肥胖儿家长问卷
家庭肥胖调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了了解我国家庭肥胖的现状，分析家庭肥胖的原因，并为进一步开展相关预防和干预措施提供依据，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）（1）男（2）女2. 您的年龄：（）（1）20岁以下（2）20-30岁（3）30-40岁（4）40-50岁（5）50岁以上3. 您所在地区：（）（1）城市（2）农村4. 您的家庭人口数量：（）（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人（5）5人以上二、家庭成员肥胖情况5. 您家庭成员中肥胖人数：（）（1）0人（2）1人（3）2人（4）3人（5）4人（6）5人以上6. 您家庭成员肥胖程度：（）（1）轻度肥胖（2）中度肥胖（3）重度肥胖7. 您家庭成员肥胖主要集中在以下部位：（）（1）腹部（2）臀部（3）腿部（4）其他部位三、家庭饮食习惯8. 您家每天的餐次：（）（1）一日三餐（2）一日两餐（3）一日一餐9. 您家早餐以以下哪种食物为主：（）（1）粥、馒头、包子等（2）面包、饼干、蛋糕等（3）牛奶、豆浆、鸡蛋等（4）水果、坚果等（5）其他10. 您家午餐以以下哪种食物为主：（）（1）米饭、面条、馒头等（2）各种肉类、海鲜等（3）蔬菜、豆制品等（4）水果、坚果等（5）其他11. 您家晚餐以以下哪种食物为主：（）（1）米饭、面条、馒头等（2）各种肉类、海鲜等（3）蔬菜、豆制品等（4）水果、坚果等（5）其他12. 您家饮食习惯是否规律：（）（1）非常规律（2）较规律（3）一般（4）较不规律（5）非常不规律四、家庭运动情况13. 您家庭成员每周参加以下哪种运动：（）（1）无运动（2）散步、慢跑等有氧运动（3）游泳、羽毛球等球类运动（4）健身器材等力量训练（5）其他14. 您家庭成员每周运动时间：（）（1）少于1小时（2）1-2小时（3）2-3小时（4）3-4小时（5）4小时以上五、其他因素15. 您家庭成员肥胖是否与以下因素有关：（）（1）遗传因素（2）饮食习惯（3）运动不足（4）工作压力（5）生活作息（6）其他16. 您认为以下哪种措施对预防家庭肥胖最有效：（）（1）调整饮食习惯（2）增加运动量（3）家庭健康教育（4）定期体检（5）其他感谢您参与本次调查！祝您及家人身体健康！【问卷结束】。
小孩肥胖现象调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童肥胖现象，探讨其成因，以及为儿童健康成长提供有益的指导，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们研究工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的孩子性别：（1）男（2）女2. 您的孩子年龄：（）岁3. 您的孩子就读年级：（）年级4. 您的孩子身高（cm）：（）5. 您的孩子体重（kg）：（）二、家庭背景6. 您的家庭居住地：（1）城市（2）农村7. 您家庭的月均收入（元）：（）8. 您的孩子是否为独生子女：（1）是（2）否三、饮食习惯9. 您的孩子是否经常吃以下食物：（1）油炸食品（2）高糖食品（3）高脂食品（4）快餐（5）膨化食品10. 您的孩子每天摄入的蔬菜和水果数量：（）份11. 您的孩子是否经常吃早餐：（1）是（2）否12. 您的孩子每天喝多少水：（）毫升四、运动习惯13. 您的孩子每天进行户外活动的时间：（）小时14. 您的孩子是否喜欢以下运动：（1）跑步（2）游泳（3）篮球（5）乒乓球15. 您的孩子是否参加学校组织的体育活动：（1）是（2）否五、生活习惯16. 您的孩子每天晚上几点睡觉：（）点17. 您的孩子是否有熬夜的习惯：（1）是（2）否18. 您的孩子是否经常使用电子产品：（1）是（2）否六、家庭环境19. 您的家庭是否经常聚会或宴请：（1）是（2）否20. 您的家庭氛围是否和谐：（1）是（2）否21. 您的孩子是否在家庭中受到过体重问题的困扰：（1）是七、其他22. 您认为孩子肥胖的主要原因是什么？（1）饮食习惯（2）运动习惯（3）家庭环境（4）遗传因素（5）其他（请说明）23. 您认为应该如何帮助孩子改善肥胖问题？（1）调整饮食习惯（2）增加运动量（3）改善家庭环境（4）寻求专业帮助（5）其他（请说明）感谢您参与本次问卷调查！祝您的孩子健康成长！。
肥胖幼儿家长联系情况反馈表
肥胖幼儿家长联系情况反馈表
日期 班级
姓名
联系 对象
联系内容
2.16
中1
朱浩龙
妈妈
及时将幼儿的检 查情况告知家 长，。让家长能 引起重视。同时 了解幼儿饮食及 运动情况。
孩子平时用餐不 挑食，喜欢吃甜 荤菜，在家吃完 饭后很少运动。
适当控制饭量， 多吃新鲜水果和 蔬菜。积极参加 运动，消耗体内 多余的热量。
2012. 6.22
中1
朱浩龙
妈妈
提醒家长在暑假 里继续督促孩子 多运动，注意饮 食。
