医疗机构抗菌药物临床应用管理监督检查表
抗菌素检查表
是否明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别药物处方权进行严格限定
是否对医师进行抗菌药物临床应用培训并考核合格后，才授予其相应级别的抗菌药物处方权；医疗机构是否明确各级医师使用抗菌药物的处方权限
医疗机构是否组织开展抗菌药物处方、医嘱专项点评；是否按照《2015年贵州省抗菌药物临床应用专项整治工作方案》要求的开展点评的方式、方法；是否对本机构不合理用药情况进行干预
医疗机构是否对不合理用药医师进行公示，是否对使用量、使用金额排名前10位的抗菌药物品种进行公示
医疗机构是否开展对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，具体包括：1、抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；2、抗菌药物使用率、使用强度；3、门诊抗菌药物处方比例；
加强抗菌药物购用管理，建立医疗机构抗菌药物目录，严格控制抗菌药物购用品规数量，超过规定品种品规需及时向卫生行政部门进行备案
当事人：
卫生监Байду номын сангаас员：
惠水县医疗机构抗菌药物临床应用专项监督检查表
受检单位：
负责人：电话：
检查对象
检查内容
检查情况
医疗机构工作落实情况
是否制定本单位抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案
医疗机构负责人是否为抗菌药物临床应用管理第一责任人；医疗机构是否与卫生局签订抗菌药物合理应用责任状；医疗机构负责人是否与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标
日期：检查日期：
201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表
201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表评分表名称：201年X抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表评分表编号：201X/Antibiotics/001评分表制定单位：卫生部评分表制定日期：201年X月X日评分表适用范围：全国各级医疗机构评分表目的：监督和评价医疗机构在201年X抗菌药物临床应用专项整治活动中的执行情况，提供改进和指导建议，促进抗菌药物合理应用。
评分表结构及内容：1. 制度建设（满分：30分）- 抗菌药物使用管理责任制度是否完善及有效落实（10分） - 抗菌药物的采购、配备、存储、报废管理制度是否完善及有效落实（10分）- 医疗机构内部的抗菌药物应用指南和临床路径是否制定并得到医务人员的认可和遵守（10分）2. 抗菌药物合理使用宣传教育和培训（满分：20分）- 是否开展抗菌药物合理使用宣传教育活动，宣传教育材料是否完善（10分）- 针对医务人员的抗菌药物合理使用培训计划是否制定并有效执行（10分）3. 抗菌药物使用情况和监测（满分：20分）- 医疗机构内抗菌药物的使用情况是否进行监测，监测结果是否合规（10分）- 抗菌药物使用情况是否与相关指标进行对比分析和评价（10分）4. 抗菌药物使用知识和技能掌握情况（满分：20分）- 医务人员是否具备抗菌药物使用知识和技能（10分）- 医务人员是否使用标准化的临床用药信息系统（10分）5. 抗菌药物临床应用管理（满分：10分）- 抗菌药物的临床应用是否合理（5分）- 抗菌药物的临床应用是否符合相关政策和指标（5分）6. 效果评价（满分：100分）- 卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动的实施效果评价（100分）评分表评分标准及评分公式：- 评分标准：满分为200分，分数越高代表医疗机构在抗菌药物临床应用专项整治活动中的执行情况越好。
