中医医院持续改进检查评估工作自查报告

肇庆市高要区中医院

开展持续改进检查评估工作自查报告

二级中医医院评审工作目的是“以评促建，以评促改”。经过我院全体职工的共同努力，我院顺利通过二能甲等中医院的评审。但是，我院离标准还有一定的距离，我们应清醒地认识到，评审工作不只是阶段性工作，

而是使医院持续改进，持续发展的长期工作。根据广东省中医药局《关于做好广东省二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》粤中医办函〔2015〕80号的要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《二级中

医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，按细则要求，在全院进行了全面的自查，现将自查报告汇报如下：

一、自查情况

依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，

从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。

（一）中医诊疗水平

1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况。

2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记

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录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。

3.以中医内容为指导，严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，记录齐全。

4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。

（二）中医药特色及综合管理指标

1.我院共有医师92人，其中中医类别医师56人，中医类别医师占执业医师总人数61%,药学专业技术人员共33人，其中中药专业技术人员

20人，占60.6%。

2.我院共开展各类中医诊疗项目56项。

3.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比

例≥10%。

4.门诊处方中，中药（饮片、中成药）处方比例为66%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例31%。

5.我院中药房面积为80平方米。配有智能化、自动化、数字化中药

颗粒分药机，避免人工操作产生的误差。

6.我院对患有高血压病和糖尿病的高危人群，实施中医治未病服务技术。制定实施方案并严格对照方案实施。

7.医院急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊、分诊准确规范，处

理及时得当，并积极运用中医药诊疗方法。

8.按照国家相关规定，我院已于2009年在全院范围内运行全面运行

医院管理系统HIS系统，2010年在全院范围内运行医院影像PASS系统，- 2 -

2014年8月在全院范围内运行电子病历书写EMR系统。

（三）持续改进

1.自我院2014年6月份迎接省中医药管理局二级中医医院登记评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定二级中医医院评审存在问题整改方案，责任到科室和个人，层层落实。根据制定的整改方案，并逐步进行实施，对存在的问题逐步整改。

2. 医院根据国家中医药管理局印发《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》（国

中医药医政发〔2013〕5号）和相应实施细则的要求，及时召开动员大会，组织学习《实施方案》和《实施细则》等相关文件，成立领导小组，制定

实施方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到人，全面

实施自查整改

三、存在的问题

通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：

1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化和加强。特别是优

秀中医医师人员缺乏，导致中医特色难以突显。加强引进优秀中医人员和培养尤为迫切。

2.部分病历文书书写欠规范，中医辨证分析过于简单，中医元素难以突显。目前通过对西医生进行西行中培训学习，对西医生分批次进行西学中的培训，今年我院10名西医生参加广州中医药大学在肇庆举办第一期

西学中培训班。

3.中医药文化活动氛围不浓，宣传方法不多，应从广度和深度加强。

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4.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。

5.各项规章制度需进一步完善和落实。

我院各项工作稳步推进，但与国家中医药管理局的标准还有很大的差距。我院上下团结一心，不怕困难，不怕累，以国家中医药管理局制定的

标准为准绳，把肇庆市高要区中医院建设为更大更强一所综合医院，更好为人民服务，为国家中医事业发扬光大。

肇庆市高要区中医院

2015年8月20日

附件1：自查评估分数汇总表

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自查评估分数汇总表

指标内容指标编号分值实际得分小计

中医诊疗水平55分

1.1 20 17

52 1.2.1 10 10

1.2.2 5 5

1.2.3 5 5

1.2.4 5 5

1.3 5 5

1.4.1 2 5

1.4.2 3 3

中医药特色及综合管理指标25分2.1 4 4

25 2.2 3 3

2.3 3 3

2.4 3 3

2.5 3 3

2.6 3 3

2.7 4 4

2.8 2 2

持续改进20分3.1.1 5 5

20 3.1.2 10 10

3.2 5 5

总分值100 总得分97 专家签名：

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