医院感染管理质量考核检查表
医院感染管理质量督查表
精品文档医院感染管理质量督查表被查科室：督查时间：年月日实得分：项目及考核内容考核办法扣分原因分值科室院感管1、科室成立院感管理小组；1、未制定措施扣 5 分；理小组台账2、科室有预防与控制医院感染措施；2、活动记录少 1 次扣 1 分，无记录扣 5 分。
(15分)3、每月有活动记录。
临床病例1、《医院感染调查表》填写及时；1、各科抽查10 分在院病例，《调查表》 1 份监控2、病例监测率达 100%。
未填写扣 1 分；(15 分)3、医院感染病例报卡及时，无漏报。
2、 1 例漏报扣 5 分。
接受院感1、科室建立培训登记；1、科室无登记扣 2 分；知识培训2、每人每年接受院感知识培训不少于 6 学时；2、抽查医、护各 1 人，回答有关院感知识，(10 分) 3 、掌握医院感染诊断标准，了解医院感染管酌情给分。
理的法律法规规范。
医务人员1、掌握医务人员手卫生规范各科抽查医、护各 1 人：手卫生2、熟练掌握正确的洗手方法。
1、提问洗手指征， 1 人回答不正确，扣 2 分；（15分）3、掌握速干手消毒液的正确使用2、洗手步骤一步不正确扣 1 分；3、手消毒液使用不正确，扣 2 分。
消毒隔离1、操作时着装符合要求； 1. 1人着装不符合要求，扣 1 分；制度执行2、病区环境整洁，遇污染及时清洁消毒。
2.环境不整洁，扣 2分；发现一处有明显污情况3、无菌物品存放符合要求；染，扣 2 分。
（10分）4、严格执行无菌技术操作规范；3、无菌物品存放不符合要求，扣 2 分；5、卫生洁具分室使用、标识明确、存放合理。
4、无菌技术操作不规范，扣 2 分；5、洁具使用、存放不规范，扣 2 分环境卫生学 1 、按照要求开展环境卫生学与消毒灭菌效果1、未按要求监测，缺1项扣 1分；与消毒灭菌的监测；2、采样方法不正确，1项扣 1分；效果监测2、采样方法正确，项目合理；3、资料不完整，扣 2 分。
（10 分）3、资料保存完整。
医院感染管理质量考核表
口腔科医院感染管理质量考核表项目检查标准分值考核细则扣分原因一1、科室建立有医院感染管理小组，有职责并履行医院感染管理消毒隔离制度。
查看记组2、参加院感知识培训、会议有记录。
录，织3、手册记录完整、有计划控制方案和措施。
10分一项不合与4、建立科室医院感染管理文档，感控科及相关部门发布的与院要求扣0.2制感相关的文件、资料等保存齐全。
分度5、对检查中发现问题，及时整改。
1、进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，必要时戴无菌手套2、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期3、无菌敷料、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒棉球现泡现用二4、无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启实地查时间看，一项无5、药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌20分不合要求菌药液开启24小时内使用，注明开启时间扣0.2分原6、复用器械及物品清洗后由消毒供应室进行消毒、灭菌则7、一次性使用无菌医疗用品存放阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥l0cm，已去除外包装的灭菌物品需套橱内或带盖容器中8、一次性无菌医疗用品不得重复使用，使用后按医疗废物有关规定处理1、诊室每日紫外线或空气消毒机消毒一次，操作台每日消毒两次。
记录规范；紫外线灯管清洁。
2、消毒液浓度符合要求，现配现用。
3、每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔。
三4、诊疗器械“一人一用一消毒或一灭菌”实地查5、接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各看，一项消类口腔诊疗器械用后灭菌。
10分不合要求毒6、常用检查器、填充器、托盘等每人用后消毒。
扣0.2分隔7、对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理离8、牙模、腊块、石膏模型用紫外线照射消毒。
9、拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，凉干备用，容器清洁。
10、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品1、工作人员了解标准防护的主要内容。
医院感染管理质量检查表
接受检查医院床位感控专职人员数感控兼职人员数1 / 122 / 123 / 124 / 125 / 126 / 127 / 128 / 129 / 12检查者检查日期10 / 12版权申明本文部分内容，包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。
版权为张俭个人所有This article includes some parts, including text, pictures, and design. Copyright is Zhang Jian's personal ownership.用户可将本文的内容或服务用于个人学习、研究或欣赏，以及其他非商业性或非盈利性用途，但同时应遵守著作权法及其他相关法律的规定，不得侵犯本网站及相关权利人的合法权利。
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医院感染管理质量考核检查表
4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
5分
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣一分
标准预防
1。按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）.2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手.