天气日渐炎热， 孩子就不大喜欢 运动，所以运动 量不大。
在假期中多给孩 子吃蔬菜水果， 同时要督促多运 动。每天完成所 需的运动量。
老港第二幼儿园
泰安市家长对儿童肥胖知识-态度-行为的认识调查
《泰安市家长对儿童肥胖知识-态度-行为的认识调查》2023-10-26CATALOGUE目录•调查背景与目的•家长对儿童肥胖知识认知现状•家长对儿童肥胖态度分析•家长对儿童肥胖行为表现及影响因素•结论与建议•参考文献01调查背景与目的随着社会的发展，儿童肥胖问题越来越受到关注，家长对儿童肥胖的认识和态度对儿童健康有着重要影响。
在此背景下，对泰安市家长进行儿童肥胖知识-态度-行为的认知调查，旨在了解家长对儿童肥胖问题的认知程度和态度，为制定相应的干预措施提供参考。
背景介绍通过对泰安市家长的调查，了解家长对儿童肥胖知识的掌握情况，如儿童肥胖的危害、成因、预防措施等。
探究家长在面对儿童肥胖问题时的行为表现，如是否采取了有效的减肥措施、是否积极关注孩子的体重等。
通过数据分析，探讨家长对儿童肥胖知识的认知程度与态度、行为之间的关系，为提高家长对儿童肥胖问题的认知水平提供依据。
评估家长对儿童肥胖的态度，如对减肥的态度、对饮食控制的看法等。
研究目的调查范围01本次调查范围涵盖了泰安市的市区和周边地区的家长群体，确保样本的代表性和多样性。
02调查对象为具有一定文化程度、能够理解和回答问题的家长，年龄在25-60岁之间，且家中至少有一个年龄在6-12岁之间的儿童。
03考虑到不同家庭背景、经济条件等因素可能对调查结果产生影响，故在样本选择时尽可能地覆盖不同职业、收入等群体。
02家长对儿童肥胖知识认知现状总结词多数家长能够认识到儿童肥胖的主要原因是过度饮食和缺乏运动，但部分家长对遗传因素和心理因素对儿童肥胖的影响认识不足。
详细描述调查发现，大多数家长认为儿童过度饮食和缺乏运动是导致肥胖的主要原因。
此外，部分家长还认为遗传因素和心理因素对儿童肥胖有一定的影响。
然而，部分家长对肥胖原因的认识仍存在不足，需要加强相关知识的宣传和教育。
对儿童肥胖原因的了解多数家长对儿童肥胖的预防措施有一定了解，但仍有部分家长缺乏相关知识和重视程度不够。
肥胖儿管理分析报告(户外运动、家庭问卷、学期小结)
肥胖儿管理分析报告目录1………………肥胖儿户外运动监测分析2………………肥胖、超重儿护理学期末小结3………………肥胖、超重儿情况分析肥胖儿户外运动监测分析小班共监测7名肥胖幼儿，其中1名肥胖幼儿每月出勤率较低，户外监测没有效果，其他6名肥胖幼儿监测效果良好。
中大班共监测14名肥胖幼儿，监测效果良好。
小班幼儿运动持续时间从9月到12月程递增趋势，由开学初的5分钟到现在20分钟，时间逐渐适宜，小辰和小晴2名肥胖儿运动持续时间较短，针对幼儿不喜欢运动的情况，教师应多采取鼓励和陪伴的方法提高幼儿的运动兴趣。
中大班幼儿运动基本上能够达到持续时间为20-30分钟，小馨持续时间为10到15分钟，运动量较小。
幼儿面色基本正常，9月初个别幼儿有非常红的现象，经过老师根据幼儿情况，适时提醒幼儿中间休息，幼儿面色恢复正常。
肥胖幼儿中有19名幼儿运动后微微出汗，有2名幼儿出汗量较多，通过班级教师的反应和观察，发现小铭和小娜比一般幼儿更容易出汗，需要教师在平时多加关注，提醒幼儿及时休息，提示幼儿运动后适当补充水分。
监测显示幼儿运动后基本呼吸稍快，小铭肥胖度为56％，所以呼吸会增快显著，教师需继续重点关注和监测。
幼儿运动动作基本协调，小班小晴需教师多对她开展一些发展身体平衡和协调能力的游戏，需要教师进一步观察和指导。
大部分肥胖幼儿运动后仍然情绪愉快有精神，但在一些如拍球等技能性活动时，教师不要过于要求数量，创设情境，提高幼儿兴趣度，适当增加游戏的难易程度，让幼儿有选择的进行游戏，保证运动后的情绪愉快。
这学期的运动情况基本达标，12月监测时，存在天气气温较低，偶尔雾霾天气，教师热身运动开展不丰富等原因，导致幼儿不爱运动，个别幼儿运动量较之前减少，需教师增加运动形式，丰富热身活动，避免单一，更加关注肥胖幼儿，保证幼儿充足的运动量。
XXX肥胖、超重儿管理阶段性小结2017年9月我园共有肥胖幼儿22名，其中小班入园肥胖幼儿7名。
共有超重幼儿37名，其中小班入园超重幼儿10名。
家庭居民肥胖调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了了解我国家庭居民肥胖状况，提高居民健康意识，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地制定相关政策和健康指导。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住地：（）城市（）农村4. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专及以上二、饮食习惯5. 您的饮食习惯是否规律？（）非常规律（）比较规律（）一般（）不太规律（）完全不规律6. 您的饮食中主食占比：（）60%以上（）40%-60%（）20%-40%（）20%以下7. 