虑小叶中心分布， 1）有树芽征则细支气管炎和支气管播散型肺结核的可
能性大，细支气管炎病变范围广泛，支气管播散型肺结核 多局限一段或叶。
2)无树芽征则过敏性肺炎的可能性大，但不能除外细支 气管炎。 2、有胸膜下结节首先考虑随机分布和淋巴管周围分布，
1）合并肺间质纤维化和小叶间隔结节则淋巴管周围分 布的可能性大，如结节病、矽肺、癌性淋巴管炎等，鉴别 需结合临床。
小气道结节：病理基础是支气管末梢分支、细支气 管、肺泡导管因粘液或炎性分泌物填塞引起的异常 扩张。
小结节与肺小叶结构的关系
（结节与小叶中心、小叶间隔、胸膜、支气管血管束的关系）
小叶中心结节
位于小叶中心的结节：正常HRCT上小叶中心唯一 可显示的结构是小叶中心动脉，称为小叶核，表现 为距胸膜0.5-1厘米的小结节状血管断面影。HRCT 结节位于小叶中心的指征：
小气道结节
淋巴管周围结节
淋巴管周围结节分布于支气管 血管束、小叶间隔和胸膜下， 也位于小叶中心：
癌性淋巴管炎、结节病、 尘肺等。
小叶间隔和胸膜下结节
层厚10毫米
层厚1毫米
随机分布的结节
广泛分布，一般双侧对称，结节与肺小 叶各结构无密切关系，无侧重，分布呈 随机性，一般为血行播散的病变；结节 密度较高，边界清晰：
3、小叶间隔和胸膜增厚。
随机分布结节
肺内多发小结节的分布特点
小叶中心结节
小叶中心结节主要见于：细支气管炎、 支气管播散型肺结核、过敏性肺炎、嗜 酸性肉芽肿、尘肺；分布于小叶核临近 和周围，结节间距相当于小叶长度，不 与小叶间隔和胸膜相连，间距约5-10毫 米。
小叶中心结节
小气道结节
结节分布也属于小叶中心性，HRCT最主要表现是 “tree in bud”(TIB)，结节和分支状影像沿支气管 血管束的外围分支分布，并与其相连；病变以小叶 中心结节为主，胸膜下和小叶间隔无结节；多见于： 1、经支气管播散的感染：支气管播散性肺结核、早 期支气管肺炎、吸入性肺炎等。 2、小气道疾病合并感染：弥漫性全细支气管炎、感 染性细支气管炎、小气道疾病合并的粘液栓塞。
【企业诊断】肺弥漫性微小结节的诊断与鉴别诊断
5.1 随机分布结节
常规CT
HRCT
随机分布结节
常见疾病： 粟粒性肺结核 血行播散性转移瘤
5.2 淋巴管周围分布结节
淋巴管周围分布结节
常见疾病： 结节病 煤工尘肺 癌性淋巴管炎
5.3 小叶中心分布结节
小叶中心分布结节
常见疾病： 支气管炎性病变 支气管播散结核 过敏性肺泡炎
常规CT
HRCT
常规CT
8.5mm MIP
HRCT
8.5mm MIP
3.5mm MIP
8.5mm MIP
6.2 诊断与鉴别诊断
HRCT形态 分布特点 临床表现
6.2.1 HRCT形态
结节的HRCT形态可提示结节的发生部位，即结节是 发生于间质内，还是发生于气腔或小气道内。如结节 边缘清楚锐利提示为间质结节，常见于结节病、癌性 淋巴管炎、尘肺等。
4.3 小气道结节
HRCT可见3-5mm大小的结节状和短线状影像，并与支 气管血管束相连，使病变的支气管树如树枝的枝芽， 称为“树芽征“（tree-in-bud）。小气道结节边缘清楚， 位于支气管各级分支周围，可达到小叶中心支气管 （图3）
5. 分布特点
根据结节与肺脏固有结构的关系，肺内多发小结 节一般分为3类： 随机分布结节 淋巴管周围分布结节 小叶中心分布结节
敏感性分别为52.7%、50.0%、39.5% 及38.6%。
最能提示为淋巴管周围结节的征象
肺间质纤维化 小叶间隔结节 肺中上野结节较多 支气管血管束周围结节 胸膜下结节
敏感性分别为90.6%、60.5%、51.9%、 46.6%及44.1%。
最能提示为小叶中心结节的征象
树芽征 结节大小均匀 结节较小（≤3 mm） 小叶中心结节
特发性肺纤维化HRCT诊断及鉴别诊断附大量图谱共四个部分
弥漫性实质性肺疾病 （DPLD）
已明病因：职业性、环境
因素、放射性、药物性肺 疾病、结缔组织病等
特发性 间质性肺炎
（IIP）
肉芽肿： 结节病等
未明病因： PLAM，PLCH， PAP…等
UIP I PF
NonUIP
COP DIP AIP
➢ 肺气肿：是肺内低密度透亮病灶， 常无可见的壁，有时在透亮病灶 可见小血管影。
临床按IPF/CFA处理 支气管壁的弹性组织和肌肉组织破坏-导致的局部的支气管扩张
4 牵拉性支气管扩张与细支气管扩张 支气管壁的弹性组织和肌肉组织破坏-导致的局部的支气管扩张