20分
查看一项不合要求扣实地2分
2。传染病报告率100%。
10分
一项不合要求扣1。5分
卫生学监测
1。含氯消毒剂等监测每日1次，监10分
每项不合格扣1分
抗菌药物管理
1.有用药指征.
2。治疗性用药前培养。
3。种类选择合理，用量、用法恰当.
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
10分
查看病例,提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0。5~1分
消毒隔离
1。严格消毒隔离制度。治疗室、换药室、手术室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚,分类放置，无过期
2。无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。
3。进入体内用品一人一用一灭菌.
4。无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次,注明开启时间
医疗废物管理
1。分类放置，标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性"字样
3。包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4。登记本记录规范，无漏项、代签字等,
5.每天按规定时间收、送医疗废物
6。各垃圾桶加盖、清洁
7。生活垃圾不得混入医疗废物
20分
医院感染管理质量控制考核督查表
5、进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（2分）
6、病床应湿式清扫，一床一套（巾）（2分）
7、体温表按床位计一人一用一消毒，压脉表一人一用一消毒，压计袖带有污染应及时清洗，每周清洁消毒一次.（5分）
8、病室床头柜应一桌一抹,抹布使用后消毒（3分)
9、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换一次，枕芯、棉被褥、床垫定期消毒，遇有体液污染时应及时更换(2分）
六、无菌物品管理及使用情况（5分）
1、在有效期内使用
2、包内有灭菌指示卡,包外有灭菌指示胶带、灭菌日期
3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁5cm
一项不合格扣1分
有过期包（扣5分）
七、口服药、静滴药（5分）
1、在有效期内使用
2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面20cm距离地面5cm
科室未提供防护用具扣5分
违反无菌操作每人次扣3分
洗手未按要求每人次扣1分
必要时未采取标准预防每人次扣3分
九、消毒隔离执行情况（40分)
1、治疗室、换药室、处置室布局合理、分区明确（2分)
2、盛消毒液的容器每周二、五更换并高压灭菌（2分）
3、治疗室治疗车上物品应严格分层摆放,上层为清洁区,下层为污染区（2分）
3、抽出的药液，静脉输入,用无菌液必须注明开启时间，起之2小时后不得使用，
4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用，昼用小包装
药品无开启时间扣2分
药品超时扣1分
八、标准预防无菌操作及手卫生（10分）
1、诊疗护理病人前后要洗手
2、操作时着装整齐
3、遵守标准预防无菌操作原则
医院感染管理质量控制检查表(试行)
医院感染管理质量控制检查表（试行）注：（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的县以下医院；（2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等；（3）每项分数扣完为止，不倒扣；（4）此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使用非等级评审要求。
出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
医院感染管理质量考核表
七、医疗废物（总计5分）
1.分类放置，日产日清，垃圾袋、利器盒使用规范，传染性废物双层黄色垃圾袋。
3
2.医疗废物由回收人员统一回收交医废暂存点,登记项目齐全,交接记录保存三年
2
考核日期：被考核科室：得分：
医院感染管理质量考核表
考核细则
分值
扣分原因
一、制度管理（10分）
1.科室建立医院感染管理小组及职责，有完善的医院感染管理及消毒隔离制度并落实。发热门诊、肠道门诊流程符合规范。
5
