取出输尿管支架管病程记录

病案记录

姓名：李*** 住院号：5***

2020-02-12 09:55 首次病程记录

病例特点：

1、中年男性，2012年12月因“车祸多发伤”在我院行手术治疗，治疗期间曾输血治疗。2020年01月在我院行“右侧经尿道输尿管镜钬激光碎石取石术+输尿管镜输尿管扩张+输尿管支架置入+输尿管镜检查术”，否认药物过敏史。

2、右输尿管结石术后1月。

3、查体：T:36.2℃ P:74次/分 R:18次/分 Bp:126/84mmHg。一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部查体无明显异常，双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。男性外阴，成人型，阴茎发育正常。阴囊无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。

4、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。

入院诊断：1、取出输尿管支架管（右侧）

2、输尿管结石术后（右侧）

3、输尿管支架置入术后（右侧）

诊断依据：

1、右输尿管结石术后1月。

2、查体：双肾区、双侧输尿管走行区、膀胱区未见明显异常。

3、辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。

鉴别诊断：

1、输尿管结石：输尿管结石多以绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。静脉肾盂造影可见结石部位以上输尿扩张。CT平扫结石呈高密度影。

2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但

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姓名：李*** 住院号：5***

表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤大，多在2cm以上。部位多在近肾盂输尿管交界及输

尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆为阴性。

诊疗计划：

1、泌尿外科护理常规，三级护理，普通饮食；

2、完善入院各项常规检查及术前相关检查，如血尿常规、血生化、凝血四项等；

3、积极术前准备，择期手术治疗；

4、请示科主任***副主任医师，制定进一步诊疗计划。

*** 2020-02-12 10:00:29 首次查房记录

***主任医师首次查房，患者病情平稳，查体：生命体征平稳，神志清，精神好，双肾区

无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。双侧输尿管走行区无隆起，未及肿块，无压痛及反跳

痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。男性外阴，成人型，阴茎发育正常。阴囊

无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。辅助检查：2020年01月17日，腹部平片：右侧

输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。结合以上病

史、查体及辅助检查，诊断1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、

输尿管支架置入术后（右侧）。本病需与下列疾病相鉴别：1、输尿管结石：输尿管结石多以

绞痛为先发症状，肉眼血尿少见，多为间歇性镜下血尿，常与肾绞痛并存。静脉肾盂造影可

见结石部位以上输尿扩张。CT平扫结石呈高密度影。2、输尿管息肉：多见于40岁以下青壮年，

病史长，血尿不明显，输尿管造影见充盈缺损，但表面光滑，呈长条行，范围较输尿管肿瘤

大，多在2cm以上。部位多在近肾盂输尿管交界及输尿管膀胱交界处，反复从尿中找瘤细胞皆

为阴性。3、输尿管狭窄：表现为腰部胀痛及肾积水，输尿管狭窄的原因多种多样，非肿瘤引

起的输尿管狭窄无血尿史，尿路造影表现为单纯狭窄，而无充盈缺损。反复尿查瘤细胞为阴

性。4、输尿管肿瘤：多以无痛性肉眼血尿为先发症状，多为间歇性血尿，一般无肾绞痛。静

脉肾盂造影可见肿瘤以上输尿扩张，肿瘤部位充盈缺损。诊疗计划：完善相关检查及化验排

除手术禁忌症，择期行手术治疗，首选输尿管支架管取出术。注意事项：注意观察患者病情

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姓名：李*** 住院号：5***

变化及化验结果。

*** 2020-02-12 10:03 术前讨论记录

讨论时间：2020年02月12日 09:56

参加人员:***

讨论结论：本例病人结合病史、临床表现以及辅助检查所见，目前诊断：1、取出输尿管支架

管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入术后（右侧）。手术指征明确，

无手术禁忌症，目前术前检查完善，准备充分。计划于2020年02月12日在局部麻醉下行右输

尿管支架取出术手术。由***副主任医师作为手术者，手术一次完成，术中可能出现的意外情

况：损伤血管、神经等重要组织，输尿管穿孔、撕脱，肾损伤等。防范措施：注意解剖结构，

精细操作。

*** 2020-02-12 10:05:29 术前小结

姓名：***，性别：男，年龄：49岁。因“右输尿管结石术后1月”于2020年02月12

日 09:46入院。

入院时查体:双肾区无隆起，无压痛、无叩痛，未及肿块。双侧输尿管走行区无隆起，未及肿

块，无压痛及反跳痛，膀胱区无膨隆，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。男性外阴，成人型，阴

茎发育正常。阴囊无肿胀，双侧睾丸、附睾大小正常，无触痛。辅助检查：2020年01月17日，

腹部平片：右侧输尿管"双J"管置入术后，右肾区及右侧输尿管走行区未见异常密度影（本院）。

术前诊断:1、取出输尿管支架管（右侧）,2、输尿管结石术后（右侧）,3、输尿管支架置入

术后（右侧）

手术指征:目前诊断明确，手术治疗为其主要治疗手段，相关辅助检查无明显手术禁忌。患者

一般情况可，能耐手术。

手术名称和方式:输尿管镜输尿管支架取出术