肢体残疾人生活能力评估表

适龄残疾学生综合能力评估表样表

5．3．8表达技巧：—在适当的情境与人有适当的口语互动
5．4读的能力
5．4．1认读常用的名词：认读常用的具体事物的名词
5．4．2认读常用的动词：认读常用的动词（如上/放学问好、再见）
5．4．3认读简单的短句：认读常用的描述具体事物的短句
5．4．4认读否定句：认读常用的否定句
5．4．5认读疑问句：认读简单回答的疑问句
4．2记忆力
4．2．1对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件
4．2．2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作
4．2．3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事
4．2．4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品
4．2配对和分类
4．2．1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆
4．2．2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类
7．1．1咀和吞咽食物：能咀和吞咽常见的固体食物
7．1．2拿食物吃：会自己伸手抓起食物来吃
7．1．3吃食物：将食物放在他手中会自己握着吃
7．1．4喝饮料：能自己拿着杯子喝饮料时不会溢出
7．1．5用餐具取食：能自己用汤匙进食
7．1．6饭前准备：饭前洗手
7．1．7饭后收拾：饭后收拾餐具和擦嘴
7．2穿着
7．2．1穿脱上衣：—自己穿上套头上衣
—自己脱下套头上衣
—自己穿上对胸上衣
—自己脱下对胸上衣
—自己扣上衣服的扣子
—自己解开衣服的扣子
—自己拉衣服上的拉链
7．2．2穿脱裤子：—自己穿上无拉链、无扣子的裤子
—自己脱下无拉链、无扣子的裤子
7．2．3穿脱鞋子：—自己穿上魔术贴的鞋子
—自己脱下魔术贴的鞋子
7．2．4穿脱袜子：—自己穿上短的袜子
—自己脱下短的袜子

残疾人生活自理能力及社会适应能力评估表

便等活动及自控
搀扶下如厕
评分
3
（5）活动：站立、室借助较小的外力或辅
内行走、上下楼梯、助装置能完成站立、
户外活动
行走、上下楼梯等
评分
3
（6）生活过程中的认需要询问他人或偶尔知水平和行为表现需要给予行为纠正
3
6
经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
6
借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯
等；洗澡需要协助
评分
3
需要协助，如切碎、搅拌食物等
6 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
6
完全需要帮助 10
完全需要帮助 10
（3）穿衣：穿衣裤、送至床边，在指导下需要协助，在适当的
袜子、鞋子等活动自行穿脱
时间内完成部分穿衣
完全需要帮助
评分
3
（4）如厕：小便、大能表达排便意愿，在
6
需要他人重点保护和关注或不断给予行为矫正
6
10
完全失禁，完全需要帮助
10
卧床不起，活动完全需要帮助
10 有自伤、自残，或有对他人谩骂或攻击行为
10
（7）在交流中能否互提示下能听懂或进行反复提示才能部分听交流困难不能理解和
相理解3
（8）视觉、听觉和记忆是否存在障碍并对生活造成影响
视觉听觉功能部分缺损或偶尔遗忘
3
6
视觉听觉功能缺损严重或经常遗忘
6
10
全盲全聋或严重的记忆障碍
10
总评分
判断评分
判断等级
0-24 轻度依赖 □ 25-48 中度依赖 □
49或以上重度依赖 □

残疾人评估表(终审稿)

残疾人评估表公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]残疾人评估表FIM评定标准：7分：完全独立能。

能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。

6分：有条件的独立。

能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。

5分：监护或示范。

患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。

4分：需小量身体接触性的帮助。

给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。

3分：中等帮助。

需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。

2分：大量帮助。

患者在活动中的用力程度为25％－50％1分：完全依赖。

患者在活动中的用力程度为0－25％FIM分级标准;126分：完全独立108－125分：基本独立90－107分：极轻度依赖或有条件的独立72－89分：轻度依赖54－71分：中度依赖36－53分：重度依赖19－35分：极重度依赖18分：完全依赖?欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。