您的饮食中蔬菜水果占比：（）60%以上（）40%-60%（）20%-40%（）20%以下8. 您是否经常食用油炸、烧烤等高热量、高脂肪的食物？（）是（）否9. 您是否经常饮酒？（）是（）否10. 您的饮食中是否含有较多的糖分？（）是三、运动情况11. 您每周运动次数：（）5次以上（）3-4次（）1-2次（）几乎没有12. 您的运动类型：（）有氧运动（如跑步、游泳、骑自行车等）（）无氧运动（如举重、健身等）（）其他（请注明）13. 您的运动时间：（）每次30分钟以上（）每次20-30分钟（）每次10-20分钟（）每次10分钟以下14. 您的运动频率：（）每天（）每周3-4次（）每周1-2次（）几乎没有四、体重情况15. 您目前的体重状况：（）偏瘦（）偏重（）肥胖16. 您的身高：（）（请填写具体数值）17. 您的理想体重：（）（请填写具体数值）五、其他18. 您是否患有以下慢性疾病？（）高血压（）糖尿病（）高血脂（）冠心病（）其他（请注明）19. 您是否接受过健康指导或治疗？（）是（）否20. 您认为以下哪些因素可能导致肥胖？（）饮食习惯（）缺乏运动（）遗传因素（）其他（请注明）请您在认真阅读以上问题后，根据自己的实际情况填写。
幼儿肥胖症家长KAP调查
４ ６・
丝
丝 （
・
健康 教 育与健 康 促 进 ・
幼 儿 肥 胖 症 家 长 Ｋ Ｐ调 查 Ａ
俞 清 ① 刘 林 飞① 黄兴 建① 潘 恩 春① 张莉 ② 鲁 兰③
（ 淮安市疾病预防控制 中心 ， ① 江苏 淮安 ２ ３０ ②淮安市卫 生监督所， ２０ １ 江苏 淮安
③ 淮安 市妇 幼保健 院 ， 苏 淮 费 ２３０ ） 江 ２０ １
。 小 班 １０名 肥胖 儿 童 家 长 ， 行 儿童 肥 胖 防 治 Ｋ Ｐ ３ 进 Ａ 大 多 差 别 无 统 计 学 意 义 。见 表 １ 不 同文化 程 度 的 家长 对 肥 胖 发 生 症 状 的 了解 程 问卷 调查 。 问卷 内容 包 括 ： 庭 一 般 情 况 、 长 对 肥 家 家
１１ 对 象 ．
调 查 者将 体 重 较 重 、 自我 感 觉 肥 胖 作 为 判 断 肥 胖
１ ． ％ 采 用武汉 计算 机软 件 开 发有 限公 司生 产 症 的 标 准 。 在 儿 童 肥 胖 症 的 发 生 因 素 中 ， ６ ４
的 ＷＳ—Ｒ Ｔ一２型幼 儿 智 能体 检 仪 ， 淮 安 市 市属 的 的 被 调 查 者 认 为 肥 胖 症 的 发 生 是 由 包 括 遗 传 因 对 社 生 实验 小学 幼儿 园 、 市级机 关幼 儿 园 、 少年 宫 幼 儿 园 、 童 素 、 会 因 素 、 活 和 行 为 习 惯 综 合 引 起 的 。 在 预 ７．％ 星 幼儿 园 、 星 幼儿 园 ５所 幼儿 园 的儿 童 测量 身 高 体 防肥 胖 症 的 方 法 中 ，４ １ 的 被 调 查 者 认 为 需 要 新
童肥胖 症 防治 Ｋ Ｐ的调 查 ， 开 展 肥 胖 儿 童 的 健 康 因 、 断 标 准 及 肥 胖 症 发 生 的 后 果 的 了 解 率 均 较 Ａ 为 诊 干预 提供依 据 。 低 ， Ｏ ７ 的 家 长 了 解 肥 胖 症 的 症 状 ， ９ ５ 的 被 ２ ．％ ５．％
肥胖儿童家长联系情况反馈表
由于家长的不配合，矫治工作难以开展。
肥胖儿童家长联系情况反馈表
日期
班级
幼儿
姓名
联系
对象
联系内容
反馈情况
采取措施
2004/
10/28
大象
刘宏瀚
妈妈
将幼儿目前的肥胖情况及肥胖所导致的负面作用与家长沟通，希望能得到家长的配合。
家长非常感谢幼儿园的指导，也保证在以后的生活中加强这方面的护理，让幼儿在今后的集体生活里增加自信心，并健康的成长。
“六一节”后家长带回，毕业离园。
肥胖儿童家长联系情况反馈表
日期
班级
幼儿
姓名
联系
对象
联系内容
反馈情况
采取措施
2004/
10/15
蜜蜂
李思婕
外公
通过一个月观察，该幼儿在园内的饮食习惯、体锻活动中的表现都较好，肥胖度也有所降低。
在家中也是如此。作为家长也会配合幼儿园做好这项工作。使幼儿的肥胖情况有所好转。
继续做好家园配合工作，在原有基础上适当增加运动量。
幼儿在家里也比较好动，可能饮食上偏于甜食，所以看上去肥胖度无明显好转
指导家长调整饮食习惯，特别在临睡前，控制好另食量，多做一些向上的运动，如跳绳，摸高跳等
2005/
7/1
蜜蜂
李思婕
妈妈
通过年度体检，该幼儿的肥胖度有所下降，希望家长继续配合，巩固目前状况
家长表示非常高兴，并愿意配合园内的工作，让幼儿的生长发育有一个良好的趋势。
每月的月假回家，幼儿对油煎和快餐表现出极度喜欢。家长从健康方面考虑，应该制止，但出于对幼儿的溺爱，又无法拒绝。所以造成目前的情况，家长有一定的责任。
儿童肥胖问题调查
女孩体重（千克）
过轻 理想 过重 肥胖
29 29-39 39
43
31 31-42 42
46
34 34-45 45
49
36 36-48 48
53
38 38-51 51
56
33 33-44 44
48
35 35-47 47