4 牵拉性支气管扩张与细支气管扩张 间质性肺疾病 胸部CT基本表现 间质性肺疾病 胸部CT基本表现 临床按IPF/CFA处理 4 实变影和磨玻璃样影 病史 体检 实验室 1 网状阴影（小叶间隔增厚，小叶间质增厚） 1 网状阴影 定义：线状影在不同的角度横断,相交，交织在一起，表现类似为网状、蜂窝状影-（小叶间隔增厚和小叶内间质增厚）。 弥漫性实质性肺疾病分类--2002年ATS/ERS 一、HRCT-解剖结构 IPF 特指原因不明, 以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变，预后不良, 慢性纤维化性间质性肺病(IPF /UIP)，是特发性间质性肺炎 (IIP) 一种。 特发性肺纤维化(IPF) 多为圆形或不规则形。 IPF 特指原因不明, 以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变，预后不良, 慢性纤维化性间质性肺病(IPF /UIP)，是特发性间质性肺炎 (IIP) 一种。 囊状气腔 多发囊状改变，在HRCT表现为多发囊状低密度区。 4 牵拉性支气管扩张与细支气管扩张 3 支气管扩张、细支气管扩张 多为圆形或不规则形。
肺内多发结节的HRCT诊断及鉴别诊断流程
专题讲座内容：肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程肺内多发结节的高分辨率CT鉴别诊断流程对肺内多发结节的评估是临床医师面临的重要挑战。
需要考虑的鉴别诊断较多，包括一系列良性和恶性病变，致使临床处理更加困难。
随着高分辨率CT(HRCT)扫描技术的引入，有能力对弥漫性多结节病变的特点进行评估，已成为基本的诊断程序。
本研究旨在采用HRCT扫描识别技术开发一套鉴别多结节肺实质病的诊断流程。
为本文论述需要，对多发结节疾病进行定义。
多发结节疾病是指在常规CT扫描中存在不易计数的肺内结节，这些结节大多数直径＜1cm。
虽然转移性疾病是肺内多发结节最常见原因，但是这一定义明显包括一系列良性和恶性肺部疾病。
我们认为结合基于高分辨率(HR)CT特征性扫描征象的详细诊断流程[1]和临床表现，可为大多数弥漫性肺内结节患者提供特异性诊断或明显减少鉴别诊断的数量。
流程概述CT扫描由于能够在横断面上评价肺实质结构并消除密度融合的影响，能详尽提供评价肺结节的独特机会[2]。
首先，其可评价结节的解剖分布；其次，其可评价结节的形态[3～5]。
解剖学分布考虑如下分布特点：弥漫与局灶或成簇分布；中心(支气管血管周围)与外周(胸膜下或裂周)分布；上叶与下叶分布。
最重要的是，亦根据结节与次级小叶的解剖关系特征分为小叶中心结节和主要累及小叶周围包括小叶间隔的结节[3～5](图1)。
例如，结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围的轴心间质(图2)。
而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集(图3)。
上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部(图4、5)。
形态学特征如下评价结节的形态学特征：大小一致或不一；边缘锐利或模糊[6～8]；密度实性或非实性的(所谓磨玻璃样)(图5) [5]；或存在所谓的树芽征表现(图4)[9]。
肺内多发小结节病变的HRCT诊断
肺内多发小结节病变的HRCT诊断之马矢奏春创作肺内小结节是指直径在1cm以下的结节病变.一般将7mm以下的结节称为微小结节, 3mm以下为微结节.两肺多发小结节在肺内可弥漫分布, 亦可为局限分布.此种影像暗示见于多种疾病, HRCT 是鉴别诊断的重要方法.暗示为肺内多发小结节的罕见疾病有：肺转移瘤、肺结核、结节病、尘肺、细支气管肺泡癌、泛细支气管炎.其中前4种疾病最罕见, 是鉴别诊断的重点.一、肺内多发小结节的分布特点肺内多发小结节的CT暗示分为3类：小叶中心性结节（Centrilobulardistribution）、淋巴管周围结节（Perilymphaticdistribution）和随机分布性结节（Randomdistribution）.1. 小叶中心性结节：此种结节仅限于小叶中心部位, 不与小叶间隔及胸膜相连, 而分别与二者间隔一定的间距, 年夜约5mm.肺脏中、内区的支气管血管束邻近及周围也无此种结节.小叶中心性结节见于经气道吸入而发生的病变.主要见于：①过敏性肺炎, 肺内结节的病理改酿成细支气管炎、细支气管周围炎、肺泡炎症和肉芽肿.②嗜酸性肉芽肿, 结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿.③尘肺, 粉尘由气道吸入, 结节在呼吸性细支气管周围发生, 形成小叶中心结节.疾病早期往往为小叶中心分布, 但随病变进展也可发生小叶间隔、胸膜下和支气管血管束的结节.