医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。

进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。

正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。

稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。

另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。

一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡，原因就在于此。

所以专家们建议，在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。

who残疾评定量表(who-dasii)评分标准

WHO残疾评定量表（WHO-DASII）是世界卫生组织制定的评定个体残疾程度的量表，它可以用来评估个体在日常生活中的功能能力和社会参与程度。

这个量表对于评估残疾人士的生活状态和需求，提供了科学客观的评定标准。

以下将从各个方面介绍WHO-DASII的评分标准：1. 评分标准的设定WHO-DASII总分为0-100分，分为六个领域，包括认知（理解和思维能力）、移动（行走和移动能力）、自理（个人生活自理能力）、生活活动能力（家务和生活技能）、社交关系（与他人的交往和社交能力）和心理情绪（情绪和精神状态）。

每个领域下有若干具体项目，对应不同日常活动或行为表现，根据个体的实际情况给予相应的分数。

2. 评分标准的具体操作在进行评定时，需要根据被评定者的实际情况，选择适当的项目进行评定。

每个项目都有四个答案选项：无困难、轻度困难、中度困难和重度困难。

根据被评定者的具体表现，选择相应答案，并依据答案给予相应的分数。

这样一来，可以比较客观地评定被评定者在各个领域的功能能力和社会参与程度。

3. 评分标准的应用范围WHO-DASII评分标准可以用于评估各种类型的个体，包括普通人裙、残疾人裙和患有各种疾病的人裙。

通过对个体进行评定，可以了解他们在不同领域的功能状态，对生活和工作的影响程度以及对帮助和支持的需求程度。

这对于制定个性化的康复方案和社会支持政策有着重要的意义。

4. 评分标准的局限性尽管WHO-DASII评分标准具有科学客观的优点，但它也存在一定的局限性。

评定者对被评定者的了解和观察能力会影响评定结果的客观性。

个体的评定可能受到心理因素的影响，如情绪状态、态度和主观感受等。

在进行评定时，评定者需要尽可能客观地观察和了解被评定者的真实情况，避免主观因素对评定结果的影响。

WHO-DASII评分标准是一套科学客观的量表，可以用于评定个体在日常生活中的功能能力和社会参与程度。

通过对个体进行评定，可以更准确地了解他们的生活状态和需求，为他们提供更加精准的康复和支持服务。

肢体残疾人生活能力评估表

肢体残疾人生活能力评估表
一、引言
残疾人生活能力作为残疾人生活质量改善的重要指标，深受各方重视。

为了更好地掌握残疾人生活能力的水平，准确地评估残疾人的社会参与能力，更有效地鼓励他们参与社会，加强社会保障，提高残疾人的生活质量，必须进行体面的生活能力评估，以期达到有效地对残疾人实施最有效的帮
助和关怀。

