胆囊结石合并慢性胆囊炎
结石性胆囊炎的症状和治疗
特别关注结石性胆囊炎的症状和治疗刘建平 （四川省广安市前锋区人民医院，四川广安 638019）结石性胆囊炎指的是由于胆囊结石导致的胆囊炎症反应，主要分为两种，慢性结石性胆囊炎和急性结石性胆囊炎，在临床上结石性胆囊炎具有极高的发生率，属于常见的消化系统疾病，研究显示每4位良性胆囊疾病患者中，就有3位患者合并有慢性胆囊炎和胆囊结石，而急性结石性胆囊炎多发生于女性，年龄低于50岁女性，其患病率是男性的3倍，年龄超过50岁以后患病率依旧高于男性，是男性的1.5倍。
结石性胆囊炎若急性起病，患者会出现剧烈的上腹痛症状，病情发展十分迅速，患者病发后立即就医。
而慢性结石性胆囊炎，虽然临床症状比较轻，但是也会影响患者的生活质量，若长期得不到有效的治疗，病情会逐渐恶化，给患者的身体健康造成严重威胁。
1结石性胆囊炎的病因1.1 急性结石性胆囊炎的病因急性结石性胆囊炎患者在炎症发生初期，可能是因为胆囊结石对受压部位黏膜造成了直接的损伤，从而引发了炎症的发生，后期随着胆汁的瘀滞，导致出现细菌感染。
急性结石性胆囊炎发生的主要原因是胆囊管梗阻和细菌感染，胆囊梗阻使得患者的胆汁无法顺利排出，随着胆汁的不断淤积，胆汁的浓度会不断升高，而高浓度的胆汁含有一定的细胞毒性，会损伤胆囊黏膜。
致病菌主要是通过肠道逆行到胆囊的，加上胆汁瘀滞给病菌创造了良好的生长环境，使得细菌感染迅速，患者可在极短的时间内发病。
1.2 慢性结石性胆囊炎的病因慢性结石性胆囊炎的主要病因是胆囊结石，患者体内的胆囊结石会造成胆囊反复性梗阻，同时会间断性的损伤胆囊黏膜，使得囊壁反复发炎。
虽然正常情况下，胆汁是没有细菌的，但是胆囊或者胆管在发生结石嵌顿和梗阻的时候，存在引发肠源性细菌感染的风险，肠道的细菌会经过胆管最终到达胆囊，也可能通过血液和淋巴等途径到达患者的胆囊，从而引发炎症。
其他导致慢性结石性胆囊炎的原因还包括有：低纤维、高能量的饮食，使得人体胆汁的胆固醇含量上升，患者极易因此形成胆囊或者胆管结石。
大柴胡汤加减治疗慢性胆囊炎合并胆结石患者的临床观察
大柴胡汤加减治疗慢性胆囊炎合并胆结石患者的临床观察摘要：目的：观察对慢性胆囊炎并胆结石患者应用中医药大柴胡汤加减方的治疗效果。
方法：对照组患者进行西药治疗，观察组患者在此基础上联合应用中医药大柴胡汤加减方进行治疗。
结果：观察组总有效率94.59%，对照组81.08%，P＜0.05；2组患者治疗前中医证候积分较高P＞0.05，治疗后2组患者的中医证候积分均降低P＜0.05，且治疗后观察组的中医证候积分低于对照组P＜0.05。
结论：在慢性胆囊炎并胆结石的患者临床治疗中应用中医药大柴胡汤加减方进行治疗能够有效改善临床症状并显著提升疗效。
关键词：慢性胆囊炎；胆结石；中医；大柴胡汤加减；效果慢性胆囊炎以及胆结石均属于近年来的常见病和多发病，并且此两种疾病合并发生的情况也较为常见，患者的主要症状为嗳气、右上腹部隐痛以及餐后饱胀感等。
该疾病的发生也对患者的工作和生活产生了较大影响，通过进行西药保守治疗能够缓解临床症状，然而部分患者单纯应用西药治疗其临床疗效并不满意[1]。
中医中药近年来在临床疾病的治疗中发挥着重要的价值，以下将观察对慢性胆囊炎并胆结石患者通过联合应用大柴胡汤加减方治疗的临床价值。
1资料以及方法1.1临床资料抽取2019年1月～2020年3月本院74例慢性胆囊炎并胆结石患者，依据随机数字表法分组，观察组：37例，男20例/女17例：年龄23～67岁，均值为（40.5±0.3）岁。
对照组：37例，男19例/女18例：年龄22～69岁，均值为（40.4±0.5）岁。
2组各项基础资料具备可比性P＞0.05。
1.2方法对照组患者进行西药治疗，甲硝唑片，口服，0.1g/次，3次/d；熊去氧胆酸片，口服，150mg/次，3次/d。
患者连续口服治疗2个月。
观察组患者在此基础上联合应用中医药大柴胡汤加减方进行治疗，该方剂组成如下：石韦为50g，柴胡、白芍、郁金、鸡内金以及金钱草各为20g，丹参为30g，蛭石、核桃仁各15g，黄芩、海金沙以及大黄各10g，半夏和薏苡仁各12g。