2.每季至少召开一次科室院感监控小组会议，进行院感质量管理分析及制定改进措施，有记录。
5
二、无菌原则（30分）
1.治疗室、换药室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无过期。
3
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，无菌缸及消毒液棉球浸泡后一周更换二次，无菌持物钳、罐有效期4小时，注明开启时间。
5
3.药物现用现配，抽出的无菌药液不得超过2小时；开启的无菌液体24小时内有效，注明开启时间。
5
4.严格执行无菌技术操作规程，执行一人一针一管一带。
5
5.严格执行2012版《医疗机构消毒技术规范》，选择合适的消毒剂，皮肤消毒两次，待干。
5
6.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室取消自备包。
2
7.一次性物品不得重复使用，并由设备科统一购入，科室不得自行购入。按要求存放在清洁干燥的专柜内。
5
三、消毒隔离（30分）
1.物体表面湿式擦拭每天2次，有明显血液、体液污染时先用吸湿材料去除可见的污染物，再使用1000mg/L含氯消毒剂消毒。
2
5.熟悉职业暴露处理及报告流程。
2
医院感染管理质量检查表手术室
（20分）
1、洗手池、非手触式水龙头、洗手流程和外科刷手流程、医用洗手液、医用手消毒剂、毛刷、无菌干手毛巾、计时 装置配置齐全。
一人或一处不 符合要求扣1
分，扣完为止
2、刷手间、洗手池、水龙头保持清洁；洗手液及手消毒剂、无菌毛刷、干手毛巾在有效期内。
3、随机抽查医生、护士、，麻醉人员各1-2名，提问外科手消毒及卫生洗手方法是否正确。
文档资料缺一 项扣分，扣完为 止
2、临床科室医院感染管理监控小组会议记录真实，规范并有照片
3、科室医院感染质量自查记录齐全。
4、医疗仪器设备及用品清洁与消毒登记，消毒液浓度监测记录规范。
5、科内有针对本专业特点的不同专业类别的医院感染知识年度培训计划，并且切实可行
6、每次科内培训有签名、课件、效果评价追踪、照片、考核有记录。
2、对上次院级检查中存在的问题有整改，体现医院感染质量持续改进。
得使用，并注明日期、时间。
7、使用中的皮肤消毒剂如络合碘、酒精开启后注明时间，3天内使用。
8、无菌物品及一次性医疗用品的存放、提取、使用及用后处置符合要求。
四、职业安全防 护管理（5分）
、1、工作人员进入不冋的工作区域着装规范，正确使用防护用品，一次性帽子、一次性医用外科口罩、手术衣穿戴 方法正确。
4、手卫生依从性监测记录真实规范，每月汇总并上报至医院感染管理科，每季统计分析手卫生监测结果并在本科室 内公布。
三、无菌技术 操作
（20分）
1、执行外科手术部位医院感染管理预防与控制措施，对手术患者米取术中防止低体温， 保暖措施，准备冲洗用37C
生理盐水，患者皮肤切开前30分钟-2小时内给予预防性使用抗菌药物，术前备皮等控制措施的落实情况。
医院感染管理质量检查评价表
5.一次性无菌医疗用品使用管理
8分
6.手卫生
8分
7.医务人员防护
6分
8.医疗废物管理
12分
I. A. B. C. D. A. B. C. D. A. B. C. D. A. B. C. D. E. F.
胃管、尿管、引流袋按规定时间更换，有标识（2分） 存放符合要求，环境清洁、单独存放、标识清楚、保持干燥，未直接放在地上（2分） 无过期、失效（2分） 一次性用品无重复使用（2分） 使用前检查质量（2分） 操作前后洗手或用手消毒液擦手（2分） 治疗车、换药车应配有快速手消毒剂（2分） 洗手、干手方法正确（2分） 正确使用手套（2分） 标准预防知识掌握落实，传染科护士实行标准预防加额外预防措施（2分） 职业卫生防护知识掌握落实（2分） 科室防护用品储备齐全（1分） 护士着装符合技术操作和安全防护要求（1分） 分类正确，不得混放（2分） 垃圾无外露、遗洒（2分） 污染病人血液、体液、排泄物的物品存放在带盖医疗垃圾桶内（2分） 治疗车、输液车、治疗室、处置室备有利器盒（2分） 利器盒加盖使用，利器无外露，盛满3/4封闭（2分） 医疗垃圾有交接管理登记（2分）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查时间：
检查科室：
检查者：
总得分：
科室人员签字：
于田县人民医院临床科室医院感染管理质量检查评分标准