52
38 38-50 50
55
40 40-53 53
59
43 43-57 57
63
肥胖的原因
43
31 31-41 41
46
33 33-44 44
49
36 36-47 47
53
38 38-50 50Βιβλιοθήκη 5632 32-42 42
47
34 34-45 45
51
37 37-48 48
54
39 39-52 52
58
42 42-55 55
62
年龄
11 岁
12 岁
身高
（cm）
136 141 146 141 156 142 147 152 157 162
• 运动治疗 用于肥胖儿童的运动处方要求运动强度达到中等 强度运动，一般运动时脉搏达到150次/min左右比较合适。这种强度 不会使孩子过于疲劳，又能有效地消耗身体脂肪，还能起到抑制食欲 的作用。运动量太大，不利于孩子健康，而运动量太小，不仅能量消 耗少，而且会增加食欲，达不到减肥效果。
每周运动5天，每天运动 量累计40~60分钟，才有 效好的减肥作用。一般 坚持2~3个月，肥胖度会
预防肥胖的建议
• 家庭用餐习惯
和家人在固定地点和时间进餐 不遗漏进餐，特别是早餐 进餐时不看电视 使用小器皿，盛食物的大器皿远离餐桌 避免不必要的甜食和高脂肪食物及软饮料
超重肥胖儿调查表
超重、肥胖儿家庭调查表幼儿姓名：家长您好：为了孩子健康成长，早日让孩子的体重转为正常，我园想了解孩子在家的饮食及运动情况，请您实事求是的填写问卷，以便家园配合，更有针对性的进行指导，促进幼儿健康发展。
谢谢您的合作。
下面有的问题，请您仔细阅读，根据自己孩子的实际情况，如实填写，在数字上画“√”,可以多项选择。
一、幼儿超重或肥胖是否有遗传倾向？（1）是（2）否二、您认为孩子是否懂得饱与饿（1）知道（2）不清楚（3）家长和教师应适当引导三、您重视引导孩子选择健康食品的重要性吗？（1）引导（2）没引导（3）自己不清楚四、幼儿晚离园后是否和家长共同进晚餐？（1）是（2）否（3）有时五、幼儿晚离园后，都吃什么？（1）干果（2）鲜奶（3）水果（4）少量共进晚餐（5）其他六、幼儿在双休日或节假日时，进食量如何？（1）大（2）中（3）小七、幼儿在双休日或节假日时，进食速度如何？（1）快（2）慢（3）中八、幼儿有无夜食？（1）有（2）无（3）有时（夜食内容：）九、幼儿还有那些不良的饮食习惯：（1）爱喝甜饮料（2）爱吃油炸食品（3）爱吃肉类（4）爱吃洋快餐十、幼儿静坐和看电视没超过：（1）30分钟（2）50分钟（3）1小时以上十一、孩子离园后在家里、双休日有持续多长时间的体育运动？（1）15分钟（2）30分钟（3）45分钟以上（4）无（什么项目：）十二、坐车族是否经常能让孩子步行锻炼？（1）是（2）否（3）有时十三、您让幼儿帮助您做哪些事情？（1）扫地（2）摆椅子（3）收简单餐具（4）其他适合幼儿的活动十四、幼儿离园您是否和孩子做一些亲子运动？（1）是（2）否（3）有时思考一：您认为孩子超重和肥胖的原因是什么？思考二：您认为您的孩子需要家园如何配合，才能更好的促进幼儿健康成长：家：园：十五、您对我们此次的控制超重、预防肥胖的活动有什么看法：家长签字：日期：。
肥胖调查问卷
肥胖调查问卷一、请问你的年龄（）岁，性别（男/女），体重（）公斤，身高（）厘米，你来自（农村/城镇）家庭，请问你开始发胖的年龄是（）岁，你现在（小学/初中/高中）（）年级研究。
二、针对下面问题，请你选择答案1、你家里有谁肥胖：()A爸爸B妈妈C兄弟D姐妹E没有2、你对身体肥胖有什么看法？()A肥胖影响身体健康B肥胖影响外貌C肥胖是一种病态D无所谓3、你每天都吃早餐吗？()A一定吃B有事吃C很少吃或偶尔吃D从不吃（我就不吃，宁可饿死）4、你每天吃饭时吃的最多的食物是：()A各种肉类（我最喜欢吃肉）B蔬菜C有肉也有蔬菜，差不多D其他5、你经常（喜欢）吃的零食是（可多选）：()A膨化食品B油炸食品C糖果D冰淇淋E其他6、你经常（喜欢）喝的饮料是（可多选）：()1A可乐（碳酸饮料）B果汁C珍珠奶茶D茶饮料E矿泉水F红牛G广东凉茶H白开水I其他7、你经常吃夜消吗？()A经常吃B有时吃C很少吃或偶尔吃D从不吃8、你有过节食行为吗？A有过但没有坚持B想过但没实施C从没想过也没实施9、你是否有运动惯（每周有二次有氧运动，每次不低于40分钟）？()A是B否10、你课余时间经常活动内容是（如多选，则按多少排序）：A体育活动B做作业、看书复C静坐休息D与他人闲聊E其他11、你经常处置的体育锻炼方式是（如多选，则按几何排序）：A篮球、排球、足球等大球工程B乒乓球、羽毛球等小球工程C跳绳D踢毽子E投实心球F跑步G溜冰、轮滑H游泳I骑自行车J其他12、你每天体育锻炼的时间是：()A 20分钟以下B 20~1小时C 1小时以上D没有参加体育锻炼13、你每周体育锻炼的次数是：()A 2次以下B 2~3次C 3次以上D基本没A 2次以下B 2~3次C 3次以上D基本没。
儿童肥胖调查表
青少年营养健康调查目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国的花朵建立起健康的生活方式。