小气道疾病引起的结节称为小气道结节.其CT暗示的病理基础为支气管末梢分支、细支气管及肺泡导管因黏液或炎性分泌物充填而引起的异常扩张.在HRCT检查时可见3-5mm年夜小的结节状和短线状影像, 并与支气管血管束相连, 使病变的支气管树如树枝的枝芽, 称为“树枝发芽”（tree-in-bud）征.结节及分支状的影像延支气管血管束的外围分枝分布, 并与其相连.病变以小叶中心分布为主, 胸膜下及小叶间隔处无结节分布.此影像见于多种炎性疾病：①支气管播散性结核：本病的树枝样影像为干酪性坏死物填充在终末性细支气管内所致.而“树芽”状影为干酪性物质充盈呼吸性细支气管和肺泡导管的影像.②弥漫性全细支气管炎（diffusepanbronchiolitis, DPB）：暗示为肺脏外围的分支状及结节状影像.分支状影为填充黏液的管壁增厚的呼吸性细支气管, 小结节影为气腔内的炎性实变.③肺内炎症：早期支气管肺炎：在支气管肺炎的早期阶段病变从年夜气道很快蔓延到较小的气道和气腔, 脓性分泌物流注到呼吸性细支气管和肺泡腔.吸入性肺炎时在肺基底部也可见多发性的线状及“树芽”征影像, 病理上在小气道和邻近的气腔内见有吸入物.④霉菌感染：过敏性支气管肺性氟状菌病引起小气道栓塞, 栓塞物为黏液、组织碎屑和霉菌菌丝.2.淋巴管周围结节：结节系因淋巴管病变所致, 主要分布在淋巴管内及其周围.淋巴管位于支气管血管束、小叶间隔及胸膜下, 故此型结节沿支气管血管束分布, 也位于小叶中心、小叶间隔和胸膜下.罕见的疾病有：①癌性淋巴管炎：肿瘤在肺内系由淋巴管转移.原发于他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管, 继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管, 肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节.②结节病：结节病的结节为非干酪性肉芽肿, 一般在1mm以下.也可融合为较年夜的结节.结节位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管极其肺实质内, 胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成.③尘肺：吸入肺内的粉尘一部份可在肺泡内形成结节, 另一部份突破肺泡上皮及基底膜到呼吸性细支气管周围、血管周围、小叶间隔及胸膜的淋巴管内, 向淋凑趣引流.部份尘粒在运转中可被巨嗜细胞或纤维所捕留, 在间质内诱导成纤维细胞长入尘细胞团之中而形成尘肺结节.3．随机分布性结节：随机分布性结节又称血源性结节, 均匀地分布于肺脏的各个部位.因结节与肺小叶的各个结构没有明确的固定的关系, 结节既不是在肺小叶的中心分布, 也不是淋巴管周围性分布, 在分布上呈现随机性, 故又称为随机分布的结节.结节可位于肺间质, 如支气管血管束、小叶间隔及胸膜, 也位于也位于小叶中心与小叶间隔之间.其密度高, 边缘一般清楚.罕见的疾病有：①血源性肺转移瘤, 肿瘤瘤栓达到肺小动脉及毛细血管后, 侵及并穿过血管壁, 在其周围血管及肺泡内形成结节病灶.②急性粟粒型肺结核, 结核菌从毛细血管进入周围间质, 在支气管血管束、小叶中心、小叶间隔及胸膜形成结核结节.二、肺内多发小结节的鉴别诊断肺内多发小结节的HRCT鉴别诊断是根据结节的形态和分布特点.而结节的分布是重要依据.首先根据胸膜有无结节而分类, 而后再依据HRCT征象进一步鉴别.1．胸膜下有结节：胸膜下结节暗示为外围胸膜和叶间胸膜概况有小结节灶.见于血原性结节及淋巴管周围结节.而小叶中心结节及小气道结节一般不发生在胸膜下及叶间裂.由于胸膜及叶间胸膜的解剖形态和有无结节在HRCT上易于显示, 故此征象在鉴别诊断上有实用价值.对胸膜下及叶间胸膜有结节的病例, 支气管血管束及小叶间隔有无结节是进一步鉴别血原性结节和淋巴管周围结节的依据.支气管血管束及小叶间隔有结节主要为淋巴管周围结节, 结节的分布或局限性, 或多灶性.引起淋巴管结节的分歧疾病通常可根据影像和临床暗示进一步鉴别.如结节病的结节主要分布在近肺门的支气管血管束, 并有两侧肺门、纵隔淋凑趣肿年夜.癌性淋巴管炎的结节在外围间质多见, 小叶间隔可呈串珠状增厚, 由于出血及水肿, 小叶间隔增厚较明显, 或呈不规则增厚.有的肺小叶呈多角状.常合并胸水.肺内或肺外可见原发肿瘤.尘肺结节有在小叶中心、小叶间隔及胸膜下分布的倾向, 早期病变在上肺野较多见.患者的职业病史及结合临床症状、和其他检查可用于与转移瘤的鉴别诊断.急性血行播散型肺结核的结节年夜小基秘闻似, 大都结节在3mm以下, 少数可达5mm.