中西医结合皮肤性病学.

《中西医结合皮肤性病学》
课程教案
（供中西医结合七年制专业使用）
教研室：二院外科学
教师：李红毅
二OO九年八月
教研室主任签名：谭志健
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讲稿
讲稿:淋病
【定义】（3分钟）
淋病(gonorrhea)是由淋病双球菌引起的泌尿生殖系统化脓性炎性疾病。

淋病主要通过性交传染，也可经血行播散，属于性传播疾病之一。

本病以尿频、尿急、尿道刺痛、尿道溢脓、甚至排尿困难为主要临床表现，但有5％-20％的男性或60％以上的女性感染后表现为无症状的带菌者。

本病好发于青壮年性活跃期，属中医学“淋”、“淋浊”的范畴。

【病因病机】（7分钟）
（以简明图表形式讲述）
1．中医
本病由宿娼恋色或误用污染之物具，湿热秽浊之邪由下焦前阴窍口入侵，阻滞于膀胱及肝经，局部气血运行不畅，湿热熏蒸，精败肉腐，气化失司所致。

湿热秽浊之邪久恋，一则伤津耗气，一则阻滞气血，久病及肾，导致肾虚阴亏，肾失温煦，瘀结内阻，病程日久，形成本虚标实、由实至虚、虚实夹杂之证。

2．西医
淋病的病原体为奈瑟淋球菌，是一种革兰阴性双球菌。

人是淋球菌
的惟一自然宿主，淋球菌通常寄居于黏膜表面的柱状上皮细胞内，主要通过性接触传播，亦可间接接触传染，产道感染可致新生儿结膜炎。

其发病机制：①淋球菌首先侵入前尿道或宫颈黏膜，借助于菌毛与上皮粘连。

②淋球菌被柱状上皮细胞吞嗜，进入细胞内大量繁殖，导致细胞损伤裂解，然后逸至黏膜下层，淋球菌内毒索及淋菌表面外膜的脂多糖与补体结合产生一种化学毒素，诱导中性粒细胞聚集和吞噬，引起急性炎症反应，导致局部充血、水肿、黏膜糜烂、脱落，形成典型的尿道脓性分泌物和引起疼痛。

若治疗不及时，淋球菌进入尿道腺体和隐窝成为慢性淋病的主要病灶。

【临床表现】（10分钟）
潜伏期一般为2～lOd，平均为3．5d。

f艋床上有5％。

20％男性、60％女性患者无明显的临床症状。

1．男性淋病
(1)淋菌性尿道炎
表现为急性尿道炎，90％的感染者有症状。

初为尿道口红肿、发痒、轻微刺痛，并有稀薄透明黏液流出，约2d后分泌物变黏稠，为深黄色或黄绿色脓液，并有尿道刺激症状，还可伴发腹股沟淋巴结炎、包皮炎、包皮龟头炎或嵌顿包茎。