各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。
（选择请打√，谢谢！）（一）孩子基本资料1．学校：年级：2．性别：（1）男（2）女3．年龄：周岁4．身高：cm 5．体重：kg（二）父母基本情况1.父亲：身高cm 体重kg2.母亲：身高cm 体重kg3.父亲文化程度：，母亲文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中或中专（4）大专（5）本科（6）研究生及以上4.父亲的职业：，母亲的职业：（1）机关，事业单位管理者（2）私营企业主（3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）（4）专业技术人员（5）办事人员（6）个体工商户（7）商业服务业员工（8）城市农民工（9）非农业户口的产业工人（10）农村农民工（11）农业劳动者）（12）城乡无业，试营业，半失业者5.家庭月均收入：元6.三代中有无肥胖者（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无糖尿病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）（三）孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天2.孩子出生是否顺产：(1)顺产(2)用催产素或吸引产(3)剖腹产(4)其他3.孩子是否吃过母乳：（1)是(2)否4.出生四个月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否5.婴儿时期多大时断奶：岁月6.孩子出生体重：kg，孩子周岁时体重：kg(四)孩子运动习惯情况1．您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子是否有运动习惯？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）不运动或很久一次3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间？（1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（4）一个小时左右（5）75分钟及以上4．您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）（1）轻度运动（感觉轻松。
儿童肥胖症调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童肥胖症的现状，分析肥胖原因，为儿童健康提供科学指导，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子姓名：（）2. 性别：（）3. 出生日期：（）4. 年龄：（）5. 身高：（ cm ）6. 体重：（ kg ）二、家庭情况1. 家庭居住地：（）2. 家庭人口：（）3. 家庭月均收入：（元）4. 家庭成员中，父母身高、体重情况（请分别填写父亲和母亲的身高、体重）：- 父亲身高：（ cm ）体重：（ kg ）- 母亲身高：（ cm ）体重：（ kg ）三、饮食习惯1. 孩子每天早餐摄入情况：- A. 丰富多样，营养均衡- B. 营养均衡，但种类较少- C. 饮食单一，营养不足- D. 不规律，不按时吃饭2. 孩子每天午餐摄入情况：- A. 丰富多样，营养均衡- B. 营养均衡，但种类较少- C. 饮食单一，营养不足- D. 不规律，不按时吃饭3. 孩子每天晚餐摄入情况：- A. 丰富多样，营养均衡- B. 营养均衡，但种类较少- C. 饮食单一，营养不足- D. 不规律，不按时吃饭4. 孩子零食摄入情况：- A. 每天适量摄入- B. 每周适量摄入- C. 不常摄入- D. 经常摄入5. 孩子饮食偏好：- A. 喜欢蔬菜水果- B. 喜欢肉类、奶制品- C. 喜欢面食、油炸食品- D. 喜欢各种甜食四、生活习惯1. 孩子每天睡眠时间：（小时）2. 孩子每天户外活动时间：（小时）3. 孩子是否经常参加体育锻炼：- A. 经常参加- B. 偶尔参加- C. 很少参加- D. 从不参加4. 孩子看电视、玩手机等电子产品时间：（小时/天）五、家族史1. 家族中是否有肥胖病史：- A. 是- B. 否2. 家族中肥胖成员数量：（）六、其他（如有其他情况，请详细描述）感谢您的参与！祝您的孩子健康成长！【问卷结束】。
肥胖儿家长问卷