分布比力均匀, 密度均等.结节的边缘一般清楚, 但当病变周围有渗出改变时结节模糊, 合并急性呼吸窘迫综合征时呈现磨玻璃密度.而血行转移瘤的分布及密度均匀, 而年夜小不均, 有些结节明显年夜于粟粒结节.在分布上肺的外围部及基底部较多见.但也有的急性血行播散型肺结核的结节病灶与小叶结构无明显关系, 与某些暗示为均匀粟粒结节的血行性转移瘤鉴别困难, 如甲状腺癌转移.2．胸膜下无结节胸膜下及叶间胸膜无结节见于小叶中心分布的结节.这些结节既未达到小叶的边缘, 也无间隔间质和轴心间质的异常.根据是否有“树芽征”, 可进一步分为小气道结节和非小气道结节.位于小叶中心的结节具有“树枝发芽”征者是小气道结节的重要征象.具有“树枝发芽”征的病变主要为弥漫性细支气管炎和支气管播散性结核.弥漫性细支气管炎除具有小叶中心线状及结节影之外, 还可见有细支气管壁增厚、管腔扩张和气体潴留.感染性细支气管炎, 包括流感嗜血杆菌肺炎和支原体肺炎, 也可呈现类似的暗示, 但与其分歧的是具有支气管或细支气管周围的病灶或实变.支气管播散性结核的结节分布不均匀, 在某一部份较多见或局限于某一区域.肺内有空洞.支气管肺炎的“树枝发芽”征仅限于疾病的早期, 常合并肺小叶实变及融合, 两肺中下野、中内带多见.过敏性支气管性氟状菌病的“树枝发芽”征多局限于一个肺叶或肺段, 常合并较年夜支气管的扩张.小叶中心结节不具有“树枝发芽”征者见于过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿等.过敏性肺炎的急性期为磨玻璃密度, 密度低, 结节内有时可见肺动脉的细小分支.病变在肺脏的下野及背部多见.肺嗜酸性肉芽肿一般为小叶中心结节, 但可合并胸膜下结节, 结节内可呈现透亮区, 并可形成小的薄壁空洞.可合并肺间质纤维化, 肺间质纤维化较严重时结节的形态不规则.病变在上肺野多见.。
胸内结节病的CT和HRCT表现
第5卷第4期CT理论与应用研究V o l.5,N o.4 1996年11月(23～25)CT T heo ry and A pp lica tion s N ov.,1996胸内结节病的CT和H RCT表现孙忠华(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院放射科,北京100730)摘 要:将肺结节病的主要CT和HRCT表现归纳为:1)毛玻璃样影;2)沿支气管血管束、小叶间隔和胸膜下区分布的结节状影;3)不规则索条影;4)肺结构变形、蜂窝状囊性变、牵引性支扩和肺纤维化。
探讨肺结节病的CT和HRCT影像特征,以及其在随诊中对病变可恢复性的评价。
主题词: 肺 结节病 高分辨率CTCT and HRCT M an ifestations of Thoracic Sarcoidos isSun ZH onghua(D ep ar t m ent of R ad io logy,P ek i ng U nion M ed ical C o llege H osp ita l,Chinese A cade myof M ed ica l S ciences,B eij ing,100730)ABSTRACT:W e classify the m ain CT and H RCT m anifesta tion s o f pu l m ona ry sa r-co ido sis in to the fo llow ing s:1)G round-g lass opacities;2)N odu la r opacitties a long b ronchov ascu la r bundles,in te r lobu lar septa,and subpleu ra l lung reg ions;3)Irregu la r linear opacities;4)Lung d isto rtion,honey com b c y sts,traction bronch i e c tasis and pu l-m o nary fi b ro sis.W e study the i m ag ing featu res o f CT and H RCT in pu l m ona ry sa rco ido sis and the ir assess m ent o f lesion rev ersi b ility i n the fo llow-up o f the d isease.K ey w ords:Lung,Sarcoidosis,H igh-resolution CT 结节病是一种原因不明的全身性疾病,病理学上为非干酪性慢性肉芽肿。
