卫生部关于三级医院评审-临床检验管理与持续改进

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三甲医院医疗质量管理和持续改进方案

三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案为不断提⾼医院医疗质量⽔平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局⼤型中西医结合医院巡查细则》及《卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进⽅案。

⼀、健全完善医院质量管理体系（⼀）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第⼀责任⼈。

医疗质量与安全管理委员会下设质控科，xxxx科长负责⽇常⼯作。

主任委员：略副主任委员：略（⼆）医疗质量控制科科长：略⼲事：略⼯作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执⾏医疗卫⽣法律法规、规章和医疗规范。

2.制定医疗质量管理和持续改进⽅案，确定考核指标、考核办法、每⽉进⾏检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，⾄少每季度有针对性进⾏抽查，对存在较⼤缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重⼤医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进⾏通报；5.制定临床路径实施⽅案并付诸实施，不断扩⼤路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。

6.按照三甲复审实施⽅案，及时督导检查、汇总⾃查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全⼒以赴通过三甲复审。

7.加强病历质控，重点关注输⾎病历、死亡病例、⼿术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期⼿术术前≧3天、费⽤≧3万、⾮计划重返⼿术、15⽇、30⽇再住院、危急值病历。

对病历书写的规范性、内涵性、及时性进⾏检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进⾏⾯对⾯沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、⼊袋、上架、借阅、复印等⼯作；8.⾄少半年召开⼀次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建⽴长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9⼤记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。

卫生部三甲医院评审标准

卫生部三甲医院评审标准Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】卫生部关于印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知2011-04-22--------------------------------------------------------------------------------卫医管发〔2011〕33号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步健全我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平和服务能力，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部组织制定了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（以下简称《标准（2011年版）》）。

现印发给你们，请认真贯彻落实。

《标准（2011年版）》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。

各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《标准（2011年版）》进行适当调整，报我部备案后实行。

各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。

联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

三级综合医院评审标准解读

多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
有预防多重耐药感染措施培训
采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。
建立出院病案信息的查询系统.
第五章护理管理与质量持续改进
01
02
03
04
确立护理管理组织体系
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程
急诊抢救和急会诊制度
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》要求
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求
3
2
1
4
5
6
重症医学科管理制度、职责、规范
抗菌药物管理组织，章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施
F
01
核心条款（4条）：
03
手术安全核查与手术风险评估制度与流程
05
主动报告医疗安全（不良）事件的制度与流程
02
执行“查对制度
04
严格执行“危急值”报告制度与流程
第四章医疗质量管理与持续改进
01
医疗质量管理组织
02
医疗质量管理与持续改进
03
医疗技术管理
04
临床路径和单病种质量管理与持续改进
医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准。

三级综合医院评审标准细则安徽医院管理协会

2. 试验室出口处设有专用手部消毒设备。
3．多种设施定期维护, 保障正常。
3. 多种设施定期维护，保障正常。
3．多种设施定期维护，保障正常。
1. 根据详细岗位, 有文献明确规定个人防护规定, 根据规定, 现场检查执行状况
2. 现场检查
3. 检查消毒设备定期检查维护记录
3．检查消毒设备定期检查维护记录
3.在申请评审前执行。
3.在申请评审前执行。
1. 现场查急诊化验室
2. 提供急诊检查项目一览表
3. 急诊项目汇报时间对外公告
3．急诊项目汇报时间对外公告
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．检查项目满足危急状况下诊断需求, 开展必须旳常规检查。
2. 抽检≥90%旳急诊检查项目在规定期间内汇报。
2．抽检≥90%旳急诊检查项目在规定期间内汇报。
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查, 对存在问题及时改善。
2. 进行恰当旳措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范围、干扰及参照范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
2．进行恰当旳措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范围、干扰及参照范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
5. 对有关人员进行培训。
5．对有关人员进行培训。Βιβλιοθήκη 1. 现场检查工作人员个人防护状况
2．现场检查洗眼和冲淋装置, 并试用
3. 现场检查生物安全、防火防爆等警示标识
4. 现场检查放免分析安全措施
5. 查有关人员安全培训记录
5．查有关人员安全培训记录
【Ｂ】符合“Ｃ”, 并
1．根据试验等级设置个人防护, 能执行。
有试验室安全管理制度和流程。

三级综合医院评审标准(2011年版) 第四章医疗质量安全管理与持续改进

第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。

（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

卫生部三级综合医院评审标准(2022年版)任务分解

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。

(二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。

(三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与前列。

力达到省级卫生行政部门规定；重点科。

二、医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。

(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。

(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(六)控制公立医院特需服务规模。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生。

