登高作业许可证

高处作业

许可证

安徽池州瑞恩能源有限公司安全环保部编制

二○年

编号：（）

高处作业许可证

作业高度在2~5米时称为一级高处作业 作业高度在5~15米时称为二级高处作业 作业高度在15~30米时称为三级高处作业 作业高度在30米以上时称为特级高处作业

说明：1、一级高处作业由车间负责人和安全员审批。2、二、三级高处作业由由车间负责人和安环部主管审批。3、特级高处作业由由车间负责人、安环部主管和公司领导联合审批，送安环部门备案。

编号 施工单位 所属单位

施工地点

作业内容

填写人

作业人 监护人

开工时间 年 月 日 时 分 序号 主要安全措施

确认人签名

1 作业人员身体条件符合要求

2 作业人员着装符合工作要求

3 作业人员佩戴安全带

4 作业人员携带有工具袋

5 作业人员佩戴 A.过滤式呼吸器; B.空气式呼吸器

6 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程

7 垂直分层作业中间有隔离设施

8 梯子或绳梯符合安全规程规定

9 在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上 10 高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯 11

30m 以上进行高处作业配备通讯、联络工具

补充措施：

危害识别：

施工作业负责人意见

车间负责人意见 安环部审批意见 公司领导审批意见

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月 日

完工验收： 年 月 日 时 分 签名：

第 一 联 安 环 部 存 档

一份一张封面即可，共三联，右侧更改：第一联：安环部存档

第二联：作业人留存

第三联：作业申请单位留存