(2)附睾炎
发生于5％～10％未经治疗的男性淋病患者。

表现为附睾触痛和肿胀。

(3)淋菌性前列腺炎
淋球菌进入前列腺排泄管腺体引起急性前列腺炎，出现发热、寒战、会阴疼痛及排尿困难，前列腺肿胀、压痛。

(4)男性同性恋淋病
男性同性恋患者中的咽部和直肠淋球菌感染极为常见。

(5)淋菌性咽炎
咽部淋球菌感染率约为20％，但此类感染中又有80％无症状，只有少数患者有轻微咽痛和红肿，咽后壁或扁桃体隐窝淋球菌培养阳性。

(6)成人淋菌性眼炎
成人很少发生，一旦发生则很严重。

淋球菌化脓性结膜炎可进一步损害角膜。

(7)其他
还可出现阴茎水肿，尿道周围脓肿、瘘管，精囊炎，尿道狭窄。

2．女性淋病
症状较轻，急、慢性症状不易区分是女性淋病的特色。

宫颈内膜、尿道是最常受累的部位，而直肠、咽部的感染少见且症状轻微。

常见以下几种：
(1)淋菌性宫颈炎
多数感染者无症状，有症状的女性常为阴道分泌物异常和增多，不正常的经期出血，中、下腹的疼痛和触痛。

妇科检查可见宫颈红肿、触痛和脓性分泌物。

(2)急性尿道炎
常于性交后2—5日出现尿急、尿频、尿痛，检查尿道口红肿、溢脓。

(3)急性输卵管炎
有时出现性交后疼痛，急性发作者有下腹部和盆腔疼痛，阴道有脓性分泌物，可引起发热。

妇科检查附件肿胀或出现肿块。

(4)前庭大腺炎
急性感染时腺管周围有红晕，大阴唇后l／3处有脓液渗出，腺管堵塞可引起前庭大腺脓肿。

(5)盆腔炎
包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎中的任意组合。

(6)肝周围炎
淋菌球向上蔓延至上腹部，可引起肝周围炎。

(7)其他
还可继发输卵管、卵巢脓肿，表现为腹痛突然加剧，出现腹膜刺激症状，肠呜音减弱，提示脓肿破裂及腹膜炎。

慢性反复发作的输卵管炎可致输卵管狭窄、增厚、粘连、阻塞而引起不孕或宫外臻．
3．儿童淋病
此主要包括新生儿、幼儿及较大儿童的淋球菌感染。

(1)新生儿淋病
①新生儿淋球菌性结膜炎：表现为结膜水肿、充血、脓性分泌物，病情发展迅速出现角膜混浊、溃疡、虹膜睫状体炎，导致失明。

②新生儿其他淋球菌感染，包括菌血症、关节炎、头皮肿胀和肛门、生殖器
和鼻咽等部位感染。

(2)儿童淋病
幼女表现为淋菌性外阴阴道炎，多由于与患淋病的双亲或保姆同床睡眠，共用浴巾、浴盆、便器，污染的手为小孩洗外阴而间接感染，但亦有因性虐待而感染。

主要表现为急性外阴阴道炎及淋菌性尿道炎。

前者阴道口黏膜红肿，有黄绿色脓性分泌物，可有糜烂、渗液；后者尿道口有脓液，有尿急、尿频表现。

4．播散性淋球菌感染
少见，占淋病患者的1％~3％，潜伏期7~30d。

轻者起病缓慢，仅有低热或不发热，伴轻微的关节痛，几乎无皮肤损害；严重者呈暴发经过伴高热、寒战甚至虚脱等症状，并出现关节炎一皮炎综合征，表现为出现斑丘疹、水疱、结节性红斑、多形红斑样皮损、瘀斑、脓疱、出血性或坏死性皮肤损害。

淋菌性关节炎出现迁移性、不对性的多关节疼痛、肿胀，及化脓性滑膜炎、化脓性关节周围炎。

亦可见淋菌性腱鞘炎、淋菌性心内膜炎、淋菌性脑膜炎、淋菌性肝炎等。

【实验室检查】（3分钟）
直接涂片：取尿道或宫颈脓性分泌物涂片，革兰染色，镜下可见大量多形核白细胞，细胞内找到革兰阴性双球菌。

女性涂片有假阳性和假阴性，应做培养确诊。

细菌培养：标本在选择性培养基上培养，可出现典型菌落，氧化酶试验阳性，镜检可见到革兰阴性双球菌，可做糖发酵及荧光素标记抗体检查加以确诊。

【诊断要点】（3分钟）
1)有不洁性交史，性伴感染史，与淋病患者间接接触史或新生儿母亲有淋病史等。

淋病潜伏期为l～10d，平均3—5如
2)有各种类型淋病的临床表现。

（此节结合幻灯皮疹图谱以加强同学们对其皮损特点的认识）
【鉴别诊断】（3分钟）
本病应与非淋菌性尿道炎鉴别，详见本章第四节非淋菌性尿道炎。

【治疗】
(1)中药治疗
1)湿热毒蕴
治法：清热利湿，解毒化浊。

方药：龙胆泻肝汤加减。

2)正虚毒恋
治法：滋阴降火，利湿化浊。

方药：知柏八味丸加减。

3)毒邪流窜
治法：清热利湿，解毒化浊。

方药：龙胆泻肝汤加减。

4)热毒入络
治法：清热解毒，凉血化浊。

方药：清营汤加减。

（列举临床典型病病例通过提问思考方式，提高学生的辨证分析能
力，加深对辨证分型的认识。

）
(2)西药治疗
淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎、咽炎：大观霉素(淋必治)2g肌内注射，女性患者4g肌内注射，每日1次，用药1～2日；或头孢曲松钠0．25g，一次，肌内注射；或环丙沙星O．5g，一次，口服；或氧氟沙星O．4g，一次，口服；或头孢噻肟钠1．og，一次，肌内注射。

【外治】
(1)苦参汤苦参30g、菊花20g、金银花30g、黄柏30g、蛇床子20g，煎水后待温浸洗，每日1次。

(2)二矾汤明矾、皂矾、侧柏叶，水煎外洗
【其它治疗】
(1)单方验方
(2)针灸治疗
【小结】（3分钟）病因病机:不洁性交、淋毒传染，湿热下注膀恍、清窍，或注于肌肤，或陷于脏腑。

诊断:男性以尿道炎为主，尿道口红肿，刺痒，流黄色粘水或脓性分泌，尿痛、热、频、少，及终末血尿；女性尿道短，炎症易波及、发炎，流脓；幼女外阴红肿、分泌增多，排尿痛。

分泌物涂片和细菌培养对确诊有重要意义。

辨证论治:内治分湿热下注，阴虚下脱，脾气下陷三型。

西医治疗：淋必治2g，1次肌注；或菌必治250mg，1次肌注，急性期用1~2天；慢性期连用7天。

【复习提纲】
1.淋病的临床特点是什么？诊断要点是什么？
2.淋病如何与单纯疱疹相鉴别？
3.淋病临床分几型论治？具体治法，方药有哪些？
4.淋病的西医治疗原则是什么？。