胆囊结石合并(急慢性)胆囊炎中医临床路径诊疗方案
胆囊结石合并(急/慢性)胆囊炎中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆囊结石合并(急/慢性)胆囊炎行腹腔镜/开腹胆囊切除术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
1.症状：胆绞痛或上腹部隐痛、发热、偶尔有黄疸。
2.体征：巩膜可有黄染，可触及肿大的胆囊，胆囊区压痛，Murphy’s征（+）；3.辅助检查：B超、CT或MR怀疑或提示胆囊结石。
4.实验室检查：血常规检查显示白细胞总数升高，中性粒细胞百分比升高，偶见血清总胆红素及结合胆红素增高，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-普通外科分册》（人民卫生出版社，2006年，第1版）、全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年，第7版）。
行腹腔镜/开腹胆囊切除术。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合胆囊结石合并(急/慢性)胆囊炎。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）明确诊断及入院常规检查≤2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规+血型、尿常规、大便常规；（2）血生化、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝三系、术前四项）、血尿淀粉酶；（3）腹部超声（肝胆脾胰、泌尿系等）及CT；（4）心电图、胸部X线/CT。
2.根据患者病情可选择的检查：血气分析、肺功能测定、超声心动图、腹部增强CT等。
（七）使用抗菌等药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。
建议使用第二代头孢菌素（头孢呋辛 1.5g bid），有反复感染史者可选头孢曲松（2.0g qd）或哌拉西林他唑巴坦（4.5g q8h），必要时可加用抗厌氧菌治疗（甲硝唑 0.5g/奥硝唑 0.5g2/日）；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见
中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见
（优选）中国慢性胆
囊炎胆囊结石内科诊 疗共识意见
流行病学
有资料显示我国慢性胆囊炎、胆囊 结石患病率为 16.09%，占所有良性胆囊 疾病的 74. 68% 。
胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危 险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性 胆囊炎的 90%～95% ，慢性非结石性胆 囊炎占所有慢性胆囊炎的 4.5%~13.0% 。
诊断与评估 之影像学诊断
CT：
1.敏感度为 79%，特异度为 99%，准确度为 89%。
2.良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估 胆囊的营养不良性钙化。
3.有助于排除其他需要鉴别的疾病 。
壁缺血、胆囊周围 肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面均优于 CT， 主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。
1、易患胆囊癌的高危人群； 中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见
无症状胆囊结石：将来可出现症状 诊断与评估 之临床表现
2、器官移植后免疫抑制的患者； 1、硝酸甘油酯 0.