实用胸部高分辨率CT诊断学--第12章--结节病
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二、结节病的肺部异常表现
• 结节病累及肺部的主要表现为间质性 或呼吸道肉芽肿，进而可发展为肺纤维化 或呼吸道闭塞。HRCT可见多样性的异常表 现，包括淋巴管周结节、实变、肿块、GGO、 马赛克灌注、空气潴留、不规则网状影、 牵拉性支气管扩张、囊样病变及蜂窝征 （表12-1）。这些异常表现主要分布于上叶， 但也并非全是如此。
表12-1结节病HRCT的特征性表现
结节
淋巴管周分布 支气管血管周围和胸膜下分布为主 边界清楚 卫星结节和星系征
散在分布，双侧 支气管血管束周围和胸膜下分布
实变
呼吸道疾病
支气管狭窄或闭塞 肺不张 马赛克灌注 空气潴留 不规则网状影 牵拉性支气管扩张 肺门旁纤维化团块 囊性病变 蜂窝征（少见） 上叶，支气管血管周围分布
纤维化
（一）淋巴管周结节
• 结节病的肉芽肿累及肺的淋巴系统， 表现成簇状的微小肉芽肿结节分布于淋巴 管周围（详见第3章）。结节倾向于局灶性 分布，多累及单侧肺或双侧肺，部分肺野 可以出现异常，而部分肺野可以是正常的。 • 淋巴管周结节常累及以下4种结构：① 肺门旁支气管血管束周围间质；②小叶中 心（支气管血管束周围）间质；③胸膜下 间质；④小叶间隔。
图12-6 2例结节 小叶间隔增厚为主要 异常表现；A.—例肺 局限性受累的患者， 左肺上叶可见串珠样 的小叶间隔增厚（黄 箭）；胸膜下也可见 数个结节（红箭）； B.另一例患者，串珠 样的小叶间隔增厚 （黄箭）主要见于右 肺下叶，同样可见胸 膜下结节（红箭）
第12章
• 结节病
•
结节病是一种以非干酪样肉芽肿在淋巴管 内或淋巴结周围分布为特征的特发性疾病，该 病可累及全身多个器官。结节病的发病年龄多 在50岁以下，但也可见于老年人。结节病是全 身性疾病，90%以上的病例都有肺部表现。因 此，对疑似结节病的患者来说，HRCT是首选的 检查方法。 • 结节病在人群中的患病率存在显著差异， 最常见于斯堪的纳维亚人后裔和美籍非裔人中。 结节病在亚洲及靠近赤道的国家中的患病率明 显低于美国。在结节病患者中，有一般患者没 有症状，因其他原因在进行影像学检查时偶尔 发现。结节病的病死率1%～5%，低于其他的 弥漫性肺部疾病。
孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断
定期进行CT复查，观察孤立性肺结节的变化情况，及时发现异常情况并采取相应措施。
CHAPTER 05
病例分享与讨论
病例一
总结词
形态规则、边缘清晰、密度均匀、无毛刺或分叶状、无胸膜凹陷征或血管集束征。
详细描述
良性肺结节在CT上通常表现为圆形或类圆形，边缘光滑，无毛刺或分叶状，密度均匀，与周围组织界 限清晰。这些特征有助于将其与恶性肺结节进行鉴别。常见的良性肺结节包括炎性假瘤、肺结核球、 肺错构瘤等。
CHAPTER 03
鉴别诊断
良性与恶性肺结节的鉴别
形态
良性结节通常边缘光滑，而恶性结节则可能 边缘不规则或有毛刺。
生长速度
良性结节的生长速度通常较慢，而恶性结节 则可能生长迅速。
密度
良性结节的密度通常均匀，而恶性结节则可 能密度不均，内部有钙化或坏死。
淋巴结转移
恶性结节可能伴随淋巴结转移，而良性结节 则无。
孤立性肺结节的治疗与预后
治疗方法选择
手术切除
对于恶性可能性较大的孤立性肺结节 ，手术切除是首选治疗方法，可有效 去除病灶并预防转移。
观察与保守治疗
对于良性或恶性可能性较小的孤立性 肺结节，可以选择观察或保守治疗， 如药物治疗、放疗等。
预后评估与随访
预后评估
根据孤立性肺结节的性质、大小、位置等因素，结合患者年龄、身体状况等因素，对患者的预后进行评估。
生长速度
恶性结节生长速度快，而良性 结节生长缓慢或长期无变化。
CT诊断的优缺点
优点
无创、无痛、无辐射，能够清晰显示肺部结构，提供丰富的 影像信息，有助于诊断和鉴别诊断。
缺点
CT检查存在辐射，对某些人群（如孕妇、儿童等）需谨慎使 用；对于一些微小结节或密度接近正常组织的结节，CT诊断 的准确性有限。
肺结节病的典型和不典型表现及病理对照ppt课件
流行病学
• 世界各地结节病的发生率有很大不同,可 能是因为环境因素,调查方法和遗传易感 因素的差异所致. 人口学因素包括人种,种 族划分, 年龄和性别,显著影响当地的发生 率.同时也有家族群发的科学依据. 尽管结节病可发生于任何年龄,性别和人 种,但一般发生于小于40岁的成人,发病高 峰在20-29岁. 在大多数研究中,考虑人种 和种族因素,妇女发生率略高于男性.