二、评估指标
1.自理能力：评估其自理能力，可以通过如下指标进行了解：衣物洗涤、身体清洁、卫生护理、穿衣穿鞋、运用辅助用品进行自理等。

2.生活技能：包括应用信息技术、制定预算，制定计划、时间管理、
准备饮食、购物、对待财务问题、照顾家庭成员、家务活等等。

3.参与社会：评估其参与社会的经历，如参加社会活动，参与社会调
查等。

4.参与工作：可以包括从事哪些工作、工作环境、岗位、薪资水平、
工作考核等。

5.参与教育：包括从小学到高等学历的受教育状况。

6.参与体育：评估其参与体育活动的能力，如游泳、篮球等运动。

三、评估方法
1.访谈法：采用访谈的方法，讨论残疾人的生活能力和参与情况，以
了解其生活能力和参与社会的情况。

2.测评法：采用测评法，收集信息，例如采用自我评价法、家庭。

残疾人独立生活评定量表

残疾人独立生活评定量表
背景
随着我国残疾人事业的发展，残疾人独立生活成为一个重要话题。

残疾人独立的生活模式可以使他们更加尊重自己、更有主动权，也可以让社会资源更合理地分配。

因此，制定一份残疾人独立生活
评定量表是必要的。

评定指标
评定指标主要包括生活自理能力、社交能力、情感行为能力和
生活技巧能力四个方面。

具体的指标如下：
生活自理能力
- 基本体能：如站立、行走、爬楼梯等
- 个人卫生：如洗脸、梳头、刷牙等
- 饮食：如烹饪、餐具清洗、自己进食等
- 穿衣：如挑选、穿脱、整理衣物等
- 排泄：如控制大小便、清理个人卫生等
- 动作协调：如使用助行器具、操作轮椅等
社交能力
- 沟通能力：如口头交流、使用手语等
- 情感交流：如表达情感、接受他人情感等
- 参与社交活动：如参加集体活动、社交聚会等
情感行为能力
- 情感调适：如面对挫折、适应环境等
- 自我认同：如理解自己的身份、接受自己的残疾等
生活技巧能力
- 使用生活工具：如使用手机、电视等
- 安排个人时间：如制定日常计划、睡眠安排等
- 管理个人财务：如管理零花钱、购物支付等
结论
残疾人独立生活评定量表是评估残疾人生活独立程度的重要工具。

通过评估，我们可以发现残疾人在不同方面的需求，协助他们完成独立生活，获得更高的生活质量。

在后续使用中，我们需要不断完善这份评定量表，确保其实用性和科学性。

脑瘫患儿日常生活活动能力评估表

脑瘫患儿日常生活活动（ADL）能力评估表评分标准：50项，满分100。

.能独立完成，每项2分；能独立完成，但时间较长，每项1.5分；能完成，但需他人辅助，每项1分；2项中完成一项或即使辅助也很困难，每项1分；不能完成，每项0分。

轻度障碍：75~100分；中度障碍：50~74分；重度障碍：0~49分评估结果：评估医师：评估日期：构音障碍总结表Frenchay评定法（每项按损伤严重程度分级，分为a~e五级，a为正常，e为严重损伤，包括8方面内容）1.反射询问患者、家属或其他有关人员。

患者的咳嗽反射、吞咽动作是否有困难和困难程度，患者有无不能控制的流涎。

（1）咳嗽：询问患者“当你吃饭或喝水时，你咳嗽或呛咳吗？”；“你清嗓子有困难吗？”1）没有（）2）偶尔有困难，呛咳（）3）每日呛1~2次，清痰可能有困难（）4）患者在吃饭或喝水时频繁呛咳，偶尔在咽唾液时呛咳（）5）没有咳嗽反射，患者用鼻饲管进食或在吃饭、喝水咽唾液时连续呛咳（2）吞咽：可以让患者喝140ml的凉开水和吃两块饼干；并询问患者吞咽时是否有困难，有关进食和饮食的情况，正常时间为4~15秒，平均为8秒，超过15秒为异常1）没有困难（）2）有一些困难，吃饭或喝水缓慢。

喝水时停顿比通常次数多（）3）进食明显缓慢，主动避免一些食物或流质饮食（）4）患者仅能吞咽一些特殊的饮食，例如单一的或咬碎的食物（）5）患者不能吞咽，须用鼻饲管（）（3）流涎：会话期间留心观察患者是否流涎1) 没有流涎（）2）嘴角偶有潮湿，患者可能叙述夜间枕头是湿的（在以前没有这种现象）当喝水时轻微流涎。

（）3）当倾身向前或精力不集中时流涎，有一定的控制能力（）4）静止状态下流涎非常的明显（）5）连续不断地流涎，不能控制（）2.呼吸（1）静止状态：指患者静坐不说话的情况下进行评价，当评价有困难时，可让患者用嘴深呼吸且听到指令尽可能的缓慢呼出，然后记下所需的时间。

正常平稳的呼出平均只需5秒的时间1）没有困难（）2）吸气或呼气不平稳或缓慢（）3）有明显的吸气或呼气中断，或深吸气时有困难（）4）吸气或呼气的速度不能控制，可能明显呼吸短促（）5）患者不能控制呼气和吸气的动作（）（2）言语：同患者讲话并观察呼吸，询问其在说话或其他场合下是否有气短，也可用下面的方法辅助评价，让患者尽可能快地一口气从1数到20（10秒内），观察其所需呼吸的次数，正常人一口气能完成。