1、慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，易导致患者出现消化不良症状。 无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，且常出现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除治疗。
利胆治疗：
胆结石伴胆囊炎教学查房
什么是胆囊结石？
胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以
1 查房目的
主 要
2 病史简介
内 3 胆囊结石相关知识
容 4 护理问题及相关措施
5 健康宣教
查房目的
1、掌握胆结石及胆囊炎病人的临床表现 2、掌握胆结石及胆囊炎病人的护理措施 3、掌握胆结石及胆囊炎病人的健康宣教 4、了解胆结石及胆囊炎的病理生理
现在请管床护士罗志芳来向大家介绍病情
病人简介
检查者将左手平放于病人右季 肋部，拇指置于右腹直肌外缘 与肋弓交界处，嘱病人缓慢深 吸气，使肝脏下移，若病人因 拇指触及肿大的胆囊引起疼痛 而突然屏气，称为Murphy征阳 性
辅助检查
B超:空腹，普查和诊断胆道疾病的首选方法 CT 腹部平片 MRI ERCP
治疗原则
手术治疗
胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕 黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆 ，剖面呈层状。X线不显影。
混合性结石: 60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色 素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多 ，X线显影(阳性结石)。
病因分析
胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵
胆道梗阻：结石、肿瘤
①疼痛 术前与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻胆囊强烈 收缩有关 。
②知识缺乏 缺乏疾病防治及腹腔镜手术的相关知识 ③焦虑 与担心疾病预后有关
疼痛的护理措施
1、协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 2、观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止
研究经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者临床效果
研究经胆囊后三角解剖入路腹腔镜手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎患者临床效果【摘要】目的：探讨采取腹腔镜手术治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎时最佳入路方式。
方法：选取60例接受腹腔镜治疗的胆囊结石伴慢性胆囊炎患者为对象，随机分为两组，其中对照组入路模式为胆囊三角解剖；观察组入路模式为胆囊后三角解剖入路，分析两组手术情况以及恢复情况。
结果：对于具有黏连的患者采取观察组的治疗模式其手术出时间、术后疼痛等指标均优于对照组。
结论：腹腔镜治疗胆囊结石伴慢性胆囊炎时采取胆囊后三角解剖入路模式效果更加理想，值得推荐使用。
[关键词]胆囊结石伴慢性胆囊炎；腹腔镜治疗；入路模式[Abstract] Objective: To explore the best approach for laparoscopic surgery in the treatment of cholecystolithiasis with chronic cholecystitis. Methods: 60 patients with cholecystolithiasis with chronic cholecystitis treated by laparoscopy were randomly pided into two groups. The approach mode of the control group was gallbladder triangular anatomy; The approach mode of the observation group was the anatomical approach of the posterior triangle of the gallbladder. The operation and recovery of the two groups were analyzed. Results: for patients with adhesion, the treatment mode of the observation group was better than that of the control group in terms of operation time and postoperative pain. Conclusion: when laparoscopic treatment of cholecystolithiasis with chroniccholecystitis, the effect of posterior triangular anatomical approachis more ideal, which is worthy of recommendation.[Key words] gallstone with chronic cholecystitis; Laparoscopic treatment; Access mode胆囊结石是临床多发病，结石长时间存在会刺激胆囊黏膜，并且可能引发胆囊炎。
