门诊不合理用药处方分析 (3)

２００８年１月第５卷第１期门诊不合理用药处方分析赵林梅（内蒙古自治区通辽市扎鲁特旗人民医院药剂科，内蒙古通辽０２９１００）・医疗管理・【关键词】门诊；不合理用药；处方【中图分类号】Ｒ９６９．３【文献标识码】Ｃ【文章编号】１６７３－７２１０（２００８｝０１（ａ）一０９５—０２２００６年６～ｌＯ月，本院药监小组以《抗菌药物应用指导原则》、《临床药理学》及文献资料为依据，每月随机抽查一日门诊处方，其中，６月１１０ｌ张，７月ｌ２０３张，８月ｌ１０９张．９月ｌ００８张，１０月ｌ１０７张。

进行合理用药（特别是合理联合使用抗菌药物）情况归类分析，为临床用药提供参考。

在抽取的５５２８张处方中，共发现不合理用药处方１５３张，不合格率２．７６％，主要表现在如下几方面：１药物之间潜在相互作用的配伍禁忌１．１药理拮抗包括：①阿奇霉素ｆ或罗红霉素）＋头孢克肟、甲砜霉素＋头孢克肟治疗咽喉炎，属于抗菌药物之间不合理联用。

由于大环内酯类及氯霉素类同属速效抑菌药，该类药物可迅速阻断细菌细胞蛋白质合成，使细菌处于静止状态，而头孢克肟是繁殖期杀菌剂，对静止细胞作用甚微；前者能促进细菌细胞壁黏肽氨基酸的摄取，加速细胞壁合成，后者可与细菌细胞壁黏肽合成中转酶结合，阻止氨基酸交连，影响细菌细胞壁合成，作用相反。

故如需联合使用可先用杀菌剂，过一定时间后再用抑菌剂。

②１种或２种抗菌药物与丽珠肠乐或食母生联用治疗胃肠疾病，属于抗菌药物与其他药物不合理联用。

由于后者是活菌制剂。

抗菌药物能杀灭活性菌而使其失效。

故宜分开服用。

③奥美拉唑＋果胶铋治疗胃溃疡。

质子泵抑制剂能阻断胃细胞微泌管膜上的质子泵，使Ｈ＋排出受阻，口服后胃部ｐＨ快速上升接近中性，而果胶铋必须在酸性条件下才能形成铋盐沉积而起保护溃疡、杀灭幽门螺杆菌作用，故联用后果胶铋失效。

④八面体蒙脱石微粒＋口服抗菌药物治疗腹泻，由于前者能覆盖于胃肠黏膜，影响抗菌药物作用，同时可吸附抗菌药物从粪便排出，故应分开服用。

⑤吗丁啉＋山莨菪碱＋雷尼替丁治疗胃炎。

吗丁啉能促进胃肠蠕动，可减少雷尼替丁胃中滞留时间而降低其疗效，山莨菪碱是抗胆碱药，能抑制胃肠蠕动．与吗丁啉作用相反。

１．２毒性相加包括：①罗红霉素＋特非那丁治疗口腔炎。

由于大环内酯类药物抑制细胞色素Ｐ一４５０酶系，阻滞这两种药物正常代谢，增加发生尖端扭转型室性心律失常的概率，禁止联用。

②胺碘酮＋美托洛尔治疗心律失常。

胺碘酮能延长动作电位，对窦房结、房室结及房室传导系统有明显抑制作用：美托洛尔为Ｂ受体阻滞剂，能减慢心率，降低心肌收缩力和输出量，作用于窦房结，使其自律性降低，房室传导减慢。

两者合用作用相加，可加强窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞，如需联用必须减量并做心电图监测。