- 评分公式：总分 = 制度建设分数 + 抗菌药物合理使用宣传教育和培训分数 + 抗菌药物使用情况和监测分数 + 抗菌药物使用知识和技能掌握情况分数 +抗菌药物临床应用管理分数 + 效果评价分数评分表使用方法：由卫生部或相关监督机构指派专业人员对医疗机构进行抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查，根据评分表的指引进行评分和记录，并根据评分结果提供改进和指导建议。
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表(最新)
对处方点评结果进行公示,对不合理使用排名靠前的医师进行通报批评,纳入绩效奖罚考核，采取预警干预。必要时取消其处分权,涉嫌药师的取消调剂权。
看公示资料、绩效奖罚记录、干预措施等
注：检查结果符合规定要求,直接打√;不符合规定要求,在相应栏目中注明存在问题及整改措施。
检查人员(签字）: 单位负责人(签字）:
看绩效分配方案
应用
管理
采购抗生素种类和规格是否符合规定:
1、本单位抗生素采购目录有无向卫生行政部门备案;
2、有无建立超目录采购制度,对超目录采购有无逐层报批;
3、有无建立临时采购制度和程序，同一品种临时采购年度内小于5次。
看留存备案表种类是否符合要求
是否按照《抗菌药物临床应用管理办法》相关规定，对应当限制或取消处分权的医师进行限制或取消其处方权，对应当取消药物调剂资格药师取消其药物调剂资格。
抽查阶段内住院病历,门诊处方抽查100张
按照规定抗菌药物使用强度控制在每百人天4０DDDs以下。
根据统计资料计算DDD
除剖宫产手术除外,住院患者手术预防使用抗菌药物选择合理,时间控制在术前30分钟至２小时。
抽阅住院手术患者10份病历
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，预防用药原则上不超过24小时。
随机抽阅上月份或季度Ｉ类切口信息并统计
二级医院住院患者抗菌药物治疗的微生物检验样本送检率不低于30%,限制级不低于5０%,特殊级不低于80%。
根据住院患者抗菌药物使用率与送检登记计算
定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,及时调查并采取有效干预措施。
看使用情况分析,预警通报及应对措施
每月处方点评的医师数占比不少于２5%,每名医师点评处方数不少于50张。
石阡县人民医院抗菌药临床应用检查表
科室：检查病历号：
用药合理性评价项目存在相应问题的病历号主要诊断、抗菌药物名及病历号
1.无指征用药(预防∕治疗)
2.用药疗程不合理（过长∕过短）
3.越线用药（有无相关级别医生签名）
4.联合应用不合理（无指征、抗菌谱重叠、联用品种多、
有拮抗、增加毒性、无协同作用）
5.药物选择不合理（有禁忌症、档次过高、有过敏）
6.对疗效不佳的患者未及时调整给药方案
7.给药剂量不合理（过大或者过小）
注：每次根据每科住院病人数，检查使用抗菌药物病历3-10份（住院时间少于3天的不检），存在问题每份每项扣0.2分。
在相应条目栏写明住院病历号。
在主要诊断、抗菌药物名及病历号栏注明住院病历号，之后写明与使用抗菌药物相关的诊断病名和抗菌药名。
检查人：
1
检查时间：年月日
科室：检查病历号：
用药合理性评价项目存在相应问题的病历号主要诊断、抗菌药物名及病历号
8.频繁换药没有指征或依据
9.围手术期给药时机不合理
10.围手术期术前给药时间不合理
11.局部用药不合理
12.手术时间＞4h或出血量＞1500ml术中未追加抗菌药物
13.未及时送检和复查各种细菌培养标本或无本院报告异
常结果，没有依据仍持续使用抗菌药物
14.给药方法不合理（给药途径、给药次数、给药间隔时
间、溶媒选择）
15.缺相关病程记录（无用药原因分析、无疗效分析、无
停药原因分析、未记录药物不良反应及处理情况）
2
检查时间：年月日。
抗菌药物临床应用督导医疗机构自查表
附件1
2017年抗菌药物临床合理应用督导工作表
（医疗机构）
省（市）自治区：医疗机构名称：
附件2
医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素
使用情况信息表
XXX医院（自行修改）
科室名称：? 统计期间：20?年?月?日至20?年?月?日科主任签字：?