肥胖儿家长问卷幼儿姓名：性别：出生年月：出生体重：家长姓名（关系）：近期体重：身高：肥胖度：1、三代中有无肥胖者（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无糖尿病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）2、你孩子的食欲：上幼儿园前：(1)极佳（2）良好（3）一般（4）差目前情况：(1)极佳（2）良好（3）一般（4）差注释：（1）极佳：总想吃东西，不停嘴（2）良好：一般不挑食，给什么吃什么（3）一般：有饱感，不过量进食（4）差：厌食，甚至拒食3、现在孩子在家吃饭：（1）自己吃（2）自己吃及大人喂（3）大人喂4、孩子进食速度：（1）<15分钟（2）15—30分钟（3）>30分钟5、通常孩子晚餐食品：（1）谷类、蔬菜、荤菜一样（2）以荤菜为主（3）以蔬菜为主6、您的孩子临睡前是否有加食习惯？（1）无（2）有A奶类B甜食C其它7、你认为近几年肥胖儿童是否逐年增加？（1）是（2）否8、你是否意识到你的孩子已加入肥胖儿的行列？（1）是（2）否9、你认为你的孩子肥胖是否是遗传？（1）是（2）否10、你的孩子晚餐食欲是否特别好？（1）是（2）否11、你的孩子是否经常吃肯德基或麦当劳？（1）是（2）否12、你的孩子是否比较喜爱甜食？（1）是（2）否13、你的孩子是否积极参加家务劳动？（1）是（2）否14、你是否认为肥胖会影响健康？（1）是（2）否15、你是否认为控制食欲与增加锻炼是治疗肥胖的好方法？（1）是（2）否16、你是否愿意家园配合科学合理地干预肥胖？（1）是（2）否17、肥胖是遗传与环境相互作用的结果？（1）是（2）否18、出生体重超过4000克的婴儿发生肥胖的可能性较大（1）是（2）否19、儿童肥胖是与家庭饮食和生活方式密接相关的慢性病（1）是（2）否20、幼儿肥胖与学龄期肥胖及成人心血管疾病相关（1）是（2）否21、儿童肥胖可能影响体能、智力、及心理行为发育（1）是（2）否22、母乳喂养可预防小儿肥胖（1）是（2）否23、在托幼机构进行体格锻炼有帮助吗？（1）是（2）否24、体格锻炼可以增强体质（1）是（2）否25、通过体格锻炼可以控制孩子体重（1）是（2）否26、一日三餐安排宜早吃饱、午餐吃好、晚餐吃少（1）是（2）否27、以下哪些是引起肥胖的危险因素？（1）在4各月添加奶糕、米粉（2）喜爱甜食及油煎食品（3）晚餐或临睡前进食过多（4）进食速度快（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等（6）经常怕孩子吃不饱（7）经常用零食奖励孩子28、你认为容易引起肥胖的食品有？（1）猪油、肥肉、香肠、红肠（2）奶油、奶咯、甜点、饮料（3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品（4）进食速度快（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类（6）五谷杂粮29、对孩子的饮食要求？（1）不加限制，尽量满足（2）适当控制，不能过量（3）帮助孩子挑选有益的食品30、你认为控制肥胖的最佳方法是什么？（填写）31、幼儿吃甜食饮料情况（1）特爱吃（每日饮料量毫升）（2）每周吃（3）很少吃（外出或节日吃）32、请你圈出下列幼儿最爱吃和最不爱吃的食物：（喜欢打√不喜欢打○）鱼肉牛肉鸡蛋猪肝鸭虾芹菜青菜胡罗卜卷心菜菠菜黄瓜刀豆香干土豆牛奶豆奶饮料水果冰激凌方便面膨化食品其他：33、家里对孩子菜肴和成人菜肴在烹饪方法、营养搭配等方面有无区别？（1）大人吃什么，孩子就吃什么，不分开烧（2）品种差不多，烧法略有不同（3）根据孩子喜好的口味来烧（4）根据孩子年龄特点和营养需求来烧34、幼儿在家中的饭菜以何种烹饪方式为主？饭——（1）白米饭（2）粥（3）面食菜——（1）油炸（2）炒菜（3）清蒸（4）糊状）（5）羹状35、幼儿是否有经常运动的习惯：（1）有（2）无36、父母和幼儿一起运动的情况（1）每周2次以上（2）每周一次（3）偶尔37、幼儿喜欢何种运动方式：（1）看电视或桌面玩具，偏静（2）室外小活动（如散步等不出汗）（3）室外大活动（如跑、跳灯出汗）38、双休日、寒暑假中幼儿的行为：（1）喜欢在家看电视，并多吃零食（2）喜欢在家里看电视，但很少吃零食39、白天看电视：（1）半小时（2）半小时—1小时（3）1小时—1个半小时（4）2小时以上40、每天户外活动时间（1）不活动（2）2小时以上（3）1—2小时（4）少于1小时（5）少于半小时41、近一周内，幼儿户外活动情况：（1）无（2）散步有次（每次至少30分钟）（3）骑车、拍球、跑步等次（每次至少30分钟）。
肥胖儿家庭问卷
肥胖儿生活饮食调查表
_______小朋友的家长您好：
___月___日我园进行了（大/小）体检，检查您的孩子的身高___cm体重___kg身高别体重___,您的孩子根据标准身高______cm 体重______kg身高别体重_______故超重____属于肥胖、超重儿.儿童时期的肥胖可能回造成成年后肥胖,为了预防和降低肥胖程度,根据幼儿常规规定,我们会采取一系列措施(适当控制幼儿进食量、进食速度、餐前先喝汤、多进食绿色食物，增加增强幼儿户外活动)，在此我们想调查一下孩子在家的一些生活习惯、饮食方面的习惯，请您协助，并认真填写。
一、家庭调查：父亲：身高____cm体重____kg 母亲:身高____cm 体重____kg.