胆囊结石、胆囊炎指南
胆囊结石伴急、慢性胆囊炎一、慢性胆囊炎、胆囊结石【概述】慢性胆囊炎、胆囊结石是一种十分常见的疾病，多由急性胆囊炎症反复发作所致。
70%〜95%的慢性胆囊炎病人合并胆囊结石。
【临床表现】1.症状（1）腹痛：慢性胆囊炎、胆囊结石病人可出现不同程度的右上腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩胛下放射，部分病人岀现反复发作的胆绞痛。
腹痛的发作无明显节律性，可因进食油腻食物而诱发。
（2）消化道症状：部分病人仅表现为上腹部轻度不适、饭后腹部饱胀、食欲不振、厌油、暧气、消化不良等类似胃炎的症状。
2.体征右上腹胆囊区可有压痛。
若无急性感染，右上腹压痛不明显或体检时仅有不适感。
慢性胆囊炎、胆囊结石病人通常无黄疸。
3.实验室检査若非慢性胆囊炎急性发作，白细胞计数、中性粒细胞以及肝功能状况通常无明显变化。
4.影像学检查B超可显示胆囊结石、胆囊的慢性炎症改变。
【诊断要点】若病人出现以上临床表现怀疑有慢性胆囊炎、胆囊结石时，应首选B超检查。
B超可提示胆囊的大小、胆囊的收缩功能、胆囊壁的厚度以及结石的大小等情况。
如果病人出现黄疸，应考虑到Mirizzi综合征或胆囊结石进入胆总管，或其他原因形成的梗阻性黄疸。
此时可选择行CT、MRCP等胆道影像学检査，同时应进一步完善相关检查，排除内科性黄疸。
慢性胆囊炎、胆囊结石需与胃十二指肠溃疡、胃炎等相鉴别，遇到这种情况时，可行纤维胃镜或上消化道刨餐检查。
【治疗方案及原则】非手术治疗对于没有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，可口服消炎利胆药物治疗。
对于年老体弱、并存严重心、肺等重要器官疾病而不能耐受手术的慢性胆囊炎、胆囊结石病人，可根据具体病情选择鹅去氧胆酸或熊去氧胆酸和消炎利胆等中西医结合治疗。
非手术治疗的同时应叮瞩病人密切观察病情的变化，定期复诊并进行胆道系统B超等相关检査。
手术治疗对于有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，有效的治疗手段是行胆囊切除术。
常用的手术方式有开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。
慢性胆囊炎、胆囊结石诊疗规范
慢性胆囊炎、胆囊结石诊疗规范（手术科室）【诊断标准】1．症状和体征（1）上腹部或右季肋部隐痛，胀痛或右腰背部不适。
（2）有消化不良症状，常误诊为胃病。
进食油腻食物时症状明显。
（3）可有或无胆绞痛史，表现为右上腹绞痛发作，放射至右肩背部，伴恶心呕吐，持续数分钟至数小时。
（4）也可无任何症状，仅在B超检查时发现。
（5）可无任何体征或有上腹部，右上腹部压痛。
有时可扪及肿大的胆囊。
2．辅助检查（1）B超检查：检查正确率达95%，为首选检查。
（2）口服胆囊造影和静脉胆道造影：口服胆囊造影对明确胆囊功能有帮助，双倍剂量法胆囊如不显影，可认为胆囊属病理改变。
影响因素较多，已逐渐让位于超声检查。
静脉胆道造影现已为‰Tc EHIDA，ERCP，PTC等方法替代。
（3）CT用于明确本病诊断并不比B超检查优越，但可判定结石成分。
（4）术后病理检查为最终诊断。
【治疗原则】1．无症状的胆囊结石，可以暂不治疗。
2．有症状的慢性胆囊炎胆囊结石或虽无症状，但合并糖尿病，胆囊无功能，胆囊钙化者，应积极治疗。
3．治疗方法：（1）手术治疗：①开腹胆囊切除术仍是治疗本病的常用方法；②腹腔镜胆囊切除术与经典手术有同样的疗效，而且痛苦小，恢复快，住院时间短，适用于大部分病人。
合并急性胆囊炎时应慎用。
合并胆囊穿孔，胆囊内瘘及怀疑胆囊癌时不宜采用。
（2）非手术治疗：①药物溶石；②体外冲击波碎石；③经皮胆镜置管溶石；④经皮胆镜碎石溶石。
以上非手术治疗方法虽有一定疗效，除其固有的合并症和副作用外，共同的缺点是结石复发。
复发率以每年10%的速度递增。
中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见
中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见
前言
慢性胆囊炎和胆囊结石是胆囊最常见的疾病之一。
由于胆囊是消化系统中一个非常重要的器官，因此慢性胆囊炎和胆囊结石的诊疗问题一直备受关注。
本文将就中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见进行详细讲解。
慢性胆囊炎的治疗原则