项 目 1.感染监测记录文件齐全 分 值 检查方法要点 得 分 10分 A. 科室有医院感染控制制度、工作计划、培训，检查有周检查、月汇总，每月召开一次会议记录（2分） B. 环境卫生学监测记录（1分） C. 消毒液使用和监测记录（1分） D. 呼吸机消毒监测记录（1分） E. 紫外线消毒与照射强度监测（1分） F. 特殊感染终末消毒记录（1分） G. 医务人员职业暴露登记（1分） H. 科室感染监控工作小结（2分） 2.消毒隔离措施落实 18分 A. 正确实施隔离措施，屏障隔离符合要求，隔离标识正确，隔离物品单独使用，传染科严格限制人 员探视（2分） b. 病室定时通风换气，必要时空气消毒（2分） C. 病人衣服、床单位每周更换1-2次，无血渍、污渍（2分） D. 不在病区内清点污染被服，病区走廊、病室地面无脏被服（2分） E. 保洁用具分区使用，标识清楚，用后清洗消毒，干燥备用（2分） F. 治疗室、换药室、注射室、采血室（门诊）分区明确，标志清楚（2分） G. 清洁、无菌、污染物品按区域分类放置（2分） H. 止血带一人一用一消毒（2分） I. 病人出院、转科或死亡后，床单位终末消毒处理，床头柜、床架清洁，无污渍、杂物（2分） 3.复用医疗器械和用品消毒灭菌处理 20分 A. 雾化器及面罩管路每次用后立即冲洗，擦干、避污存放（2分） B. 氧气湿化瓶内灭菌蒸馏水每日更换，湿化瓶每日消毒，备用时干燥避污保存，一次性吸氧装置使 用符合要求（2分） C. 长期吸氧时，鼻导管接头避污保存（2分） D. 呼吸机外置管路消毒存放规范，有效期1周，使用中呼吸管路每周更换消毒一次（2分） E. 体温计用75%酒精浸泡消毒30分钟，75%酒精每周更换2次（2分） F. 手电、听诊器、血压计、电话等每日用75%酒精擦拭；袖带清洁，无血渍、污渍（2分） G. 湿式扫床，一床一巾，用后消毒清洗晾干，干燥备用（2分） H. 护士掌握消毒液浓度和配制方法（2分） I. 各类监护仪、注射泵、呼吸机等仪器物品表面无灰尘、药渍、血渍、胶布（2分） J. 换药室床单位整洁，无血渍、污渍，无杂物（2分） 4.无菌技术操作 18分 A. 无菌物品在有效期内使用，标签完整清晰（2分） B. 无菌物品外包装清洁，无破损、潮湿，符合要求（2分） C. 碘伏、酒精（小包装）有开启日期，有效期一周（2分） D. 碘酒、碘伏、酒精瓶及盒外表清洁，无药渍，盒内无杂物（2分） E. 各种溶媒启封后注明时间，超过24h不得使用（2分） F. 抽出的药液、开启的无菌溶液必须注明时间，超过2h不得使用（2分） G. 不使用开启式储槽储存无菌物品，无菌干罐开启后在4h内使用（2分） H. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，抽屉内物品按无菌、清洁摆放有序分开放置（2分）
院感质量检查考核表
院感质量检查考核表
一、基本信息
医院名称：
检查日期：
检查人员：
被检查科室：
二、感染控制管理
感染控制制度：
制度是否健全？
是否有更新，符合最新标准？
感染监测与报告：
感染监测制度是否得到贯彻执行？
感染报告的准确性和时效性如何？
洗手消毒：
医务人员的手卫生是否符合规范？
洗手间、手消毒液等设施是否齐全？
器械灭菌与消毒：
器械消毒灭菌流程是否规范？
消毒剂的浓度是否符合标准？
三、环境卫生与管理
空气洁净度：
病房、手术室等区域的空气洁净度符合标准吗？空调通风系统是否正常运行？
表面清洁与消毒：
医疗设备、床单、地面等表面清洁是否达标？
是否有明显的卫生死角？
垃圾处理：
垃圾分类与处理是否得当？
垃圾箱是否按规定更换并清理？
四、职业暴露与个人防护
职业暴露防护：
是否有职业暴露防护培训？
医务人员的暴露事件报告是否及时？
个人防护用品：
医务人员的口罩、手套、防护服等是否按规定佩戴？是否有足够的个人防护用品储备？
五、教育培训与宣传
院感培训计划：
医务人员是否定期接受院感培训？
新入职人员是否进行过院感培训？
宣传资料：
是否有感染控制宣传资料张贴？
宣传内容是否易懂、生动？
六、检查结论与建议
总体评价：
院感质量检查的总体得分？
优点：
在院感控制方面的亮点和良好表现。
问题与建议：
发现的问题和改进建议，以及下次检查的重点关注。
检查人员签字：
日期：。
医院感染管理质量督查表
医院感染管理质量督查表医院感染管理质量督查表1：背景介绍1.1 本督查表旨在对医院感染管理质量进行评估和监督，以确保医疗机构能够提供安全、高质量的医疗服务。
1.2 依据相关法律法规和标准，对医院感染管理系统的各个方面进行评估，并提出改进意见和建议。