(二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。

(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。

(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

卫生部三级综合医院评审标准细则2011年版

职责及分工
2．查工作计划及实施记录
3．查质量体系文件，包括质量手册、程序文件、SOP和记录表格 4．查定期量化评估记录（检查室内质控及失控处理措施★） 5．现场随机抽查1～2名工作人员，了解对岗位履职要求现场检查质量与安全监控指标是否能监控分析前、中、后关键流程质量体系文件运行1年以上，有完整的记录和持续改进实例。
2．查标本交接记录
4．16．7．3 常规开展室内质控。
【Ｃ】 1．室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2．保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3．制定实验室室内质控规则。 4．室内质控报告有负责人签字。 5．室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（7）对未知标本进行血清学检测时, 须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．定期评估室内质控各项参数及失控率。 2．有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
4．16．7．2 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
【Ｃ】 1．实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。 2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。 3．对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（ＴＡＴ）明确可查。 4．标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24 小时监控。 5．对临床相关人员进行定期培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2．根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2．标本交接记录完整，标本保存符合规范。

卫生部《三级综合医院评审标准》

卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

三级综合医院评审实施细则--检验要求

审批及实 2．新项目开展应至少包括以下几个步骤：
施流程。（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
1、个人防护：护目镜、防护衣、手套、口罩、鞋套、手消毒、手卫生 2、急救设施及耗材：洗眼器、急救箱、溢洒工具箱；记录--？ 3、溢洒处理标识（生化）、生物危害表识、易燃易暴标识刘鹏 4、安全培训记录---生物安全培训工作记录盒、刘鹏 5、冲淋装置、实验室出口手消毒设备（新实验室图纸） 6、生物安全设施定期维护记录生物安全柜、高压灭菌器定期维护记录-各实验室消毒记录、仪器使用记录、生物安全培训工作记录盒 7、安全防护规章--程序性文件052、工作人员健康档案一至四卷
施，并详细记录处【Ａ】符合“Ｂ”，并理过程。有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
1、传染病职业暴露后的应急预案----程序性文件051 2、职业暴露培训、演练记录----生物安全培训工作记录盒（培训）突发事件应急处理与职业暴露记录盒（记录） 3、职业暴露处置登记、随访记录、案例分析改进职业暴露管理记录-突发事件应急处理与职业暴露记录盒（记录）
2．*项目开展前，进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰
及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
1、检验仪器、试剂三证- ----
2
、检验项目收费---物价科
3
、能开展分子诊断项目（乙肝）试剂准备区和标本处理区各有一台生物

检验科三甲标准要求内容

第 3 页
排工作流程以避免交叉污染。 2．无违规情况。 4．16．2．3 【Ｃ】 1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证实验室配置使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。充分的安全 5．对相关人员进行培训。防护设施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据实验等级设置个人防护，能执行。 2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。 3．各种设施定期维护，保障正常。【Ａ】符合“Ｂ”，并实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。【Ｃ】 1．建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 2．设置专门的储藏室、储藏柜。 3．指定专门人员负责实验室的消防安全。 4．定期检查灭火器的有效期。 4．16．2．4 5．保持安全通道畅通。有消防安全【Ｂ】符合“Ｃ”，并保障。 1．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 2．对消防安全检查发现的问题，及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 4．16．2．5 【Ｃ】 1．制订各种传染病职业暴露后应急预案。实验室制订 2．相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。各种传染病【Ｂ】符合“Ｃ”，并职业暴露后对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录的应急措施，并详细。记录处理过【Ａ】符合“Ｂ”，并程。
第 6 页
4．16．4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4．16．4．1 【Ｃ】实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。保证每一项【Ｂ】符合“Ｃ”，并检验结果的开展室内质控与室间质评，保障检验质量。准确性。【Ａ】符合“Ｂ”，并室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 4．16．4．2 【Ｃ】 1．严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 2．指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。【Ｂ】符合“Ｃ”，并严格执行检 1．审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错验报告双签误。字制度。 2．对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 3．制定复检制度并保留相关的复检记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 4．16．4．3 【Ｃ】 1．严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（ＴＡＴ）。 2．定期评估检验结果的报告时间。 3．明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应检验结果的超过2周时间；提供预约检测。报告时间能【Ｂ】符合“Ｃ”，并够满足临床 1．临检常规项目≤30分钟出报告。诊疗的需求 2．生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。。 3．微生物常规项目≤4个工作日。 4．时限符合率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并对存在的问题持续改进有成效。 4．16．4．4 【Ｃ】 1．检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 2．报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。