慢性胆囊炎是指胆囊慢性炎症。
治疗慢性胆囊炎主要是通过药物治疗、手术治疗等方法来控制其症状，保护胆囊和胆道系统的功能。
1.药物治疗
对轻度和中度的慢性胆囊炎患者，可以采用药物治疗来缓解其症状。
药物治疗主要包括抗生素、解痉药、消炎药等。
2.手术治疗
当药物治疗无效或者已经转化为胆囊结石时，需要进行手术治疗。
手术治疗主要包括胆囊切除术和保留胆囊的手术等。
胆囊结石的诊疗
胆囊结石是指胆囊内形成的结石。
治疗胆囊结石主要是通过药物治疗、手术治疗等方法来控制其症状，并防止因结石造成的胆囊炎等并发症。
1.药物治疗
像慢性胆囊炎一样，胆囊结石的治疗也可以通过药物来进行缓解。
主要药物包括利胆药、活血化瘀药等。
2.手术治疗
当药物治疗无效或者胆囊结石已经影响了患者的生活质量时，需要进行手术。
手术治疗主要包括腹腔镜胆囊切除术和传统胆囊切除术等。
，中国慢性胆囊炎胆囊结石内科诊疗共识意见主要是针对慢性胆囊炎和胆囊结石的诊疗问题进行规范，为医生提供了更加科学、系统和规范的诊疗方案，以此来更好地治疗患者。
胆囊结石伴慢性胆囊炎标准住院流程(普通外科)
门静脉高压症临床路径（征求意见稿）一、门脉高压症临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为门静脉高压症（ICD-10：K76.6）行贲门周围血管离断术+脾切除术（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.症状和体征：脾肿大，脾功能亢进；侧支循环建立和开放；上消化道出血和腹水；2.实验室检查：血细胞三系减少；3.特殊检查：结合B超、彩色超声多普勒、CT、放射学检查（如上消化道钡餐）、内镜检查、肝血流量测定、核素心肝比值测定、肝活检（必要时可做骨髓穿刺）的结果。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.使用三腔两囊管：一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张出血。
2.食管静脉曲张出血内镜结扎术：各种原因所致门静脉高压症引起的食管胃底静脉曲张出血。
3.门体分流术：（1）脾肾分流术适应症：①有明显门静脉高压，伴广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者。
②门静脉高压患者，影像学检查未能显示门静脉或虽能显示而直径较细者。
（2）肠系膜上静脉－下腔静脉侧侧吻合术适应症：①有明显门静脉高压，伴有广泛的食管和胃底静脉曲张，并有严重的或反复多次曲张静脉破裂大出血者；②门静脉高压症出血已行脾切除术病人；③门静脉血栓形成肝外门静脉高压症患者。
（3）限制性门腔静脉侧侧分流术适应症：①适用于治疗肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂出血静止期伴脾大脾功能亢进的患者；②对于肝内型门静脉高压症、食管胃底静脉曲张破裂急性大出血患者，经短时间综合非手术治疗无效时，应争取在出血后24小时内急诊手术；③对于曾行脾切除及其他手术而复发食管胃底静脉曲张破裂出血病人，如门静脉通畅，无血栓形成者亦可实行本手术；④患者的肝功能分级属Child A 级或B级。
4.贲门周围血管离断术适应症：（1）门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血者，肝功能分级为I 、II级（中华医学会分级）或ChildA、B级。
慢性胆囊炎合并胆囊结石药物保守治疗的疗效分析
［ ２ ］ 王玫下颌阻生智齿拔除后干槽症预防的回顾分析ｆ ｆ ］ ． 口腔颌面外
科 杂志 ， ２ ０ １ １ ， ２ １ （ ２ ） ： １ ２ ４ － １ ２ ５ ．
［ ３ ］ 赵冬， 王建秋． 止血海 绵预防干槽症的临床观察 ［ Ｊ 】 ． 中国医药导
报， ２ ０ ０ ９ ， ６ （ ２ ） ： １ １ ４ ， ｌ ｌ ６ ．
牙窝空虚或存在腐败变性的血凝块，有恶臭，病理表现为牙槽骨壁
炎症 或局 限性骨 髓炎 。该病一般 出现在 术后２ ～３ ｄ 后 ，起病 后疼痛剧 烈 ，一般镇 痛药物效果不佳 ，疼痛可扩散 至下颌 、耳颞 以及头部 ，严 重影响患者 的休息 、饮食 以及 日常学习和工作 。 干槽 症 多出现在 下后牙 拔 除后 ，有 数据显 示约 占６ ５ ％ ～９ ０ ％ １ ， 而 下后 牙 拔 除 中又 以下颌 部 智 齿拔 除后 易 发 ， 国 内有学 者 报 道 约
纤维蛋白溶解等密切相关 】 。正常情况下，Ｅ ｌ腔内含有较多的细菌， 但由于机体存在完整的防御体系，所有不会致病。但拔牙后由于手术
造成的创伤 被 口腔 内的细菌特别是厌 氧菌感染 ，影响凝血 ，并且有些 厌氧菌如 齿密螺旋 体能够分 泌胞浆 素［ ６ ］ ，后者 通过溶解 纤维蛋 白使血 凝块无法形成 ，造 成创 口长时间暴露于 Ｅ ｌ腔 中，形成反复感染 。 复方氯 己定 含漱液是 以氯 已定和 甲硝唑为基 础配制 而成 ，其 中氯 已定对 绝大多数革 兰阳性菌和 革兰阴性菌 等均具有较好 的杀灭作 用 ， 甲硝 唑属于硝基 咪唑类药物 ，对各 种厌氧杆 菌和球菌均 能起到 良好 的 抑制 作用 。本研 究阻生智齿拔 除后应用 中复 方氯 己定含 漱液 的患者 术