附件3
抗菌药物临床应用管理责任部门和责任人信息表医疗机构名称：
附件4
抗菌药物临床应用管理评价指标及要求
医疗机构名称：医疗机构性质：□三级综合医院；□二级综合医院；□口腔医院；□肿瘤医院；
□儿童医院；□精神病医院；□妇产（妇幼保健）医院
说明：
1.医疗机构确因诊疗工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定的，按照《抗菌药物临床应用管理办法》办理。
2.表格中的空白项，表明该指标未设定标准要求，医疗机构应当做好相关指标数据的统计、分析工作。
3.表格中所称合格标本是指下呼吸道痰标本（上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞数＞25个/低倍视野）、肺泡灌洗液、清洁中段尿液、组织和血液、脑脊液等无菌体液标本。
4.表格中第8项“静脉输液使用率”、第9项“住院患者静脉输液平均每床日使用袋（瓶）数”是指所有药物的静脉输液，不单指抗菌药物的静脉输液。
天全县人民医院抗菌药物临床应用检查表
I类 切口 2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物是否超过24小时 手术
3.原则上不预防使用抗菌药物的手术使用了抗菌药物
1.是否严格掌握术前30分至2小时内预防使用抗菌药物
分值 3
扣分
备注：
原则上不预防使用抗菌药物的手术是：腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、内固定取出术等。
天全县人民医院抗菌药物临床应用检查表
日期： 201 姓名 基本 性别 信息 年龄 目前使用药物 年 月 日 住院号 科室及床号 入院日期 科室： 主管医师及职称 上级医师及职称 疗效判断 曾经使用药物
1.是否严格掌握使用适应症（相关的病史、X线、CT、超声、血常规等）
质控员 诊 断
得分：
合理 2.选择抗菌药物是否遵守抗菌药物使用原则 使用 3.使用抗菌药物是否规范（超常使用、使用不足、频繁换药或联合应用欠依据） 抗菌 药物 4.是否按照微生物检查的情况作为参考使用依据 检查 内容
5.是否向患者或家属进行告知和宣教 1.上级医师是否进行抗菌药物临床合理分析 2.是否越级使用抗菌药物
分值 扣分 5 存 在 分值 扣分 5 的 问 题
4.是否定期对抗菌药物的疗效进行判断 5.是否对抗菌药物使用过程的不良反应进行及时的记录和上报
特殊 检查 内容
医院抗菌药物合理使用督查表
3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 临床应用监测网和细 菌耐药监测网
3、开展抗菌药物临 床应用基本情况调查 并完善各级抗菌药物 3. 是否建立并完善“抗菌药物临床应用监测网”及“细菌耐药监测网”。 临床应用监测网和细 菌耐药监测网 4. 是否制定抗菌药物临床应用、细菌耐药情况的监测、预警和干预措施。
抗菌药物临床应用专项整治工作督查表
被督查单位： 年 月 日
检查项目
检
查
内
容
检查结果
1. 医疗机构是否将抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优条件，是否建立诫勉谈话和 通报制度。 2. 医疗机构是否组建与抗菌药物临床应用相关的组织机构。 1、明确抗菌药物临 3. 是否明确医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。 床应用管理责任制 4. 医疗机构负责人是否与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状并设置明确的抗菌药物合理应用控制指标。
1. 医疗机构是否建立抗菌药物的定期梳理及清退制度，严格控制抗菌药物购用品规数量。
2. 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种。 3. 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药 8、加强抗菌药物购 物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个 用管理 品规。 4. 医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）是否向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行 政部门备案。 5. 医疗机构是否建立采购目录以外抗菌药物的工作程序和工作制度。
2. 是否定期对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率以及门诊抗菌药物处方 比例开展调查。
抗菌药物临床应用专项整治检查表
合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院公示外加10分/名；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院通报外扣10分/名.
100分
无理由单张处方超过剂量扣5分/次
10
未按分级或分线使用药物扣10分/次;
10
联合用药不合理扣5分/次；调整用药不及时、无记录或记录不全扣5分/次
10
根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，不参照药敏用药或能送检而不送扣5分/次；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％，
不达标扣10分。
抗菌药物临床应用专项整治活动”检查细则(内科)
受检科室:科主任签字：检查人:检查日期:年月日
得分
检查方法和检查内容
扣分依据
实得分
20分
用药指征不严扣5分/次；预防用药不合理扣5分/次；无理由单张处方超过剂量扣5分/次。
10
未按分级或分线使用药物扣10分/次。
15
联合用药不合理扣5分/次;调整用药不及时、无记录或记录不全扣5分/次
10
合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院公示外加10分/名；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，除全院通报外扣10分/名.
100分
抗菌药物临床应用专项整治活动”检查细则(手术科室)
受检科室:检查人:检查日期:年月日
得分
检查方法和检查内容
扣分依据
实得分
15分
用药指征不严扣5分/次；预防用药不合理扣5分/次；
20
不参照药敏用药或能送检而不送扣5分/次；对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于30％，不达标扣10分。
10
不良反应上报不及时或处理不当扣5分/次。
10
住院患者抗菌药物使用率不超过60%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%.每一项不达标扣10分.