家庭其他存在肥胖成员：
二、生活习惯调查：
1、是（）否（）贪睡
2、户外活动（多、中、少）
3、运动强度（高、中、低）
4、每周运动频率（>5天、4天、<3天）
三、饮食习惯调查：
1、进食量（大、中、小），进食速度（快、中、慢）
2、有无夜食习惯（有、无）
3、是否饮甜饮料（是、否），如果是（多、少）
4、喜爱油炸食品（是、否），喜欢洋快餐（是、否）
5、喜欢吃肉食（是、否），爱吃冰淇凌（是、否）
年月日红黄蓝幼儿园。
儿童肥胖调查表格模板word
青少年营养健康调查目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国的花朵建立起健康的生活方式。
各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。
（选择请打√，谢谢！）（一）孩子基本资料1．学校：年级：2．性别：（1）男（2）女3．年龄：周岁4．身高：cm 5．体重：kg1.2.3.（5）本科（6）研究生4.（7）商业服务业员工（8）城市农民工（9）非农业户口的产业工人（10）农村农民工（11）农业劳动者）（12）城乡无业，试营业，半失业者5.家庭月均收入：元6.三代中有无肥胖者（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无糖尿病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）三代中有无心血管疾病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）（三）孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早产，较预产期提前天(3)过期产，较预产期延迟天2.孩子出生是否顺产：(1)顺产(2)用催产素或吸引产(3)剖腹产(4)其他3.孩子是否吃过母乳：（1)是(2)否4.出生四个月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否5.婴儿时期多大时断奶：岁月6.孩子出生体重：kg，孩子周岁时体重：kg(四)孩子运动习惯情况1．您家孩子喜欢体育运动吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子是否有运动习惯？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2-3天1次（4）3一周两次（5）一周一次（6）不运动或很久一次3．您家孩子平均每次体育锻炼的时间？（1）15分钟左右（2）30分钟左右（3）45分钟左右（钟及以上4)5）（4）差（65分及以下）6.（五）孩子娱乐休息情况1．您家孩子喜欢看电视吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2．您家孩子每天看电视的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）3．您家孩子在周末的时候看电视多少时间？ˍˍˍˍ（若无请填0）4．您家孩子喜欢玩电脑吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢5．您家孩子每天玩电脑的时间有多长？（除了周末）：ˍˍˍˍ（若无请填0）6．您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：ˍˍˍˍ（若无请填0）7．您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗？不喜欢(2)喜欢8．您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_______小时您的孩子是否经常熬夜A.从不B.偶尔C.经常D.总是9．您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少？______小时10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少？______小时（六）孩子饮食情况1.您家孩子喜欢吃水果吗？（1）不喜欢（2）一般（3）喜欢（4）很喜欢2. 您家孩子一星期吃水果的频率？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一星期2次（6）不吃或很久一次3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：ˍˍˍ4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种：ˍˍˍ67.8.93）喜欢（4）很喜欢天一次（5）一周一次（6）不喝或很久一次11．如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：ˍˍˍ12．您家孩子多久会吃到肉？（1）每天2-3次（2）每天1次（3）2天1次（4）3天一次（5）一周2次（6）不吃或很久一次13．您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）？（1）每天都吃（2）2-3天1次（3）4-5天1次（4）5-6天一次（5）一周一次（6）不吃或很久一次14．您家孩子平日一天吃完整的几餐？（1）四餐（2）三餐（3）两餐（4）一餐。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