三级综合医院评审标准实施细则

三级综合医院评审标准实施细则河南省卫生厅编印二○一二年二月三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类II（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格IIIＥ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案-三级评审4.2.1.1

XXXX医院医疗质量与安全管理持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益.为保证全县人民健康，实现大病不出县的目标，特制定医疗质量与安全管理持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。

一、实施依据1、国家卫计委《三级医院评审标准实施细则（2012年版》〉2、《中国医院协会医院管理评价指南（2016年版》>3、上级卫生行政管理部门管理文件要求二、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制.建立从患者就医(预约诊疗）到离院（随访)，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施旳落实。

(二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

(三）强化医疗、护理、院感核心制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到各种诊疗规范、指南和制度中.(四）质量控制部门根据医疗风险分析有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研,并制定全面的干预措施.三、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系.（详见组织构架图）（一）医院医疗质量管理委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成,院长任主任，业务副院长任副主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者.医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。

保证医疗安全，严防差错事故。

（2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

卫生部检验科三甲评审标准

十四、临床检验管理与持续改进
4。

14.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要,能提供 24 小时急诊检验服务。

4。

14.2 有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。

4.14.3 由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动,解释检查结果。

4.14.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

4。

14.5 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

4。

14.6 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务.
4。

17.7 科主任与具备资质的质量控制人员组成团队,能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评;对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制.
四、评审结果。

三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理

三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理在医疗行业中，医疗质量和安全一直是三甲医院关注的焦点。

为了提高医院的综合竞争力和满足患者的需求，三甲医院积极开展评审和管理，推动医疗质量与安全的持续改进。

本文旨在探讨三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理的方式和重要性。

一、医院评审的背景和意义三甲医院作为国内医疗服务领域的佼佼者，承载着大量患者的期望和信任。

然而，医疗行业中存在着一些问题，如医疗事故、医疗纠纷等，这些问题直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。

因此，为了监督医院的医疗质量和安全，在提供高质量医疗服务的同时，三甲医院开展了医疗质量评审。

医院评审的主要目的是发现和解决存在的问题，促进持续改进。

通过评审活动，可以及时了解医院的运行状况，找出存在的风险隐患和质量问题，并采取相应措施进行改进。

评审的结果和建议对医院的决策和管理具有指导作用，对提高医院的服务质量和安全水平具有重要意义。

二、医院评审的内容和流程医院评审的内容主要包括医疗质量和安全管理的各个环节和细节。

具体来说，可以分为以下几个方面：1. 人员管理评审：包括医生、护士等医疗人员的配备和能力评估，以及培训和绩效考核等方面。

通过评审，可以确保医院的工作人员具备专业知识和技能，能够为患者提供安全有效的医疗服务。

2. 资源管理评审：包括医疗设备、药品和物资的管理和使用情况等。

评审的目的是确保医院拥有先进的设备和有效的资源配置，以提供高质量的医疗服务。

3. 流程管理评审：包括医疗流程和操作规范的制定和执行情况。

通过评审，可以发现流程中存在的问题和不足，并提出相应的改进措施，以确保医疗活动的顺利进行。

在医院评审的流程中，通常包括以下几个阶段：1. 规划和准备阶段：确定评审的目标和范围，明确评审的重点和重要环节，编制评审计划和流程。

2. 实施评审阶段：采集和整理评审的相关信息，进行数据分析和对比，发现问题和瓶颈。

通过现场检查、访谈和文件审查等方式，收集有效的评审证据。

临床质量评估与持续改进制度

临床质量评估与连续改进制度第一章总则第一条为确保医院的临床质量始终保持在高水平，提高医疗服务水平和患者满意度，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于医院内全部临床科室和相关医务人员。