(完整版)生活自理能力量表(ADL)量表

(完整版)生活自理能力量表(ADL)量表
在评估和研究老年人、残疾人或患有各种慢性疾病的人的生活自理能力时，生活自理能力量表(ADL)是一种常用的工具。

该量表用于评估个体在日常生活活动中的自理程度，包括办理个人卫生、进食、穿衣、如厕、移动能力和控制排便排尿等方面。

生活自理能力量表(ADL)可以由专业医护人员、家庭护理人员或研究者使用。

被评估者的亲属或照顾者也可以提供重要的信息。

量表包含一系列任务，需要被评估者完成，同时也需要评估者观察被评估者在执行任务时的表现。

通常，ADL量表包含以下几个项目：
1. 洗澡：评估被评估者是否能够自己完成洗澡和洗头的任务。

2. 穿衣：评估被评估者是否能够自己穿上和脱下衣物，并解决衣物系扣和拉链等问题。

3. 如厕：评估被评估者是否需要他人的帮助，以及是否能够独立完成如厕的任务。

4. 排尿和排便控制：评估被评估者是否能够自己控制尿液和大便的排出。

5. 进食：评估被评估者是否能够独立进食，并使用餐具等。

通过使用生活自理能力量表(ADL)，评估人员可以快速准确地评估被评估者在日常生活中的自理能力。

这对于制定个性化的照护计划、提供适当的支持和措施非常重要。

*请注意，本文档仅为提供信息，不构成法律建议。

在使用生活自理能力量表(ADL)进行评估时，请确保根据具体情况和专业指导进行操作。

*。

残疾人评估表

FIM评定标准：7分：完全独立能。

能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。

6分：有条件的独立。

能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。

5分：监护或示范。

患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。

4分：需小量身体接触性的帮助。

给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。

3分：中等帮助。

需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。

2分：大量帮助。

患者在活动中的用力程度为25％－50％1分：完全依赖。

患者在活动中的用力程度为0－25％FIM分级标准;126分：完全独立108－125分：基本独立90－107分：极轻度依赖或有条件的独立72－89分：轻度依赖54－71分：中度依赖36－53分：重度依赖19－35分：极重度依赖18分：完全依赖欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。

医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。

进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。

正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。

稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。

另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。

一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡，原因就在于此。

所以专家们建议，在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。

一是发现老年人起居饮食表现出异常，即使变化极其微小，也不能掉以轻心，必须上医院，请医生进行必要的检查。

伤残等级鉴定的康复评估表格范例

伤残等级鉴定的康复评估表格范例第一部分：个人信息姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______联系方式：_______ 住址：_______职业：_______ 工作单位：_______第二部分：病史及就医情况1. 主要疾病或伤害的诊断：2. 就医情况：(1) 就医日期及医院名称：(2) 治疗方式：(3) 就医经过及效果：(4) 是否存在并发症：3. 日常生活活动能力：(1) 自理能力：(2) 行走能力：(3) 穿脱衣能力：(4) 如厕能力：(6) 社交能力：(7) 其他：第三部分：身体功能评估请根据康复评估人员的指导，进行以下各项功能测试，并根据所得结果填写相应情况。

1. 下肢肌力（右侧）：2. 下肢肌力（左侧）：3. 上肢肌力（右侧）：4. 上肢肌力（左侧）：5. 平衡功能：(1) 单脚站立时间：(2) 立定眼闭测试结果：(3) 其他平衡测试结果：6. 活动范围：(1) 颈关节：(2) 肩关节：(3) 肘关节：(5) 髋关节：(6) 膝关节：(7) 踝关节：(8) 其他关节：第四部分：康复评估结果1. 功能障碍评分：(1) 活动范围：(2) 平衡能力：(3) 肌力：(4) 日常生活活动能力：2. 康复措施建议：(1) 康复训练项目：(2) 康复训练频次：(3) 康复训练时间：(4) 康复目标：3. 伤残等级鉴定结果：伤残等级评定：_______评定依据及说明：第五部分：备注（在此部分可以对康复评估表格之外的其他信息进行备注，如特殊情况、饮食要求、康复训练的注意事项等）注意：本评估表格旨在提供一个范例，具体使用时应根据实际情况进行相应的修改和调整。