２ ｏ ８ ・Ｉ 临床研 究 ・
慢性胆囊炎、胆囊结石的病因病理及临床表现
慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复发作的结果，与急性胆囊炎是同一疾病的不同阶段的表现，约70％——95％的患者合并胆囊结石。
1.病因、病理（1）由于炎症、结石的反复刺激，胆囊壁纤维结缔组织增生，胆囊黏膜萎缩，囊壁增厚，与周围组织粘连。
（2）胆囊失去收缩和浓缩胆汁的功能。
（3）胆囊管因炎症闭塞，使胆汁淤积，胆色素被吸收，而胆囊黏膜仍有一定量的黏液分泌。
形成胆囊积水即所谓白胆汁。
2.临床表现（1）症状：病史中有多次急性胆囊炎的症状，反复发作。
一般症状不典型，可有右上腹发胀、隐痛、反酸、厌油等“消化不良”的症状，常被误认为“胃病”。
（2）体征：右上腹胆囊区有轻压痛或不适感，少数患者可触及肿大的胆囊。
卫生部胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标
卫生部胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质量控制指标一、胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD10︰K80. 1）行腹腔镜胆囊切除术（ICD－9－CM51. 23）（二）诊断依据：根据《外科学》（8 年制和 7 年制教材临床医学专用，人民卫生出版社 2005年 8月第 1版） 1. 病史：右上腹部疼痛或不适；无黄疸、胰腺炎； 2. 辅助检查：腹部超声证实胆囊结石；必要时 MRCP。
（三）选择治疗方案的依据：根据《外科学》（8年制和 7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社 2005年 8月第 1版） 1. 明确有胆囊结石伴慢性胆囊炎患者； 2. 无明确手术禁忌证; 3. 征得患者及家属的同意。
（四）标准住院日为 7 天（五）进入路径标准：１. 第一诊断必须符合 ICD10 ︰ K80. 1 胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病编码；２. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估） 3 天所必须的检查项目：1/ 141．血（尿、便）常规、血生化、感染性疾病筛查、凝血功能； 2．胸片、心电图，超声心动图、肺功能和血气分析（老年人或既往有相关病史者）等； 3．腹部超声；必要时 MRCP; 4．有内科疾病者及时请相关科室会诊。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机：应按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）执行。
1. 预防性抗菌药物应用：第二代头孢菌素； 2. 预防性用药时间为术前 30分钟； 3. 手术超过 3小时加用 1次； 4. 术后 72小时内停止使用抗菌药物。
（八）手术日为入院第 4 天 1. 麻醉方式：全麻； 2. 手术内固定物：不可吸收性钛夹或可吸收性生物夹； 3. 术中用药：麻醉常规用药等； 4. 输血：视术中情况而定。
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胆囊结石合并慢性胆囊炎概述、定义胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。
结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。
别称胆结石。
病因：胆囊结石与多种因素有关。
任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。
个别地区和种族的居民、女性激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、胃切除或胃肠吻合手术后、回肠末段疾病和回肠切除术后、肝硬化、溶血性贫血等因素都可引起胆囊结石。
在我国西北地区的胆囊结石发病率相对较高，可能与饮食习惯有关。
临床表现大多数病人无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。
少数病人的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。
主要临床表现如下：1.胆绞痛病人常在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时，由于胆囊收缩或结石移位加上迷走神经兴奋，结石嵌顿在胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空受阻，胆囊内压力升高，胆囊强力收缩而引起绞痛。
疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，或者持续疼痛阵发性加剧，可向右肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。