第三条坚持以患者为中心的原则，全面推行临床质量评估与连续改进工作，连续优化医疗服务流程，提高医疗质量水平。

第二章临床质量评估机构第四条医院设立临床质量评估委员会，负责全院范围内的临床质量评估与连续改进工作。

第五条临床质量评估委员会由医院的管理负责人担负主任，相关科室的负责人和专家学者等构成。

第六条临床质量评估委员会的职责包含：订立临床质量评估的指标体系、评估方法和周期；协调各科室参加评估工作；分析评估结果并订立改进措施；监督、推动改进措施的实施。

第三章临床质量评估流程第七条对于每位入院患者，医院将进行全程质量评估，确保医疗服务的全面、准确和规范。

第八条患者入院后，相关科室负责医疗服务并记录不同阶段的治疗过程、护理过程和相关医务操作。

第九条医院将对患者的诊疗过程、病案和相关医疗信息进行评估，包含但不限于患者病历的完善程度、医嘱执行情况、检验结果的准确性等。

第十条评估工作将侧重关注医疗操作的规范程度、药物使用的合理性、治疗方案是否准确有效等方面。

第十一条评估的结果将依据不同科室和临床诊疗类型进行分析，形成评估报告。

第四章改进措施与连续改进第十二条依据评估报告，临床质量评估委员会将订立相应的改进措施并布置实施。

第十三条改进措施包含但不限于调整医疗服务流程、供应进一步的培训和教育、优化医疗资源配置等。

第十四条医院将建立完善的改进措施跟踪机制，每位医务人员都有义务参加改进工作并提出建设性看法。

第十五条改进措施的实施过程将定期进行跟踪和评估，确保改进效果的实现预期目标。

第十六条医院将建立临床质量连续改进的长效机制，开展定期的学术沟通和研讨，引进先进的医疗技术和管理经验，推动医疗质量的不绝提升。

第五章监督与检查第十七条临床质量评估委员会将定期对各科室的临床质量评估工作进行检查和监督。

三级医院复审实施细则

三甲医院评审标准实施细则（临床检验管理与持续改进）一、对于本院临床诊疗临时需要，而本科不能提供的特殊检验项目，是否有委托的其他三甲医院提供服务或多院联合服务。

1.委托服务协议2.质量保证条款二、是否有微生物检验项目指导院内感染控制及合理用药的记录三、是否以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。

四、至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见五、明确并遵守急诊报告时间，临检项目30分钟内，生化和免疫2小时内出报告。

六、有危急值报告制度和流程，与临床共同制定危急值报告项目和范围，检验人员熟悉危急值报告项目和范围。

七、是否有完整的危急值报告登记资料。

八、检验仪器、试剂三证齐全，并在有效期内九、主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行督查，存在问题及时改进的相关记录十、对准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围进行方法学验证使其均能符合临床使用需求。

十一、是否有新项目审批、实施流程及实施后的跟踪监管记录十二、要有实验室安全管理制度和流程以及保存完整的安全记录。

十三、开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。

十四、实验室设置安全员并有保存完整的各项安全相关活动记录和各项安全检查记录十五、实验室是否有明确的实验室生物安全等级标志。

十六、分子生物学实验室、、HIV初筛实验室需要通过相关门禁识别装置后方可进入十七、结核实验室应至少达到P2实验室标准。

十八、实验室是否配备了充分的安全防护设施。

1.是否有可正常工作的洗眼器、冲淋装置及急救设施2.是否有生物安全、防火防爆安全及化学安全等警示标识。

3.对工作人员的相关培训及记录十九、实验室出口处有专用的手部消毒设备二十、实验室工作人员应有健康档案管理二十一、实验室应建立易燃、易爆物品的储存使用制度，有专人负责实验室的消防安全。

二十二、实验室有关人员应掌握消防安全知识与基本技能，经常进行消防演习并持续改进。

二十三、实验室应制定各种传染病职业暴露后的应急预案，相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程二十四、实验室是否有工作人员进行职业暴露培训及演练的相关记录二十五、是否有职业暴露处置登记及随访记录二十六、实验室是否有针对不同情况的消毒措施及各种消毒记录二十七、实验室相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用二十八、有实验标本溢洒的处理流程，工作人员应掌握二十九、定期对消毒用品的有效性进行监测并记录，根据监测结果分析，持续改进三十、根据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。

三级综合医院检验人员资质标准

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）十六、临床检验管理与持续改进4.16.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.16.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。

【C】1. 医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。

从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。

2. 分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

3. 大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。

【B】符合“C”，并1. 分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%员工持证上岗。

2. 生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。

【A】符合“B”，并科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。

4.16.3.2 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

【C】1. 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。

2. 选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。

【B】符合“C”，并1. 对授权工作实行动态管理。

2. 有主管部门监督检查，评价培训效果。

【A】符合“B”，并培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。

你们彼此有等价交换的利用价值，有合作共赢的机会，这才是人脉。

人脉不是你和多少人打过交道、和多少人参加过饭局、和多少人进出过高档场合、和多少人合过影，而是有多少人愿意和你打交道、主动和你打交道、长期和你打交道、持续和你打交道。

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