同时，在填写表格时，请确保提供准确、完整的信息，以确保评估结果的准确性。

残疾人独立生活评定量表

残疾人独立生活评定量表1.引言本文档旨在对残疾人进行独立生活评定，以便帮助他们更好地适应社会、提升生活质量。

评定量表分为多个项目，涵盖日常活动、社交交往、自我照顾、家庭生活等方面。

2.评定项目2.1 日常活动评定残疾人在日常活动中的独立程度和能力。

能否自主行走（0-5分）：0分表示完全不能行走，5分表示能够自如地行走。

能否独立进食（0-5分）：0分表示无法自主进食，5分表示能够完成进食过程。

能否自己穿脱衣物（0-5分）：0分表示完全无法自己穿脱衣物，5分表示能够独立完成衣物穿脱。

2.2 社交交往评定残疾人在社交交往中的独立程度和能力。

能否与他人进行简单对话（0-5分）：0分表示无法与他人进行简单对话，5分表示能够与他人进行流畅对话。

能否独立与他人建立友谊（0-5分）：0分表示无法独立与他人建立友谊，5分表示能够独立与他人建立深厚友谊。

偏瘫下肢步行能力评价表

毕节市七星关区人民医院•神经内科
偏瘫下肢步行能力评价表
姓名：性别：年龄：住院号：
级别判定标准
0 不能站立、行走
1 室内在别人扶持下或保护下可以步行
10米以内（室内介助下步行）
2 平地在他人保护下步行20米（室内保
护步行）
3 室内独立步行50米以上，并可独立上、
下高18cm的台阶2次以上（室内独立
步行）
4 持续步行100米以上。

可以跨越20cm
高的障碍物和上下阶梯10层，高
16cm，宽25cm（建筑物内步行）
5 持续步行200米以上，可以独立上下阶
梯（16cm高，25cm宽）。

步行速度达
20米/分以上（室外步行自行）
注：在相应级别上标记“1”。

1、评价时患者可以使用各种拐杖和支具。

2、1-4级步行速度不限。

3、建筑物内步行是指患者具备在医院、电影院、剧场、商店、饭店、办公楼等建筑物内步行的能力。

4、5级能力者具备到社会环境中活动的能力，如乘车地铁、公共汽车、横穿马路等。

检查日期总分检查者签名。

肢体残疾人生活能力评估表

肢体残疾人生活能力评估表姓名，性别，身份证号：，现居住地址：。

专科检查情况（主要描述体位，肢体肌力、运动功能状况等）：
改良Barthel指数评估情况：
序号ADL项目自理稍依
赖
较大依
赖
完全依赖得分
1进食10500
2洗澡5000
3修饰5000
4穿衣10500
5大便10500
6小便10500
7用厕10500
8转移151050
9行走（平地45米）151050
10上下楼梯10500
评估总得分
评估意见：
经检查，该人士为肢体残疾类中的：四肢瘫痪□ 截瘫□ 偏瘫□ 其他：
Barthel评分为分，属。

评估地点：居住地□医院□
医生签字：
陪同人员签字：
20 年月日
注：1、本意见一式两份，医院及区残疾人联合会各存留一份；
2、入户鉴定者需区残联陪同人员或居委会工作人员共同签字有效，自行到医院鉴定者则
医生签字即可。