2：督查范围2.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况2.2 医院感染监测与报告工作的执行情况2.3 感染控制措施的实施和监督2.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况2.5 感染事件的调查与处理情况2.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3：督查内容3.1 医院感染管理制度和政策的建立与实施情况3.1.1 制定和更新医院感染管理相关制度和政策的时间和频率3.1.2 制度和政策的宣传和培训情况3.2 医院感染监测与报告工作的执行情况3.2.1 感染相关指标的监测和报告的频率和准确性3.2.2 感染报告的内容和流程符合标准要求的情况3.3 感染控制措施的实施和监督3.3.1 手卫生和个人防护措施的执行情况3.3.2 消毒灭菌工作的质量和效果符合要求的情况3.3.3 病房和诊疗区域的清洁和消毒情况3.3.4 医疗废物的分类和处理情况3.4 医务人员和患者的感染防护知识和行为培训情况3.4.1 医务人员的感染防护知识培训和考核情况3.4.2 患者和家属的感染防护知识宣传和培训情况3.5 感染事件的调查与处理情况3.5.1 感染事件的调查和诊断情况3.5.2 感染事件处理的及时性和有效性3.6 医疗设施环境的清洁与消毒情况3.6.1 病房和诊疗区域的清洁标准和频次3.6.2 医疗设施的环境消毒方案和执行情况4：督查方法4.1 文件资料审查：医院感染管理相关制度和政策文件、感染监测和报告记录等4.2 现场检查：随机抽查感染事故发生的病区和科室，观察和评估感染控制措施的执行情况4.3 访谈调查：与医务人员和患者进行访谈，了解感染防护知识和行为培训情况5：督查结果与建议5.1 根据督查内容，对医院感染管理质量进行评估，并列出存在的问题和不足之处5.2 提出改进意见和建议，针对性地针对存在的问题和不足之处提出改进措施和建议6：附件6.1 医院感染管理制度文件6.2 感染监测和报告记录6.3 感染防护知识宣传材料法律名词及注释：1：感染管理制度和政策：医院内部建立的管理规定和政策文件，旨在规范医院感染控制工作。
医院感染管理质量考核表(医技科室)
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三标准防护
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生 有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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医院感染管理质量检查考核表(医疗组)
5.医院感染管理知识培训资料。
规范□不规范□
二、手卫生管理
1.洗、干手设施，快手消使用
规范□不规范□
2.手卫生、洗手、消手定义。
掌握□未掌握□
3.选择洗手或消手的原则和时机。□不正确□
三、多重耐药菌管理
1.多重耐药菌定义、常见多重耐药菌类型。
掌握□ 未掌握□
规范□不规范□
六、医疗废物管理
医疗废物分类、处置、包装、封口、标识贴、交接、存放、转运等环节规范；各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒，严禁生活垃圾和医疗废物混装；按时交接、转运医疗废物，登记本记录规范，无漏项、代签字等。
规范□不规范□
七、NI、职业防护知识考核
NI知识、标准预防定义、职业暴露处置原则。
掌握□未掌握□
四、医院感染暴发管理
医院感染暴发定义、报告和处置流程。
掌握□未掌握□
五、无菌操作及消毒
隔离管理
1.严格执行无菌操作制度。如：术后换药严格无菌技术操作、出现伤口感染迹象，应及时取伤口分泌物涂片和培养；进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩；进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套；所有诊疗器械消毒、灭菌监测管理合格，标志清楚，在有效期内等。
注：1.根据现场检查考核情况，在检查考核评定栏目中对应项目内打“√”；2.如检查考核中存在不正确、不规范、未掌握及存在问题等情况，请将被考核人员名单填写在存在问题栏目内；3.随机抽考2名医务人员的NI或职业防护或手卫生知识；4.上述任一项不规范或答题不正确口3分；洗消设施不完善、方法不正确或答题不完整扣5分；未扣分者记100分。
2.全院或本科室(科室属重点科室)的季度/年最近排名前五位病原菌。
6.消毒供应室医院感染管理质量检查表
10分
1、灭菌后物品储存
2、一次性无菌物品验收、
储存
3、无菌物品发放
3
2
5
1.现场ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ看
2.查看资料
灭菌后物品未分类、分架存放在无菌物品存放区扣1分，存放物品有过期或湿包等不合格情况，扣2分，存放架或柜不符合距地面高度20cm~25cm,离墙5cm~10cm,距天花板50cm要求扣1分（3分），一次性使用无菌物品未按要求去除外包装后存放于无菌物品存放区扣2分