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• 估计在总体人口中的发生率为少于每十万人口 1-40例.在美国,年龄校正后年发生率黑人是白人 的三倍还多 (35.5 :10.9 /10万人口). 在世界范围 内,美国黑人,瑞典人和丹麦人发病率最高. 结节 病在印度,沙特阿拉伯,西班牙,葡萄牙和南美罕 见报道,可能部分是由于没有大样本筛查项目或 肺肉芽肿性病变更容易发生在结核病,麻风病和 霉菌感染. 结节病的表现和自然史也受流行病学因素的影 响.白人往往无症状,而黑人有严重的多系统疾 病. 黑人中已报道有较高的死亡率,但是这些数 据可能医疗条件差异而存在偏倚.
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临床特点
• 最常见的临床特点是呼吸系统症状 (即咳嗽,呼 吸困难,支气管高敏感), 疲劳, 盗汗, 体重减轻, 和结节红斑. 但有50%的结节病没有症状,只是 偶然在胸片上发现异常. 肺功能检查一般表现为肺活量减小和一氧化碳 弥散能力减低的限制性通气障碍. 在阶段1-4这 些肺功能改变更常见和显著. 如果出现支气管 内结节病,就会发生阻塞性通气障碍. 在 5.7% 结 节病例中存在气道阻塞;气道阻塞与发病率增加, 呼吸道症状发作频繁和放射影像第4阶段病变 相关,因此认为是预后不良的表现.
引言
• 结节病是一种未知病因的多系统慢性炎 性疾病.特征是非干酪性类上皮肉芽肿和 组织结构改变,可累及几乎任何器官. 肺, 纵隔和肺门淋巴结受累最为常见,占患者 总数的90%,并占本病发病率和死亡率的 大部分.本文重点讨论结节病的胸部表现, 尤其是探索HRCT在本病诊断和处理方面 的的作用.典型和不典型放射学表现和病 理所见对照见于表1.
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❖ 孤立的肿块或结节在结节病少见，但是单个融合的肉芽肿可 以呈孤立性肿块样的表现。多发边缘清楚的大结节(直径大 于5mm)可类似于转移病变。
发病机理
❖ 结节病肉芽肿形成过程： ⑴某种抗原刺激了巨噬细胞，产生白细胞介素I，当
再次接触抗原时，T淋巴细胞被激活，在白细胞介素II的协 助下，使T淋巴细胞增殖而产生多种淋巴因子，引起巨噬细 胞在病灶部位聚集。
⑵继之，增殖的肺泡巨噬细胞释放纤维连接蛋白，刺 激纤维母细胞增生，使肉芽肿病变纤维化。
精品课件
❖ 肺功能检查一般表现为肺活量减小和一氧化碳弥散能力减低 的限制性通气障碍。如果出现支气管内结节病，就会发生阻 塞性通气障碍。在5.7%结节病例中存在气道阻塞，被认为是 预后不良的表现。
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病因
❖ 遗传因素：结节病可能为一种多基因遗传病。 ❖ 环境与职业因素：金属铝、锆、铍，滑石粉、松树花粉、黏
❖ 广泛的间质纤维化可造成肺动脉高压及右心衰。
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结节融合、牵拉性支气管扩张和结构扭曲
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双侧肺门旁致密影
❖ 在HRCT上融合的结节样致密影呈双侧实变区，边缘 模糊，形态不规则，从肺门向外周放射。常可伴或 不伴支气管气象。这些实变区外周密度不均匀并常 伴有微结节。
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肺结节和肿块
❖ 肺实质病变可融合形成肿块，这个肿块由肺门周围纤维组织 包绕支气管血管的异常聚合体组成。这些肿块一般见于双侧 中上肺野，类似于进行性大块纤维化。
❖ HRCT示边缘锐利的小结节，常常双侧对称分布，以上中肺为 著但并不是固定不变。结节最常见于支气管血管周围间质及 胸膜下，较少见于小叶间隔。随着时间的推移，这些微结节 病变可以融合形成较大结节。
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左图：女，结节病。右肺轴位HRCT扫描示呈典型淋巴周围分布的 微结节。右图： 肺活检标本显微照相 (×100；H-E染色) 示大量 包绕支气管壁和直接位于正常支气管上皮下方的类上皮肉芽肿
结节病是一种免疫介导的多系统疾病。多认为属于细胞介导的 Ⅳ型变态反应。结节病肉芽肿的形成至少需要三个主要环节 ：
❖ ⑴暴露于未知抗原。 ❖ ⑵针对未知抗原的细胞免疫反应：包括抗原呈递细胞和抗原