附件：。

残疾人日常生活能力指数评定量表(Barthel量表)、康复训练指导案例、转介服务内容

小便控制
10 ○能控制 5 ○偶尔失禁（每周＜1 次）或尿急（无法等待便盆或
无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理 0 ○失禁、昏迷或需他人导尿
总分
18
T/ CARD XXX—202X E.2 Barthel 量表分级标准 E.2.1 总分: 各项得分相加之和。 E.2.2 分数等级
a) 0=生活自理:100 分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助； b) 1=轻度功能障碍:61～9 分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助； c) 2=中度功能障碍:41～60 分，需要极大帮助才能完成日常生活活动； d) 3=重度功能障碍:＜40 分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照。 E.2.3 在评定内容、细则及标准不变的前提下，可结合自身情况调整版式。
T/ CARD XXX—202X
附录E （规范性）日常生活能力指数评定量表（Barthel 量表）
E.1 按表 E.1 给出得日常生活能力指数评定内容评定分数和分级。表 E.1 日常生活能力指数评定量表（Barthel 量表）
项目分数
內
容
初期评定分数中期评定分数末期评定分数
进食转移
10 ○在合理的时间內（10 秒钟吃一口）可用筷子取眼前食物。若需辅具，会自行穿脱
因卫生间与居室地面有高度差，指导在卫生间入门处安装扶手；对卫生间地面做防滑处理；座便器前方安装扶手方便起身。调整居室床的摆放，留出空间让残疾人可以扶床栏杆每天上下午坚持练习站立（也可在居室安装扶手）；指导正确上下楼梯：上楼梯时患侧在下，健侧先上；下楼梯时健侧在下，患侧先上，以保证平衡稳定性。
F.1.2 康复指导：
23
T/ CARD XXX—202X 矫治手术，包括先天性马蹄内翻足等足部畸形、小儿麻痹后遗症、脑性瘫痪导致的严重挛缩、

失能失智老年人日常生活活动能力评估表

4分每次都失控
B.1.15
服用药物
□分
0分能自己负责在正确的时间服用正确的药物
1分在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分如果事先准备好服用的药物份量，可自行服药
3分主要依靠帮助服药
4分完全不能自行服用药物
上述评估项目总分为60分，本次评估得分为分
失能失智老年人日常生活活动能力评估表
评估项目
分值
具体评价指标及分值
B.1.1
卧位状态
左右翻身
□分
0分不需要帮助
1分在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主
3分主要靠帮助，自身只是配合
4分完全需要帮助，或更严重的情况
B.1.2
床椅转移
□分
0分个体可以独立地完成床椅转移
3分个体在使用轮椅（或电动车）从A地移动到B地时需要大量接触式帮助（单人双手或多人）
4分个体使用轮椅（或电动车）时完全依赖他人
B.1.5
活动耐力
□分
0分正常完成日常活动，无疲劳
1分正常完成日常活动轻度费力，有疲劳感
2分完成日常活动比较费力，经常疲劳
3分完成日常活动十分费力，绝大多数时候都很疲劳
4分完全需要帮助，或更严重的情况
B.1.11
身体清洁
□分
0分不需要帮助
1分在他人的语言指导下或照看下能够完成
2分需要他人动手帮助，但以自身完成为主
3分主要靠帮助，自身只是配合
4分完全需要帮助，或更严重的情况
B.1.12
使用厕所
□分
0分不需要帮助
1分在他人的语言指导下或照看下能够完成

托养机构残疾人生活自理能力评估表

评估对象姓名：
年龄：
评估日期：
年
月
日
广州市海珠区海桐康复服务中心残疾人生活自理能力评估表
程度等级
轻度依赖
评估事项将饭菜送入需要将食物送至床口腔、完成咀边完成嚼、吞咽等步骤修饰、洗澡等能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助穿脱衣服
一进食 0- 24 分 24- 48 分 49 分或以上二个人卫生三穿衣四如厕五移动六七
中度依赖
重度依赖
判断评分
需要协助将食物完全需要喂食轻度依赖 3 分 � 切碎、搅碎后完完成中度依赖 6 分 � 成重度依赖 10 分� 在他人协助下完完全依赖他人轻度依赖 3 分 � 成帮助完成中度依赖 6 分 � 重度依赖 10 分� 3分 � 6分 � 10 分� 3分 � 6分 � 10 分� 3分 � 6分 � 10 分�
生活过程中需要询问他人，或偶需要他人重点保有自伤自残，或轻度依赖 3 分 � 的认知水平尔需要给予行为纠护和关注，或不有对他人谩骂中度依赖 6 分 � 和行为表现正断给予行为矫正或攻击行为重度依赖 10 分� 在交流中能否互相理解提示下能轻度依赖理解和表达中度依赖重度依赖 3分 � 6分 � 10 分� 3分 � 6分 � 10 分�
） 1 级（
（护理服务等级：按照护理难度由低到高分为：特级、1 级、2 级）护理服务等级
精神情绪行为语言沟通表达视觉八听觉记忆
视觉、听觉和视觉听觉功能部分视觉听觉功能缺全盲、全聋或严轻度依赖记忆是否受缺损或偶尔遗忘损严重或经常遗重的记忆障碍中度依赖存在障碍并忘重度依赖对生活造成影响