浙江省抗菌药物临床应用整治督导检查表
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
注：
1. 抗菌药物分类：1）青霉素类； 2）头孢菌素类；3）其它β-内酰胺类；4）碳青霉烯类；5）氨基糖苷类；6）酰胺醇类；7）四环素类； 8）大环内酯类； 9）糖肽类； 10）林可酰胺类；11）喹诺酮类； 12）硝基呋喃类； 13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。
2. 抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3. 同期收治患者人天数:指在同一抽样时段内出院患者总数与同期患者平均出院天数的乘积。
抗菌药物临床使用调查表
抗菌药物临床使用调查表医疗机构抗菌药物临床应用情况调查表医疗机构名称：统计时间：年月填表人：内容：1.抗菌药物使用情况以药品通用名计（种）以药品品规计（个）抗菌药物口服剂型品规数（个）抗菌药物注射剂型品规数（个）头霉素类抗菌药物品规（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)口服剂型品规数（个）三代及四代头孢菌素(含复方制剂)注射剂型品规数（个）碳青霉烯类注射剂型品规数（个）氟喹诺酮类口服剂型品规数（个）氟喹诺酮类注射剂型品规数（个）深部抗真菌类品种数（个）医院药品总品种数（种）2.药品使用情况总医院西药总品种数（种）医院中成药总品种数（种）医院中药饮片总品种数（种）3.药品品规情况医院西药总品规数（个）医院中成药总品规数（个）4.抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）5.药品总金额（按含中药销售金额计，万元）6.抗菌药物费用占药费总额的百分率(%)7.门诊患者抗菌药物处方比例（%）8.门诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）9.急诊患者抗菌药物处方比例（%）10.急诊患者静脉用抗菌药物处方比例（%）11.住院患者抗菌药物使用率（%）12.抗菌药物使用量注射剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）口服剂型累计DDD数（按统一DDD值计算）13.住院患者抗菌药物使用强度（DDD）14.特殊使用级抗菌药物使用强度（DDD）15.特殊使用级抗菌药物使用率（%）16.Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率（%）17.经血管途径介入诊断手术患者抗菌药物预防使用率（%）注：不包括抗结核药、寄生虫药、抗病毒药、植物类药及局部用药。
一张处方中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为使用了抗菌药物的一张处方。
门诊处方不包括急诊处方。
一个病历中无论使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只记为一例使用了抗菌药物的病历。
填表日期：填表人联系18.抗菌药物预防使用率（%）：这个指标反映了医院在手术和治疗中预防性使用抗菌药物的比例。
医院应该根据指南和规范来合理使用抗菌药物，避免滥用和误用。
抗菌药物临床应用专项豉督导检查表
附件2
2011年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
医院抽样时间：年月日至年月日病人出院人数：
素类；8）大环内酯类；9）糖肽类；10）林可酰胺类；11）喹诺酮类；12）硝基呋喃类；13）硝基咪唑类；14）磺胺类；15）其它；16）抗真菌药。
2. 抗菌药物，包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药（见医保目录分类）；抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。
3. 注射药物：疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物的统计范围。
4. 医院应提供经药事管理与药物治疗学委员会遴选制定的“药品处方集”和“基本药品供应目录”。
附件3
药品（西药）品种排序表（按金额）
（排在前20位品种）
附件4
医院《基本药物供应目录》抗菌药物调查表
医院名称：
抽样时间：201 年月至201 年月第页共页
附件5
医院临时采购抗菌药物调查表
医院名称：抽样时间：年
附件6
部分抗菌药物品种及品规数统计表
附件7
住院患者抗菌药物使用情况调查表
医院：抽样时间：20 年月至20 年月第页共页。
医疗机构抗菌药物临床合理应用督查表
是否开展微生物检测和药敏试验、细菌耐药监测工作。
抗菌药物使用品种及品规数统计。
抗菌药物使用情况
使用指征掌握是否准确
品种选择是否合理
易过敏药物是否进行皮试
是否滥用或乱用
抗菌药物使用处方中（抽100张），抗生素二联联合使用率。
抗菌药物使用处方中（抽100张），抗生素三联以上联合使用率。
是否开展抗生素使用自查自改工作。
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
医院检查日期：年月日
检查内容
检查结果
是否建立药事管理与药物治疗学委员会,查看具体名单。
是否成立医院感染管理部门，查看具体名单。
是否组织医师进行抗菌药物临床合理应用培训。
是否对抗菌药物开展处方医嘱点评工作。
有无建立并实施本院细菌耐药情况通报制度。
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表
1.1.4 建立抗菌药物临床 2012 年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况。(1 分) 应用情况排名、内部公 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1 分）
得分
.
