取出输尿管支架管病程记录

病案记录
姓名：李*** 住院号：5***
2020-02-12 09:55 首次病程记录
病例特点：
1、中年男性，2012年12月因“车祸多发伤”在我院行手术治疗，治疗期间曾输血治疗。

2020年01月在我院行“右侧经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术+输尿管镜输尿管扩张+输尿管支架置入+输尿管镜检查术”，否认药物过敏史。

2、右输尿管结石术后1月。

3、查体：T:36.2℃ P:74次/分 R:18次/分 Bp:126/84mmHg。

一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。

双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。

男性外阴，成人型，阴茎发育正常。

阴囊无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。

4、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。

入院诊断：1、取出输尿管支架管（右侧）
2、输尿管结石术后（右侧）
3、输尿管支架置入术后（右侧）
诊断依据：
1、右输尿管结石术后1月。

2、查体：双肾区、双侧输尿管走行区、膀胱区未见明显异常。

3、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。

鉴别诊断：
1、输尿管结石：输尿管结石多以绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。

静脉肾盂造影可见结石部位以上输尿扩张。

CT平扫结石呈高密度影。

2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但
病案记录
姓名：李*** 住院号：5***
表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上。

部位多在近肾盂输尿管交界及输
尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。

诊疗计划：
1、泌尿外科护理常规，三级护理，普通饮食；
2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿常规、血生化、凝血四项等；
3、积极术前准备，择期手术治疗；
4、请示科主任***副主任医师，制定进一步诊疗计划。

*** 2020-02-12 10:00:29 首次查房记录
***主任医师首次查房，患者病情平稳，查体：生命体征平稳，神志清，精神好，双肾区
无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。

双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳
痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。

男性外阴，成人型，阴茎发育正常。

阴囊
无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。

辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧
输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。

结合以上病
史、查体及辅助检查，诊断1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、
输尿管支架置入术后（右侧）。

本病需与下列疾病相鉴别：1、输尿管结石：输尿管结石多以
绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。

静脉肾盂造影可
见结石部位以上输尿扩张。

CT平扫结石呈高密度影。

2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，
病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤
大，多在2cm以上。

部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆
为阴性。

3、输尿管狭窄：表现为腰部胀痛及肾积水，输尿管狭窄的原因多种多样，非肿瘤引
起的输尿管狭窄无血尿史，尿路造影表现为单纯狭窄，而无充盈缺损。

反复尿查瘤细胞为阴
性。

4、输尿管肿瘤：多以无痛性肉眼血尿为先发症状，多为间歇性血尿，一般无肾绞痛。

静
脉肾盂造影可见肿瘤以上输尿扩张，肿瘤部位充盈缺损。

诊疗计划：完善相关检查及化验排
除手术禁忌症，择期行手术治疗，首选输尿管支架管取出术。

注意事项：注意观察患者病情
病案记录
姓名：李*** 住院号：5***
变化及化验结果。

*** 2020-02-12 10:03 术前讨论记录
讨论时间：2020年02月12日 09:56
参加人员:***
讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：1、取出输尿管支架
管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入术后（右侧）。

手术指征明确，
无手术禁忌症，目前术前检查完善，准备充分。

计划于2020年02月12日在局部麻醉下行右输
尿管支架取出术手术。

由***副主任医师作为手术者，手术一次完成，术中可能出现的意外情
况：损伤血管、神经等重要组织，输尿管穿孔、撕脱，肾损伤等。

防范措施：注意解剖结构，
精细操作。

*** 2020-02-12 10:05:29 术前小结
姓名：***，性别：男，年龄：49岁。

因“右输尿管结石术后1月”于2020年02月12
日 09:46入院。

入院时查体:双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。

双侧输尿管走行区无隆起，未及肿
块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。

男性外阴，成人型，阴
茎发育正常。

阴囊无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。

辅助检查：2020年01月17日，
腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。

术前诊断:1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入
术后（右侧）
手术指征:目前诊断明确，手术治疗为其主要治疗手段，相关辅助检查无明显手术禁忌。

患者
一般情况可，能耐手术。

手术名称和方式:输尿管镜输尿管支架取出术
病案记录
姓名：李*** 住院号：5***
麻醉方式:JBJRMZ-局部浸润麻醉
备皮方式:剪毛备皮
注意事项:术前禁饮食，做手术侧标记，术中根据探查情况调整手术方式。

术中注意解剖层次，
操作轻柔，避免损伤血管、神经。

关于手术的必要性、危险性及术后可能出现的并发症已同
患者及其家人讲明，患方表示理解，同意并要求手术，已经签署手术知情同意书。

手术日期:2020年02月12日
手术者***副主任医师已查看患者。

患者一般情况可，体检同前。

根据患者病史、体格检查及
辅助检查结果，支持“1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿
管支架置入术后（右侧）”诊断。

无手术禁忌，准备手术。

*** 2020-02-12 16:30:23 术后首次病程记录
患者于2020年02月12日在局部麻醉下行右侧输尿管镜输尿管支架取出术。

手术简要经过
如下:右侧输尿管口处可见输尿管支架管尾端，置入异物钳钳夹支架管尾部将其完整取出。

查
无活动性出血后退出输尿管镜。

术后诊断：1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术
后（右侧）,3、输尿管支架置入术后（右侧）。

术后予卧床休息、嘱多饮水。

术后应特别注
意观察:生命体征变化、排尿情况。

目前患者体温正常。

已将术中情况告知患者家属。

术后科
主任***主任医师已查房看过患者，同意患者明日出院，出院后注意：1.院外注意休息，全休
贰周，避免劳累及剧烈活动；2.多饮水，保持每日尿量2500ml以上，忌酒及辛辣刺激饮食；
3.门诊复诊，术后一月、三月、半年、一年来院复查泌尿系超声，不适及时就诊。

*** 2020-03-13 15:49:52{新建病历}。