肥胖儿家长问卷
幼儿姓名：性别：出生年月：出生体重：体重身高
父亲姓名：文化程度近期体重（公斤）：身高（米）：母亲姓名：文化程度近期体重（公斤）身高（米）
1、三代中有无肥胖者（1）无（2）有是（请写出具体称谓）
三代中有无糖尿病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）
三代中有无心血管疾病（1）无（2）有是（请写出具体称谓）
2、你孩子的食欲：上幼儿园前：(1)极佳（2）良好（3）一般（4）差
目前情况：(1)极佳（2）良好（3）一般（4）差
注释：（1）极佳：总想吃东西，不停嘴
（2）良好：一般不挑食，给什么吃什么
（3）一般：有饱感，不过量进食
（4）差：厌食，甚至拒食
3、现在孩子在家吃饭：（1）自己吃（2）自己吃及大人喂（3）大人喂
4、孩子进食速度：（1）<15分钟（2）15—30分钟（3）>30分钟
5、通常孩子晚餐食品：
（1）谷类、蔬菜、荤菜一样（2）以荤菜为主（3）以蔬菜为主
6、您的孩子临睡前是否有加食习惯？
（1）无（2）有A奶类B甜食C其它
7、你认为近几年肥胖儿童是否逐年增加？（1）是（2）否
8、你是否意识到你的孩子已加入肥胖儿的行列？（1）是
（2）否
9、你认为你的孩子肥胖是否是遗传？（1）是（2）否
10、你的孩子晚餐食欲是否特别好？（1）是（2）否
11、你的孩子是否经常吃肯德基或麦当劳？（1）是（2）否
12、你的孩子是否比较喜爱甜食？（1）是（2）否
13、你的孩子是否积极参加家务劳动？（1）是（2）否
14、你是否认为肥胖会影响健康？（1）是（2）否
15、你是否认为控制食欲与增加锻炼是治疗肥胖的好方法？（1）是（2）否
16、你是否愿意家园配合科学合理地干预肥胖？（1）是（2）否
17、肥胖是遗传与环境相互作用的结果？（1）是（2）否
18、出生体重超过4000克的婴儿发生肥胖的可能性较大（1）是（2）否
19、儿童肥胖是与家庭饮食和生活方式密接相关的慢性病（1）是（2）否
20、幼儿肥胖与学龄期肥胖及成人心血管疾病相关（1）是（2）否
21、儿童肥胖可能影响体能、智力、及心理行为发育（1）是（2）否
22、母乳喂养可预防小儿肥胖（1）是（2）否
23、在托幼机构进行体格锻炼有帮助吗？（1）是（2）否
24、体格锻炼可以增强体质（1）是（2）否
25、通过体格锻炼可以控制孩子体重（1）是（2）否
26、一日三餐安排宜早吃饱、午餐吃好、晚餐吃少（1）是（2）否
27、以下哪些是引起肥胖的危险因素？
（1）在4各月添加奶糕、米粉（2）喜爱甜食及油煎食品
（3）晚餐或临睡前进食过多（4）进食速度快
（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等（6）经常怕孩子吃不饱
（7）经常用零食奖励孩子
28、你认为容易引起肥胖的食品有？
（1）猪油、肥肉、香肠、红肠（2）奶油、奶咯、甜点、饮料
（3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食品（4）进食速度快
（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类（6）五谷杂粮29、对孩子的饮食要求？
（1）不加限制，尽量满足（2）适当控制，不能过量
（3）帮助孩子挑选有益的食品
30、你认为控制肥胖的最佳方法是什么？（填写）
31、幼儿吃甜食饮料情况（1）特爱吃（每日饮料量毫升）
（2）每周吃（3）很少吃（外出或节日吃）
32、请你圈出下列幼儿最爱吃和最不爱吃的食物：（喜欢打√不喜欢打○）
鱼肉牛肉鸡蛋猪肝鸭虾芹菜青菜胡罗卜卷心菜菠菜黄瓜刀豆香干土豆牛奶豆奶饮料水果冰激凌方便面膨化食品
其他：
33、家里对孩子菜肴和成人菜肴在烹饪方法、营养搭配等方面有无区别？
（1）大人吃什么，孩子就吃什么，不分开烧（2）品种差不多，烧法略有不同
（3）根据孩子喜好的口味来烧（4）根据孩子年龄特点和营养需求来烧
34、幼儿在家中的饭菜以何种烹饪方式为主？
饭——（1）白米饭（2）粥（3）面食
菜——（1）油炸（2）炒菜（3）清蒸（4）糊状）（5）羹状
35、幼儿是否有经常运动的习惯：（1）有（2）无
36、父母和幼儿一起运动的情况（1）每周2次以上（2）每周一次（3）偶尔
37、幼儿喜欢何种运动方式：（1）看电视或桌面玩具，偏静
（2）室外小活动（如散步等不出汗）
（3）室外大活动（如跑、跳灯出汗）
38、双休日、寒暑假中幼儿的行为：（1）喜欢在家看电视，并多吃零食
（2）喜欢在家里看电视，但很少吃零食39、白天看电视：（1）半小时（2）半小时—1小时
（3）1小时—1个半小时（4）2小时以上
40、每天户外活动时间（1）不活动（2）2小时以上
（3）1—2小时（4）少于1小时（5）少于半小时
41、近一周内，幼儿户外活动情况：（1）无
（2）散步有次（每次至少30分钟）
（3）骑车、拍球、跑步等次（每次至少30分钟）。