特异性淋巴细胞。 ❖ ⑶免疫效应细胞聚集：这些聚集的细胞主要有两种来源：一
种是由血液循环中的细胞在肺组织中重新分布；另一种是这 些细胞在病变部位的局部增殖。由于这些细胞在局部的聚集 和释放多种细胞因子精品，课件从而促发更多的非特异性炎症反应。
病理组织学
❖ 结节病的组织学特征是非干酪样肉芽肿。肉芽肿中心有组织 细胞、类上皮细胞和多核巨细胞构成的核，该核被淋巴细胞 、散在分布的浆细胞和各种数量不等的纤维母细胞及外周的 胶原包绕。
❖ 结节特点：与肺组织分界清楚、单个孤立于肺间隔内，或三 五个、十几个成群沿淋巴管周围间隙分布。不典型的可表现 为结节内出现纤维素性坏死、边界不甚清楚、肉芽肿主要位 于气腔内等。
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诊断
❖ 临床：多系统受累但多无症状或很轻，胸片表现明显而临床 症状轻微是本病的特点之一。另外激素治疗有效也是结节病 诊断成立的重要标准。血清血管紧张素转换酶(SACE)活性在 急性期增加对诊断有参考意义。
❖ 病理学：非干酪样坏死性肉芽肿改变，但需除外其他肉芽肿 性疾病。
❖ 需要说明的是结节病的诊断属于一种排它性诊断，因此不可 能得到100%的肯定诊断。
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影像病理对照
❖ CT上支气管血管束结节样增厚与结缔组织鞘内的肉芽肿对应 。胸膜和胸膜下结节与邻近脏层胸膜的肉芽肿相对应。大结 节 (直径>1.0cm) 代表融合的肉芽肿。毛玻璃样高密度影则 代表肉芽肿性病变在肺泡间隔和小血管周围的聚集，伴或不 伴纤维化，未见肺泡炎。
❖ CT上实变区内的细支气管气象代表伴周围纤维化的细支气管 扩张。CT所见的气道异常(即支气管壁增厚、支气管腔变窄 或缩窄）与活检样本的支气管内肉芽肿相对应。
型分布形式，但象本例这种分组分布形式不太典型 ，有时更像肺泡癌。
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结节病病例 男，34岁。体检发现纵隔淋巴结肿大
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淋巴管周围结节
结节呈散在斑片状分布
胸膜下结节
支气管血管束结节
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纵隔窗：双侧肺门淋巴结增大
❖ 诊断：结节病（轻度）。
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结节病病例（2-1）
男，34岁。呼吸困难。胸片异常
❖ 肺结节和肿块在肺实质致密影中占15%–25%。在CT上常表现 为边缘模糊的不规则致密影，直径1.0cm–4.0cm代表融合的 间质肉芽肿。这些病变一般呈双侧多发性，肿块周围可见小 的卫星结节产生所谓“银河征”（“星空云图征” ）的表 现。在其它肉芽肿性疾病和肿瘤也可见相同征象。
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肺结节和肿块
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诊断
❖ 由于结节病的诊断属于一种排它性诊断，已知病因的肉芽肿 和局部结节样反应必须排除在外。肉芽肿性病变见于很多疾 病，如结核病、 铍中毒、麻风病、过敏性肺炎、Crohn 病 、原发性胆管硬化和霉菌病。局部结节样反应可见于引流肿 瘤的淋巴结或慢性炎症部位，也见于经过放化疗的患者。
❖ 当怀疑结节病时诊断最好要弄清： 1.组织学查证；2.评估范围和受累器官的严重程度； 3.评估病变是否具有活动性；4.决定治疗是否对患者有益
土等也可能与本病的发生有关。 ❖ 感染因素：某些病源微生物可诱发本病。但本病对激素治疗
反应良好，说明感染在结节病的发病中并非持续存在，否则 会造成感染的扩散。因此，目前尚无法确认感染因素和结节 病之间的因果关系。 ❖ 免疫学因素：T淋巴细胞受体（TCR）的质或量的异常与结节 病的发生有关。
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发病机理
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分期
❖ 40多年前，Siltzbach根据胸片所见定义了结节病的以下五 个分期。0期：胸片表现正常；1期：仅有淋巴结增大；2期 ：淋巴结增大和肺实质病变；3期：仅有肺实质病变；4期： 肺纤维化。
