脾栓塞治疗脾功能亢进

脾栓塞治疗脾功能亢进

我们医院前段时间做了一列肝硬化脾栓塞的病人,出院的时候一般情况很好,可一个月后B超示脾周大量积液,在CT下穿刺发现是大量脓液,病人除感左腹痛外,没有发热等,现在应该怎么办好?手术还是抗炎保守治疗

PSE手术应该是严格的无菌手术，术前三天一般两种抗生素静滴预防感染发生，术中明胶海绵颗粒浸泡于庆大霉素或者头噻中混合造影剂栓塞脾动脉。对于栓塞时应密切注意脾脏有无异位血供，防止栓塞胰腺等等。楼上的情况可能是超选择栓塞脾中下极动脉时引起周围肠管、网膜包绕粘连继发脓肿形成。建议有效抗炎治疗后脓肿穿刺引流冲洗，可以用COOK的超滑引流管，效果应该不错。

碰到2例血性胸腔积液。引流、小剂量激素控制。

脾脓肿是PSE术后严重的并发症，出现后的方案首选穿刺引流，如果效果差只有外科手术切除了。

PSE的常见并发症：

（1）发热与腹痛。是脾栓塞最常见的并发症,为栓塞后综合征，考虑与栓塞后组织缺血梗死、液化吸收、炎症水肿有关。发热在术后5ｄ内发生，多在前3ｄ，可持续1～2周，体温在38.5℃以下。对症处理即可。预防：术后应用地塞米松5～10ｍｇ静推或静点3～5ｄ,不仅可以减轻炎性水肿,还可以缓解发热。

（2）肺炎、胸水。产生主要是因为脾上极栓塞后坏死炎症刺激胸膜和炎性渗出物通过淋巴引流至左侧胸腔所致。少量胸水可不用处理，中等量胸水应穿刺抽液，合并肺炎时须加强抗炎治疗。中等量以上的胸水多为血性的。

（3）腹水。对于原来有腹水，或新出现腹水、腹水加重的患者，术前及术后可连续输注白蛋白，同时注意利尿。（4）门静脉血栓。其发生主要由于栓塞面积过大，门静脉血流明显减少和血小板数目短期明显增高，门静脉血流呈高凝状态有关。早期可以通过血小板的变化来观察，当血小板大于300×109/Ｌ应警惕该症，这时做Ｂ超往往可提示。预防此症应注意栓塞的面积不宜过大。

（5）腹膜炎、脾脓肿。是脾栓术后严重的并发症，可能与肠道厌氧菌逆行性感染有关。术后应密切注意腹部的体征，可早期观察到此二症的发生，前者须加强抗炎，而后者须行手术治疗。

注意：

1. 脾栓塞的效果与栓塞面积有直接关系，栓塞面积最好在50%～70%。栓塞面积过大，不仅难以保留脾脏的免疫功能及其他内分泌功能，而且容易导致严重的并发症。栓塞的部位最好选择脾中下叶进行，避免对胸膜及膈肌的刺激。

2. PSE术最好选Child B级以下的患者,Child C级的患者有条件时最好在术前调整到Child B级，有大量腹水及黄疸严重的患者，不适于此术。

我们也作了一些，发现脾栓塞并不理想，拴少了效果不明显，拴多了，病人持续发热、疼痛，容易出现并发症，很麻烦。

不管这一例病人是不是直接死于脾栓所引起并发症，但肯定于脾栓有关系，个人认为以后临床大夫在处理脾功能亢进的病人的时候，还是外科脾切除术比较好。

一脾动脉栓塞适应征

1.各种原因所致的脾脏肿大并发脾功能亢进具有外科手术指征的患者。

2.肝癌合并肝硬化、充血性脾肿大，脾功能亢进导致全血细胞显著减少者。

3.门静脉高压、脾肿大、脾功能亢进有上消化道出血史或出血倾向者

二脾动脉栓塞禁忌征

1.继发性脾肿大、脾功能亢进病人，其原发性疾病已达终末期患者。

2.严重感染，脓毒血症病人，脾栓塞有发生脾脓肿的高危险性患者。

3.凝血酶原时间低于70％，须纠正后再行部分脾栓塞术。

4.巨脾症，严重黄疸，大量腹水为相对禁忌证

三注意点

1.栓塞范围：部分性脾栓塞，40－70％，既改善临床症状，又保留脾免疫功能。

2.栓塞剂：末梢性栓塞，防止侧枝形成恢复血供

3.术后防止脾脓肿，可有栓塞后综合征，左下肺感染及积液，需要积极对症处理

仍有争议：

脾切除：

1、切除病理性脾脏可以缓解门脉高压和脾机能亢进，但损伤免疫功能

2、有专家认为病理性脾肿大已经无免疫功能，可以切除

不能根本解决肝硬化失代偿期临床问题

脾栓塞：作为介入手术微创容易被患者接受，所以如火如荼的开展，同样也是只解决了脾功能亢进问题和部分食管--胃底静脉曲张问题。

如果是想解决血小板低或者白细胞低的问题可以二选一，但是后续作为一个创伤会不会应激引起肝脏的失代偿加剧，进而肝衰的发生。脾栓塞或者手术后，接下来的无菌性感染、血栓等并发症问题。