精品文档
示、报告、诫勉谈话和奖 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1 分）
惩制度。(5 分)
对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2 分）
1.2.1 感染性疾病科建 设。(6 分)
有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2 分） 感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2 分） 参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2 分）
0分
.
精品文档
精品文档
3.1 I 类切口手术
预防使用抗菌药物
比例（40 分或 30
（三） 清洁手术 预防使用 抗菌药物 情况 (110 分)
分） 预防使用抗菌药物 比例＝（I 类切口 手术中预防使用抗 菌药物病例数/I 类切口手术抽取的
总病例数）×100%
综合医院
专科医院 (肿瘤医院)
综合 I 类切口预防使用抗菌药物比例
精品文档
抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表(2012)
（加分制，总分 300 分）
医院
检查时间：
检查人：
总分
重点检 查项目
检查内容
具体情况
（一）医疗 机构抗菌药 物临床应用 管理情况 (100 分)
1.1 抗菌药物临床应 用管理基本情况（22 分）
1.1.1 设立抗菌药物管理 工作组，建立完善的工作 机制，保障工作顺利开 展。(4 分)
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表(最新)
是否使用未取得抗菌药物处方权或被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方，无调剂资格者从事调剂工作。
查看有无违反第五十条、第五十三条情形
是否存在非药学部门从事抗菌药物购销、调剂活动。
看资料、现场
是否在抗菌药物购销、临床应用中牟取不正当利益。
看投诉、调查
是否对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并纳入医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核。
看处方医嘱、医疗纠纷登记
镇卫生院负责对辖区内村卫生室抗菌药物使用量、使用率等情况进行检查排名并予以公示，并向县级卫生行政部门报告。辖区内诊所、村卫生室是否存在未经县卫生局核准，擅自使用抗菌药物开展静脉输注活动的现象。
看资料、看现场、看诊所及村卫生室《医疗机构执业许可证》备注栏
指标
管理
检查住院及门诊患者抗菌药物使用率不超标（分别为60%、20%）。
看绩效分配方案
应用
管理
采购抗生素种类和规格是否符合规定：
1、本单位抗生素采购目录有无向卫生行政部门备案；
2、有无建立超目录采购制度，对超目录采购有无逐层报批；
3、有无建立临时采购制度和程序，同一品种临时采购年度内小于5次。
看留存备案表种类是否符合要求
是否按照《抗菌药物临床应用管理办法》相关规定，对应当限制或取消处分权的医师进行限制或取消其处方权，对应当取消药物调剂资格药师取消其药物调剂资格。
医疗机构抗菌药物临床应用管理检查表
单位（盖章）：检查日期： 年 月 日
检查项目
检查内容
检查方法
存在问题
整改措施
规章
制度
医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人。是否建立抗菌药物管理组织机构，指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作，并签订责任状。
浙江省抗菌药物临床应用督导检查评分表(二级医院)
（3)剔除感染性手术、开放性骨折手术和有植入物骨科手术
（4)以符合检查要求的实际病例数统计
（5)下列情况剔除：①不在以上范围手术病例;②术前即存在明确感染;③术后2日内即有明确感染征象病例;④不能确定术前、术后2天内是否存在感染的病例
2.备注：
（1)如病历无确切术前预防用药时间或手术切皮时间记录，该项计0分
3.肿瘤专科医院
□≤10% 5分
□＞10% 0分
4.儿童医院或妇儿医院的儿科：