部分病人因痛剧而不能准确说出疼痛部位。
首次胆绞痛出现后，约70%的病人一年内会复发。
2.上腹隐痛多数病人仅在进食过量、吃高脂食物、工作紧张或休息不好时感到上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，易被误诊为“胃病”。
3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素。
分泌黏液性物质，形成胆囊积液。
积液呈透明无色，又称为白胆汁。
4.其他（1）很少引起黄疸，较轻；（2）小结石可通过胆囊管进入胆总管内成为胆总管结石；（3）胆总管的结石通过Oddi括约肌嵌顿于壶腹部导致胰腺炎，称为胆源性胰腺炎；（4）因结石压迫引起胆囊炎症并慢性穿孔，可造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘，大的结石通过瘘管进入肠道引起肠梗阻称为胆石性肠梗阻；（5）结石及长期的炎症刺激可诱发胆囊癌。
5．Mirizzi综合征Mirizzi综合征是特殊类型的胆囊结石，由于胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位臵过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起肝总管狭窄，反复的炎症发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失、结石部分或全部堵塞肝总管而引起。
临床表现为反复发作胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。
胆道影像学检查可见胆囊或增大、肝总管扩张、胆总管正常。
6.急性胆囊炎合并胆囊结石诊断急性胆囊炎最行之有效的方法是依靠各种影像学检查。
(1)腹部B超：腹部B超是诊断急性胆囊炎尤其是急性结石性胆囊炎最有效、简单的影像学方法。
常见的超声声像图特征是：①胆囊体积增大、且短轴值增加比长轴值增加更有诊断意义；②以椭圆形及梨形胆囊多见；③以薄壁形居多，即壁厚0.3cm以下胆囊多见；④胆汁大多透声好，约占80%；⑤超声Murphy征呈阳性；⑥胆囊内多伴有结石或结石于颈部嵌顿。
而囊壁增厚，粗糙不光滑，或出现“双环”征，胆汁透声差或胆囊轮廓模糊，不能作为主要或常见超声诊断指标。
(2)腹部CT：CT检查除可发现胆囊管或胆囊结石外，诊断主要依据胆囊扩大以及胆囊壁普遍性增厚(增强扫描可见胆囊明显强化)。
这两种现象对确立诊断缺一不可。
因胆囊扩大也可见于胆道梗阻，或正常胆囊炎因增厚的胆囊壁而呈结节状，可给人以胆囊癌的征象，故其鉴别诊断需结合临床症状。
化脓性胆囊炎胆汁CT值可>20HU。
胆囊周围炎，胆囊壁与肝实质界面不清或于胆囊周围显示为低密度环，系由肝组织继发性水肿所致。
若胆囊穿孔，胆囊窝部可出现有液平的脓肿。
气肿性胆囊炎则于胆囊内或壁内出现气影。
周围粘连，则可见胆囊皱着变形。
应该指出的是，如无胆石存在，CT难以肯定胆囊缩小是生理性抑或病理性收缩。
如胆汁钙化或胆囊壁钙化而形成所谓“瓷器胆囊”，则CT易于诊断。
(3)MRCP、ERCP等：此类检查在急性胆囊炎合并有胆管阻塞需排除胆管结石时诊断意义较大，如为单纯的急性胆囊炎，出于经济及操作难度考虑可不予使用。
鉴别诊断1、慢性胃炎。
主要症状为上腹闷胀疼痛、嗳气、食欲减退及消化不良史。
纤维胃镜检查对慢性胃炎的诊断极为重要，可发现胃黏膜水肿充血、黏膜色泽变为黄白或灰黄色、黏膜萎缩。
肥厚性胃炎可见黏膜皱襞肥大，或有结节并可见糜烂及表浅溃疡。
2、消化性溃疡。
有溃疡病史，上腹痛与饮食规律性有关，而胆囊结石及慢性胆囊炎往往于进食后疼痛加重，特别进高脂肪食物溃疡病常于春秋季节急性发作而胆石性慢性胆囊炎多于夜间发病。
钡餐检查及纤维胃镜检查有明显鉴别价值。
3、胃神经官能症。
虽有长期反复发作病史，但与进食油腻无明显关系，往往与情绪波动关系密切常有神经性呕吐每于进食后突然发生呕吐，一般无恶心，呕吐量不多且不费力，吐后即可进食，不影响食欲及食量本病常伴有全身性神经官能症状用暗示疗法可使症状缓解，鉴别不难。
4、胃下垂。
本病可有肝、肾等其他脏器下垂。
上腹不适以饭后加重，卧位时症状减轻，立位检查可见中下腹部胀满而上腹部空虚，有时可见胃型并可有振水音，钡餐检查可明确诊断。
5、肾下垂。
常有食欲不佳、恶心呕吐等症状，并以右侧多见，但其右侧上腹及腰部疼痛于站立及行走时加重可出现绞痛并向下腹部放射。
体格检查时分别于卧位、坐位及立位触诊，如发现右上腹肿物因体位改变而移位则对鉴别有意义，卧位及立位肾X线平片及静脉尿路造影有助于诊断。
6、迁延性肝炎及慢性肝炎。
本病有急性肝炎病史，尚有慢性消化不良及右上腹不适等症状，可有肝大及肝功不良，并在慢性肝炎可出现脾大，蜘蛛痣及肝掌，B超检查胆囊功能良好7、慢性胰腺炎。
常为急性胰腺炎的后遗症，其上腹痛向左肩背部放射，X线平片有时可见胰腺钙化影或胰腺结石纤维十二指肠镜检查及逆行胆胰管造影对诊断慢性胰腺炎有一定价值。
8、胆囊癌。
本病可合并有胆囊结石本病病史短，病情发展快，很快出现肝门淋巴结转移及直接侵及附近肝组织，故多出现持续性黄疸。
右上腹痛为持续性，症状明显时多数病人于右上腹肋缘下可触及硬性肿块，B超及CT检查可帮助诊断。