❖ 国内中华结核病学会1993 年“结节病诊断及治疗方案” ( 第三次修订案 ) ，将胸部结节病分为3 期。Ⅰ期：肺淋巴 结肿大, 而肺部无异常；ⅡA 期：肺部弥漫性病 变，同时 有肺门淋 巴结肿大；ⅡB 期：肺部弥漫性病变，不伴有肺 门淋巴结肿大；Ⅲ期：肺 纤维化。以上分期不代表结节病 发展的顺序 。
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纤维化改变
❖ 大多数病例结节性肉芽肿随时间而吸收消失。但仍有约20% 的患者随时间纤维化改变逐渐明显。小叶间隔增厚是早期肺 纤维化一种较突出的征象，并多为与结节共存的厚为1-３mm 的不规则线影；随着病变进展，纤维化表现为大片融合成块 状纤维组织，肺中央部、肺门旁支气管血管集聚，常伴有肺 结构扭曲(叶间裂和支气管血管束移位)和牵拉性支气管扩张 ，病变以中上肺野为著。还可见到蜂窝和肺咳嗽。胸片异常
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支气管血管束结节
淋巴管周围分布
结节呈斑片状、簇状分布 叶裂、胸膜表面结节
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小叶间隔结节
❖ 诊断：结节病—小结节以支气管血管束、叶裂分布 为主。
★小叶中心也可见结节为小叶核心之轴心间 质结节（与腺泡结节对比：前者结节轮廓毛糙但边 界清晰），也可为气腔结节。
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HRCT的应用
❖ HRCT在对结节病的活动性炎症与不可逆性纤维化病变的鉴别 上尤其有用。结节、毛玻璃样高密度影和肺泡实变提示经治 疗可能逆转的肉芽肿性炎症。蜂窝状改变、肺大泡、宽而粗 糙的间隔带、结构扭曲变形、容积减小和牵拉性支气管扩张 则提示不可逆的纤维化病变。
❖ 在结合临床的情况下对结节病典型影像特点(即双侧淋巴结 增大和淋巴周围型微结节)和病变的解剖分布(即上叶为著) 的观察可以指向非常具体的诊断。但是不典型的表现必须增 加鉴别诊断的范围。
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淋巴结增大的不典型类型
❖ 淋巴结增大可以是非对称性的或位于不常见位置 (即内乳区 、脊柱旁区和腹膜后区)，这时需与淋巴瘤和结核病鉴别。
❖ 增大的淋巴结最终可以钙化。在结节病淋巴结钙化的发生与 其它肉芽肿性病变一样与病变发生的时间密切相关，发病5 年后钙化见于3%患者，发病10年钙化见于20%的患者。钙化 可没有固定形状，可呈点状、爆米花样、蛋壳样，蛋壳样钙 化也见于矽肺、结核病，其他类型的钙化与结核病和组织胞 浆菌病的钙化无法区别。
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影像学
❖ 尽管在肺受累时胸部平片是首选的影像检查方法，但CT在发 现淋巴结增大和细微病变上更敏感。
❖ 肺结节病可呈现各型放射影像表现：双侧肺门淋巴结肿大 是最常见，其次是间质性肺病。
❖ 肺受累的最典型HRCT表现是双侧肺门周围区高密度影、沿淋 巴周围分布的微结节和纤维化改变。不典型表现有肿块样或 肺泡致密影、蜂窝样囊肿、粟粒样高密度影、马赛克密度、 气管支气管受累和胸膜病变。也可见到一些并发症表现，如 曲霉球。
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淋巴结增大的典型类型
❖ 最常见的类型是边缘清楚，双侧对称肺门和右侧气管旁淋巴 结增大。双侧肺门淋巴结增大单独或合并纵隔淋巴结增大约 见于95%的结节病患者。中纵隔淋巴结(在左支气管旁水平/ 隆突下水平和主动脉肺窗水平)和/或血管前淋巴结,受累约 占患者的50%。
❖ 双侧肺门淋巴结肿大可以是炎症(尤其是霉菌或结核菌感染) 或恶性病变(即淋巴瘤)的特点。但是如果没有具体的症状和 体征那么结节病是最常见的双侧淋巴结增大的原因。
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活检
❖ 活检可选择经气管活检、CT导引下肺活检或开胸肺活检三种 方法之一以及受累器官的病理活检。支气管黏膜活检确诊率 为41%～57%；经支气管镜肺活检确诊率为40%～90%，是主要 的取材方法。
❖ 开胸活检必须是在其它两种方法不能明确诊断或需进行纵隔 淋巴结和/或肺活检时情况下才能使用。这种活检可以微创 的方式进行，如颈纵隔镜检查、Chamberlain 术 (一种对主 动脉肺窗或主动脉旁淋巴结进行活检的胸骨旁微创开胸术) 或视频辅助胸腔镜外科活检。