脑瘫儿童生活活动能力(ADL)评估表

七、床上运动
1 翻身 2 仰卧-坐位 3 坐位-膝立位
4 独立坐位 5爬
6 物品料理
八、移位动作
1 床-轮椅或步行器 2 轮椅-椅子或便器
3 操作手闸 4 乘轮椅开关门 5 移动前进轮椅
6 移动手退轮椅九、步行动作（包括辅助具）
1 扶站 2 扶物或步行器行走 3 独站
4 单脚站
5 独站5min 6 蹲起 7 能上下台阶
1 电器插销使用 2 电器开关使用 3 开、关水龙头 4 剪刀的使用
一、个人卫生动作二、进食动作
三、更衣动作
四、排便动作五、器具使用 Nhomakorabea六、认识交流动作（七岁后） 1 书写 2 与人交谈 3 翻书页 4 注意力集中
六、认识交流动作（七岁前）
1 大小便会示意 2 会招手打招呼
3 能简单回答问题 4 能表达意思
脑瘫儿童生活活动能力（ADL）评估表
1 洗脸 2 刷牙 3 梳头 4 使用手绢 5 洗澡
1 奶瓶吸允 2 用手进食 3 用吸管吸引 4 用勺叉进食 5 端碗 6 用茶杯饮水 7 水果剥皮
1 脱上衣 2 脱裤子 3 穿上衣 4 穿裤子 5 穿脱袜子 6 穿脱鞋 7 系鞋带扣拉锁
1 能控制大小便 2 小便自我处理 3 大便自我处理
8 独行5m以上
时间总分检查者签名
评分标准：满100分能独立完成能独立完成、但时间长能完成、但需辅助不能完成
50项每项2分每项1.5分每项1分每项0分

残疾人评定表格模板

残疾人评定表格模板1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：- 联系- 居住地址：2. 残疾类型在以下方框内勾选适用的残疾类型：- [ ] 视力残疾- [ ] 听力残疾- [ ] 言语残疾- [ ] 肢体残疾- [ ] 智力残疾- [ ] 精神残疾- [ ] 多重残疾若属多重残疾，请注明具体残疾类型：_____________________3. 残疾程度评定请根据以下等级，选择适用的残疾程度等级：- [ ] 一级残疾- [ ] 二级残疾- [ ] 三级残疾- [ ] 四级残疾- [ ] 五级残疾4. 日常生活活动自理评定请根据以下等级，评定被评估者的日常生活活动自理能力：- [ ] 完全自理- [ ] 部分自理- [ ] 需有人协助- [ ] 不能自理若部分自理或需要协助，请注明具体情况：_____________________5. 就业状况评定请根据以下等级，评定被评估者的就业状况：- [ ] 已就业- [ ] 未就业- [ ] 无法就业如果已就业，请注明工作单位及职位：_____________________6. 就学状况评定请根据以下等级，评定被评估者的就学状况：- [ ] 在校学生- [ ] 毕业生（注明毕业时间：__________）- [ ] 未就学7. 具体辅助需求评定请注明被评估者在以下方面是否需要辅助：- [ ] 生活照料- [ ] 公共交通出行- [ ] 就业培训- [ ] 就业岗位适应- [ ] 教育辅助- [ ] 医疗服务- [ ] 法律援助- [ ] 其他（请注明）：_____________________8. 其他备注请在此处填写任何其他需要备注的信息：_____________________以上内容由被评估者本人提供，确保真实有效。

评估人员签名：_____________________日期：_____________________。