２重复用药２．１抗菌药物重复使用包括：①阿奇霉素＋罗红霉素治疗上呼吸道感染；环丙沙星＋诺氟沙星治疗行碎石术后的病人。

以上两种联合用药皆属同类药物重复使用，其抗菌谱重叠，疗效不能提高，不良反应发生率增加。

②头孢地嗪＋甲硝唑＋门冬氨酸洛美沙星用于阑尾炎术前。

三联抗菌药物仅适用于个别情况，上述三联抗菌谱重叠，且可增加细菌耐药性和二重感染的发生率．应停用门冬氨酸洛美沙星【１】。

２．２中成药重复使用包括：①复方血栓通＋复方丹参滴丸治疗心血管疾病。

由于两者主要成分皆含有三七、丹参，合用可造成三七、丹参过量。

穿心莲内酯＋穿王消炎片＋炎立消＋复方新诺明治疗上呼吸道感染，三种中成药皆以清热解毒为主，需辨证用药选其一，另加西药抗菌药物。

且穿心莲内酯为穿心莲提取物，穿王消炎片为穿心莲＋了哥王，属重复使用穿心莲。

此处方既不经济，又不合理。

②通心络＋银杏叶＋复方丹参治疗脑梗死，由于三者药性相近，需辨证用药，长期联用增加病人负担。

２．３其他药物重复使用如一张治疗２岁半幼儿感冒的处方：咳特灵１粒（含氯苯那敏１．４ｍｇ，粒），每天３次；爱德儿康２片（含氯苯那敏０．５ｍｇ，片），每天３次；氯苯那敏２ｍｇ，每天３次。

１ｄ氯苯那敏服用量达１３．２ｍｇ，按氯苯那敏每天常用量０．３５ｍｇ，ｋｇ，２岁半幼儿按体重１０妇计算，超量近４倍。

２．４用量、用法不合理包括：①由于骨科病人疼痛难忍，故给予双氯芬酸缓释片及布洛芬缓释片，每天３次，易发生积蓄中毒。

②波依定、皿治林不能掰开使用，但个别处方出现半粒，每天１次．可能出现短时间内药物过量，而且药品无法维持原来时间。

③一般只用于小儿的头孢克洛干混悬剂和头孢克肟颗粒剂出现在成人处方上，由于价格较高，增加病人经济负担。

④头孢硫脒针１ｇ，每天１次，静脉常用量２∥次，每天２～４次；头孢地嗪针０．５ｇ，每天１次，静脉注射常用量１．０ｇ，每天２次；克林霉素针０．６ｇ，每天１次，静脉用法常用量０．６～１．２州，分２４次使用。

由于上述三种药品皆属时间依赖性抗菌药物，须每次足量。

且多次给药才能达到有效杀死细菌，减少耐药性产生。

⑤奥美拉唑，每天１片，晚上服用。

质子泵抑制剂对功能活跃的“活性泵”结合力强，对“静息泵”亲和力差，质子泵更新在夜间活跃，新生质子泵活性强，加上早晨是壁细胞兴奋期，此时产生大量“活性泵”，故早晨餐前服药抑酸作用最强翻。

２．５选药不合理如未满８岁的幼儿（６岁）使用甲方甲氟那明胶囊（阿斯美）治疗支气管哮喘，但该药禁用于８岁以下婴幼儿及哺乳期妇女，其对婴幼儿用药的安全性值得重视。

３不合理用药影响因素分析据调查分析，产生不合理用药有以下几个因素：①部分临床医师对部分药品临床应用指征掌握不全面．合理联合用（下转第１５９页）２００８年１月第５卷第１期・交流园地・以腹胀为主的急性阑尾炎诊治分析张秀莲１。

田德清２（１．北京市顺义区血站，北京１０１３００；２．北京市顺义第二医院外科，北京１０１３０９）【关键词１腹胀；急性阑尾炎【中图分类号】Ｒ６５６．８【文献标识码】Ｃ【文章编号】１６７３—７２１０（２００８）０１（ａ）一１５９—０１以腹胀为首要表现的急性阑尾炎早期不易确诊，症状、体征典型时，往往已错过最佳治疗时机。