标准预防（10分）
1、工作人员工作时穿戴及防护用品选用、安全注
射。
2、手卫生。
3、不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。4、职业暴露的防护和暴露后的处置措施。
2
2
3
3
1.观察医护人员标准预防措施执行情况，查看职业暴露登记本2.查看两名医务人员手卫生3.现场考核两名医护人员。
工作时未穿工作服及未根据预期可能的暴露选用防护用品（手套，「1罩，护目镜，防护面罩，隔离衣，防水围裙，防护服）扣1分，未实行安全注射扣1分（2分）；每名医务人员未严格执行手卫生扣1分（2分）：提问两名医务人员3、4条内容相关知识，不知晓不得分，回答不准确每一处扣1分（6分K
1、可重复使用医疗器械的分类、清洗、消毒2、器械检查与保养
3、器械与敷料的包装
4、灭菌
5
5
5
5
1.现场查看
2.查看资料
使用的清洁剂、消毒剂、润滑剂、洗涤用水、包装材料等不符合国家要求每项扣1分，可重复使用医疗器械的处理程序未按照先清洗、后消毒，被肮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的医疗器械、器具未按要求处理扣1分，未行终末漂洗扣1分未进行热力或化学消毒、未进行干燥处理扣1分（5分），未及时保养或更换器械扣2分，清洗质量监测记录不详实、不具可追溯性扣3分（5分），器械、敷料未分室打包扣1分，打包后体积重量不符合要求（30*30*25cm,30*30*50cm7kg、5kg,）扣2分，无包内指示卡扣1分，封包不符合要求扣1分（5分），不能提供灭菌合格的结果（物理、化学、生物），并实行可追溯，扣5分（5分）。
科室医院感染管理质量考核表(医疗)
标准防护
（10分）
1.掌握标准防护的定义
2.掌握隔离技术，合理正确使用各类防护用品
3.掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理
医疗废物
（10分）
1.掌握医疗废物分类相关知识
2.分类收集规范，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范
4.各种穿刺、注射时皮肤消毒范围至少5*5cm，消毒2遍稍待干；
5.留置导尿管每2-4周更换一次，每日清洁尿道口，尿袋每周更换一次（精密）
6.凡留置尿管、深静脉置管、使用呼吸机病人及有其它引流管
病人均需每天评价置管必要性，及早拔除，以减少感染隐患
7.手术部位皮肤应先清洁，对于器官移植手术或处于重度免疫抑制患者，术前可用抗菌或抑菌皂液或20000mg/L葡萄糖酸氯己定清洁皮肤；皮肤消毒范围大于手术野向外15cm，作用时间
需参照消毒液使用说明。
8.严格按照手术部位感染预防与控制SOP进行操作，一类切口
医院感染率小于1.5%
9.及时处理医院感染预警信息，并及时上报医院感染病例和多
重耐药菌感染病例
10.掌握医院感染暴发的定义、处置流程，及时发现医院感染
暴发倾向，及时汇报并采取控制措施
11.病人发生多重耐药菌感染时按照其防控措施做好隔离
科室医院感染管理质量考核表（医疗）
项 目
感染控制措施
是
否
得分
组织管理
（15分）
1.科室相关感染控制制度健全并认真执行
2.每季度活动一次内容以质量控制、分析为主
3.科室有科内每月感控质量检查记录
4.科室每月有感控相关知识培训并有记录
手卫生
（15分）
1.查房车配备快速手消剂，一人一查一消手
医院感染管理质控检查表
医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表医院感染管理质控检查表总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。
加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。
对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。
（查看全院202*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。
6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。
提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。
有持续质量改进措施。
1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。
设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。