诊断根据临床典型的绞痛病史，影像学检查可确诊。
首选B超检查，可见胆囊内有强回声团、随体位改变而移动、其后有声影即可确诊为胆囊结石。
仅有10%～15%的胆囊结石含有钙，腹部X线能确诊，侧位照片可与右肾结石区别。
CT、MRI也可显示胆囊结石。
但不作为常规检查。
治疗1.首选腹腔镜胆囊切除治疗比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。
无腹腔镜条件可作小切口胆囊切除。
无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑行手术治疗：（1）结石直径≥3cm；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。
2.行胆囊切除时，有下列情况应行胆总管探查术（1）术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，包括有梗阻性黄疸，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。
（2）术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm，胆管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿物。
胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。
（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。
为避免盲目的胆道探查和不必要的并发症，术中可行胆道造影或胆道镜检查。
胆总管探查后一般需作T管引流，有一定的并发症。
3.胆囊结石合并急性胆囊炎：手术切除胆囊均为最终、最彻底的治疗方法，但往往由于患者的个体差异，在治疗方法及时机的选择上需要根据实际病情灵活掌握。
治疗：1.非手术治疗急性胆囊炎确诊后一般先采用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。
非手术治疗期间应密切观察患者全身和局部变化，以便随时调整治疗方案。
大多数患者经治疗后，病情能够控制，待以后择期行手术治疗。
非手术治疗包括:①卧床休息、禁食。
严重呕吐者可行胃肠减压。
应静脉补充营养，维持水、电解质平衡，供给足够的葡萄糖和维生素以保护肝脏。
②解痉、镇痛。
可使用阿托品、盐酸山莨菪碱，曲马多、哌替啶等，以维持正常心血管功能和保护肾脏等功能。
③抗菌治疗。
抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常联合应用氨芐西林、克林霉素和氨基糖昔类，或选用第二代头孢菌素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。
对于并存病较多、合并妊娠及有先天性重要脏器疾病的患者，非手术治疗中对于全身状况的调整显得尤为重要，治疗的效果直接关系到患者是否能够耐受日后的手术治疗。
2.手术治疗(1)手术时机：急性胆囊炎最终、最有效的治疗方法仍为手术切除。
采用非手术治疗目的在于改善全身情况以赢得手术治疗的条件和时间，正确的把握手术时机对于急性胆囊炎的治疗显得尤为重要，符合以下情况者需考虑及时手术：①非手术治疗，症状无缓解或病情加重者；②胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者；③发病在4 8~72h内者；④其他患者，特别是年老体弱者、反应差、经非手术治疗效果不好时应考虑有胆囊坏疽或穿孔的可能，如无手术禁忌症应早期手术。
手术并发症及处理胆管损伤及良性胆管狭窄一、定义：胆管损伤(bile duct injuries)大多数由手术引起，极小部分由外伤引起。
胆管损伤很少单独发生，多伴有肝、十二指肠、胰腺和大血管损伤。
医源性胆道损伤(iatrogenic bile duct injuries)是指外科手术过程中造成的胆管损伤，是良性胆管狭窄最主要原因，多发生在胆囊切除及不适当的、粗暴的胆管探查时。
二、诊断1．临床表现1）胆管损伤：常有右上腹持续性疼痛，表现为腹膜炎体征。
开放性损伤患者可见伤口有胆汁渗出。
剖腹探查可见局部有胆汁流出。
2）医源性胆管损伤（1）术中发现被切断的管道内有胆汁流出。
（2）术后胆汁可以自引流物或手术伤口流出，未放臵引流者出现腹膜炎表现。
3）良性胆管狭窄患者在术后远期出现反复发作的胆管感染和黄疸。
如未及时治疗，可出现胆汁性肝硬化的表现。
2．辅助检查1）实验室检查：并发感染时白细胞增加，胆红素增高。
2）影像学检查（1）B超、CT：可以提供肝胆管狭窄近端扩张的程度、范围和有无结石的征象。
（2）ERCP：可见胆管中断、狭窄或造影剂溢出胆管，进入腹腔。
（3）MRCP：可显示胆管狭窄部位及近端胆管扩张程度；（4）腹腔引流管造影若胆道系统显影，可了解损伤部位、程度。
三、分型以确认的胆管狭窄的Bismuth分型（该分型通常也适用于胆管损伤分型）：Ⅰ型：肝总管或主要胆管残留≥2cm。
Ⅱ型：肝总管残留＜2cm。
Ⅲ型：左右肝管汇合部完整；左右肝管系统相通。
Ⅳ型：左右肝管汇合部普损坏；左右肝管分离。