□≤50% 5分
□＞50% 0分
5.妇产医院（含妇幼保健院）、妇儿医院的妇产科部分：
□≤20% 5分
□＞20% 0分
6.精神病医院
□≤10% 5分
□＞10% 0分
1.不设急诊的医疗机构，该项不评分；
2.只有急诊（平时无门诊）的医疗机构，该项总分值10分
（3)剔除单独中药饮片处方
（4)剔除非药物处方
（5)按先后顺序检查所有处方，最后按实际处方数统计
2.备注：
（1)门急诊处方不能分开的医疗机构，只需随机抽取门急诊混合处方200张，按门诊处方标准评分
（2)只有门诊（不设急诊）的医疗机构，只需随机抽取门诊处方200张
（3)只有急诊（无常规门诊）的医疗机构，只需随机抽取急诊处方200张
浙江省抗菌药物临床应用督导检查评分表
（二级及基层医院试行版）
（总分100分）
地区：
医院：
医院等级：
检查人员：
检查时间：年月日
总得分：
2014年12月
表一、医疗机构抗菌药物临床应用管理落实情况（总分20分）
检查人员：得分
序号
检查内容
检查方法
抗菌药物专项整治活动督导检查表
医院提供
7分
（二）医疗机构抗菌药物使用情况
100分
1.住院患者抗菌药物使用率
□≤60%40分
□＞60%0分
实际值：%（/100份）
随机抽取2011年5月-9月病历100份
40分
药学
2.住院患者抗菌药物使用强度
使用强度＝抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数）×100（单位：DDD/100人天）
□≤4040分
□41-5030分
□51-60 20分
□61-7010分
□71-805分
□＞800分
实际值：
40分
3.门诊患者抗菌药物使用率
□≤20%20分
□＞21%0分
实际值： % （/100份）
随机抽取5月-9月门诊处方100张
20分
（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况
100分
1.清洁手术预防使用抗菌药物比例
（按抗菌药物临床应用指导原则和38号文件要求）
□有%（/份）0分
□无10分
由以上抽查的70份病历统计
10分
医院提供
3分
药学
2.抗菌药物临床合理应用责任状签订情况
□ 责任状规范，各临床科室有明确的控制指标，指标设定科学合理。5分，任何一项不符合不给分。
医院提供
5分
3.抗菌药物临床应用分级管理情况
□ 有分级管理文件及检查记录，分级目录科学合理。5分
□ 对不同管理级别的抗菌药物实施医师处方权限定。5分
医院提供
20分
4.清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率
合理率＝（清洁手术前0.5-2.0小时内给药病例数/同期清洁手术抽样病例数）×100%
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检查大类
检查中类
检查小类
检查内容 是否未按照本办法规定开具 抗菌药物处方，并造成严重后果
检查结果
医师
是否使用未经国家药品监督管理部门 批准的抗菌药物
抗菌药物临 （二）工作 床应用管理 人员
是否使用本机构抗菌药物供应目录 以外的品种、品规，并造成严重后果
是否未按照规定审核、调剂 抗菌药物处方，并情节严重 药师 是否未按照规定私自增加抗菌药物 品种或者品规
被检查单位日
备注：检查结果符合规定，直接打√；不符合规定，详细注明违法事实。
黑龙江省农垦总局绥化管理局卫生局嘉荫卫生监督所
抗菌药物临床应用管理监督检查表
被检查单位： 检查大类 检查中类 检查小类 检查内容 是否建立抗菌药物管理组织机构或者 指定专（兼）职技术人员负责具体管理工作 是否建立抗菌药物管理规章制度 规章制度 抗菌药物临床应用管理是否混乱 是否按照本办法规定执行抗菌药物分级管理、医 师抗菌药物处方权限管理、药师抗菌药物调剂资 格管理或者配备相关专业技术人员 检查日期： 检查结果 年 月 日
抗菌药物临 （一）医疗 床应用管理 机构
是否使用未取得抗菌药物处方权的医师或者使用 被取消抗菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方
对抗菌药物处方、医嘱是否实施 适宜性审核，情节严重 应用管理 非药学部门是否从事抗菌药物购销、 调剂活动 是否将抗菌药物购销、临床应用情况 与个人或者科室经济利益挂钩 是否在抗菌药物购销、临床应用中 牟取不正当利益