20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。
医院感染管理质量检查表手术室
三、无菌技术操作
（20分）
1、执行外科手术部位医院感染管理预防与控制措施，对手术患者采取术中防止低体温，保暖措施，准备冲洗用37℃生理盐水，患者皮肤切开前30分钟-2小时内给予预防性使用抗菌药物，术前备皮等控制措施的落实情况。
7、用后的污染物品（污染器械、辅料、手术衣、湿化瓶、呼吸机管路、简易呼吸器、止血带）等分类收集，送消毒供应中心或洗衣房集中处置。
八、医疗废物的管理 （5分）
1、医疗废物分感染性、损伤性、病理性分类收集在处置间，满3/4采用鹅颈式严密封口标识，登记齐全。
一人不符合要求扣1分，扣完为止
2、标本的存放与登记符合要求。
3、医疗废物登记本每天登记、不漏签名。
4、利器盒使用规范，满3/4旋紧盖口。
5、医生办公室、护士站、更衣室等办公区域内的生活垃圾禁止混入医疗废物。
九、感染质量持续改进（10分）
1、根据感染管理科下发的本科室二级综合质控检查整改通知书切实整改并写出整改报告。
无整改报告扣1分，对上次检查中存在问题一项未整改扣1分
六、医院感染监测（10分）
1、按照医院感染科要求规范开展空气、医务人员手以及物体表面的监测，并记录完整（现场访谈控感护士监测方法）。
一人或一处不符合要求扣1分，扣完为止
2、查看灭菌器的进行及物理、化学、生物监测记录及方法。
七、可复用医疗用品的管理（15分）
1、无菌物品存放间及一次性医疗用品存放间各类物品分类放置，存放符合要求，距地20cm,距墙5cm，距天花板50cm,无过期物品。
二、手卫生管理（20分）
1、洗手池、非手触式水龙头、洗手流程和外科刷手流程、医用洗手液、医用手消毒剂、毛刷、无菌干手毛巾、计时装置配置齐全。
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4.湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗，空气情新。
5分
未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣3分，缺一项次扣一分
标准预防
1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。
20分
查看一项不合要求扣实地2分
2017年医院感染管理质量考核检查表
科室 时间： 总分：项目检查标准来自分值考核细则扣分
组织管理
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
5分
查看资料组织、制度、职责不健全项扣1分，少一人次扣1分。
环境管理
1.布局合理，洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
2.传染病报告率100% 。
10分
一项不合要求扣1.5分
卫生学监测
1.含氯消毒剂等监测每日1次，监测结果保存。
2.紫外线灯管日常监测记录。
10分
每项不合格扣1分
抗菌药物管理
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理，用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
10分
查看病例，提问一项不合要求扣2分提问回答不全酌情0.5~1分
5. 药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
6. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间，瓶盖严密
7. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。
20分
实地查看，查看记录一项不合要求扣1.5分
感染病例监测
1.发现感染病例，24小时内报告、登记。
1~6一项不合要求扣1.3分
7不合要求扣2分
医疗废物管理
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4.登记本记录规范，无漏项、代签字等，
5.每天按规定时间收、送医疗废物
6.各垃圾桶加盖、清洁
7.生活垃圾不得混入医疗废物
20分
查看记录，实地查看
消毒隔离
1.严格消毒隔离制度。治疗室、换药室、手术室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配。
3.进入体内用品一人一用一灭菌。
4.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间