我院２００６年６月～２００７年６月收治急性阑尾炎２１６例，其中１８侧以腹胀为首要表现。

现对这１８例患者的临床资料作回顾性分析，报道如下：１临床资料１．１一般资料本组病例１８例，男１２例，女６例，年龄４２～６８岁，平均年龄５４岁。

１．２发病早期临床表现患者突发持续性全腹或下腹部胀满，腹部不适。

阵发性加重。

不能确切指出不适位置。

有的伴纳差、恶心、呕吐，有的伴排少量稀软大便。

体格检查：全腹软，多处压之不舒服，无固定压痛点及肌紧张，叩诊呈鼓音，多数患者肠鸣音活跃。

有１例于发病近４８ｈ呈胸膝卧位，舡门指诊触及直肠右前方有较显著的压痛。

１．３发病晚期临床表现发病２～３ｄ后表现为固定右下腹痛。

体格检查：触及右下腹有较显著的压痛及肌紧张。

有１例患者先是腹胀．继而出现麻痹性肠梗阻，５ｄ后才出现右下腹痛。

体格检查：右下腹饱满，触及一固定的压痛性肿块，边界不清。

２结果２．１诊断结果本组１８例患者均在发病４８ｈ后确诊，急性阑尾炎１７例，阑尾周围脓肿ｌ例。

２．２治疗结果１７例急性阑尾炎确诊后，立即行阑尾切除手术。

病理结果：急性化脓性阑尾炎或急性坏疽性阑尾炎。

术后均顺利出院。

ｌ例阑尾周围脓肿，进行保守治疗，右下腹局限性包块消散后出院，疗程近３周。

３讨论本组病例１８例，占所统计病例２１６例的８．３３％。

按二项分布计算，９５％可信区间为５．２７％一１１．３９％，说明以腹胀为首要表现的急性阑尾炎发病数相对较少，但不是偶发病例。

这类患者腹胀持续时间长。

早期无典型的固定右下腹痛及肌紧张，不易在发病早期确诊。

症状、体征典型时，阑尾已化脓或坏疽．甚至出现弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻、感染性休克等并发症，已错过最佳治疗时机。

以腹胀为首要表现的急性阑尾炎，发病机制如下：阑尾腔阻塞，为克服梗阻而强蠕动．因牵涉性体壁痛致肠蠕动增强，所以多数患者早期表现肠鸣音活跃【１１。

迷走神经受刺激，可出现恶心、呕吐；腹腔渗出，刺‘激直肠，可出现排便感增加；细菌繁殖，肠道菌群失调，细菌产气增多，分泌内外毒素，毒素吸收，胃肠功能紊乱，肠壁水肿，肠内容物运行不畅，细菌产气，肠内容物发酵产气，所以患者感觉全腹或下腹部胀满不适翻。

以腹胀为首要表现的急性阑尾炎。

患者年龄均偏大。

因为老年人机体反应慢，生理功能及免疫功能低下。

对炎症反应迟钝，痛觉不灵敏，更易出现胃肠功能紊乱。

临床表现轻而病理改变重。

通过回顾分板本组１８例患者的临床资料，我们的诊治体会是：以腹胀为首要表现的急性阑尾炎发病数相对较少，右下腹圈定压痛出现较晚。

临床工作中，遇有腹胀、腹部不适及伴有相应胃肠道症状，年龄偏大，查体表现腹软，多处压之不适，并被排除其他临床科室疾病的患者．应考虑急性阑尾炎的诊断。

做肛门指诊，观察病情变化，一经确诊，如无手术禁忌，立即手术切除阑尾。

【参考文献】ｆｌ】陈孝平．外科学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００２．６０６＇７２３．【２】吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学上册【Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社．１９９７．１２３０．６（收稿日期：２００７—１０—１１）（上接第９５页）药意识不强，复方制剂（包括中成药）成分了解不全面；②用药方法不当，临床医师普遍都存在求保险的心态，盲目大剂量使用广谱抗生素，无明确指征合用药，无针对性地预防用药。

③不做细菌培养及药物敏感试验，凭经验盲目使用抗生素，乐于选用价格昂贵或者进口的抗生素及其他药品，忽视了抗茵药物的特性及抗菌谱。

④对已确认的病毒性疾病为了保险起见也给予抗生素。

⑤药师对不合理处方把关能力差，临床知识缺少，判断能力有限，未能严格把关。

⑥与病人依从性有关，如使用部分时间依赖性抗菌药物时，由于病人拒绝一天多次用药或因经济原因未能足量、多次给药。

因此，为保障病人用药安全、有效、经济、合理，充分发挥药品治疗作用，减少不良反应发生，应积极开展处方分析工作，提高医生、药师水平，促进临床合理用药。

【参考文献】［１】廖洪菊，陈学高，徐莉珠，等．住院病人抗生素应用现状调查闭，药物流行病学杂志，２０００，９（２）：７９—８０．【２］李瑜元质子泵抑制剂研发新进展明．中国处方药，２００６，５：３０＿３２．（收稿日期：２００７—１０—１１）。