儿科诊疗的临床思维

儿科医生会诊发现：
• 主诉：发热17天
• 现病史：患儿于17天前开始发热，T38.5-39℃，发病
第3天出现抽搐2次，伴意识不清，当地治疗后未再抽
搐，但仍有间断性发热，可间隔数天体温正常。HB由
原来90g/L下降至6.9/L。病后吃奶尚好，大小便基本
正常。生后发现腹胀，常有呕吐，生后每次吃奶后均
呕吐，量多，几乎吐完。 .
• 儿科门诊医生请小儿外科会诊后收住小儿外科。
初步诊断：1.腹胀原因待查：肠旋转不良？肠不全闭锁？
2、肺炎
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病例举例 （外科病历）
• 血常规：WBC 21.6×109/L，N 0.06，L 0.94；HB 74×g/L,RBC 2.55×1012/L ，PLT311。肝功能出凝血 时间正常。
• 心电图、腹部B超：未见异常。
• 体检：W 5kg.面色较苍白，前囟平软，双肺偶 有喉鸣音。心脏（-）。腹胀，肝右肋下4cm可 触及，脾左肋下3cm可触及，质中。NS（-）。
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会诊分析、诊断
• 患儿特点： ◆主要症状体征为“反复发热、贫血、肝脾肿大”； ◆母亲孕期在外打工有发热寒战病史； ◆住院期间血常规HB持续下降； ◆呕吐主诉重，但体重增加正常，无法解释；
盒可靠程度）。
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讨论：关于该病例诊断的思考
4. 自己的判断不要局限于原有诊断 ◆ 门诊诊断、入院诊断甚至上级医生意见都 不要阻止自己的后续观察、分析得出的诊断 意见； ◆ 积累临床经验：多看；多动手；注意追踪、 随访。
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3.1 kg。母乳喂养后出现腹胀，每次喂养后皆出 现呕吐，量多，几乎吐完，为胃内容物。生后4 小时候排胎粪，之后每天大便1-2次。9天前有 过发热，无咳嗽、咳痰，小便正常，食欲、睡 眠尚可。
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病例举例 （外科病历）
• 既往史、个人史、家族史无特殊。 • 体格检查：
T37.2℃，P130次/分，R42次/分， W4.5Kg。 神清，心肺（-）。腹部膨隆，腹围54cm，腹 壁静脉显露，腹部软，肝脾未触及，未触及异 常包快。无移动性浊音，肠鸣音亢进，6-10次 /分。肛门未见异常。NS（-）。
N
0.06 0.11 0.26 0.27 0.35 0.48 0.67
L
0.94 0.89 0.74 0.73 0.65 0.52 0.33
PL 311 349 509 98 112 273 456
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转科后：
• 患儿体温正常，肝脾明显缩小，肝右肋下1.5cm， 脾左肋下1cm。
• 贫血纠正。 • 多次复查血涂片：未找到疟原虫 • 随诊半年未见复发, 患儿生长发育良好。
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讨论：关于该病例诊断的思考
1.问诊者的自身因素会影响问诊及体检结果 理论知识的深度和宽度； 临床实践能力及经验； 工作态度等。
学习能力比掌握知识本身更重要； 自我学习、终身学习； 经典教材、儿科症状鉴别诊断学、文献查阅等。
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讨论：关于该病例诊断的思考
2.对病史必须进行逻辑分析： ★ 病史是否与体检、辅助检查等客观依据 相矛盾？ ★ 病史的可靠程度受多种因素干扰： 强调病情的严重性以便引起医生的重视； 害怕责怪（保姆、老人、小孩）； 叙述者的文化程度、阐述不得要领；
个进
怎的
么轨
样道
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的，
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结偏
思维与临床思维的概念
• 钡剂灌肠：透视示腹部较膨隆，中腹部示肠管含气显 蜂窝状，无明显扩张，未见液平面。经肛门灌注入稀 钡剂，直肠、结肠相继显示，形态、大小位置介于正 常，部分钡剂进入小肠内。
• 意见：钡剂灌肠未见异常，腹胀待查
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儿科医生会诊病历
• 入院后给予头孢噻肟钠静滴，入院第7天出现发热，第 11天请小儿内科会诊。
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住院期间（外科）血常规变化
项目 Hb WBC N L PL
第1天
74 21.2 0.06 0.94 311
第2天
69 14.5 0.11 0.89 349
第6天
64 7.7 0.26 0.74 509
第10天
64 23.3 0.27 0.73 98
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儿科医生会诊病历
• 家族史：其母亲在孕6个月时在安微煤矿打工， 有过发热寒战病史。当地有人有同样症状发作。
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讨论：关于该病例诊断的思考
2.辅助检查是否与体格检查及病史相吻合？
◆对医技科室做必要的提醒； ◆影像学检查最好自己看片； ◆有些检查自己去现场观看（提醒、提高）； ◆带着疑问来审视辅助检查结果； ◆查阅杂志、数据库（CNKI、VIP、万方等）等； ◆与医技科室进行必要的沟通（会诊、方法学、试剂
第6小时： 65mg, 第20小时：65mg, 第48小时：65mg,
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血常规变化：
项 目
Hb WBC
小儿外科住院期间
儿内科住院期间
第1天
74 21.2
第2天
69 14.5
第6天 第10天 第15天 第20天 第25天
64 64 90 112 110 7.7 23.3 12.2 13.7 15.2
• 初步考虑：疟疾？败血症？血液病？ • 鉴别诊断：肠梗阻？
（呕吐病史可疑，仅供参考）
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转儿科后：
• 直接抗人球蛋白：+；间接抗人球蛋白+ • 血培养：无菌生长 • 尿常规：（—） • 骨髓涂片细胞学检查：增生性骨髓象 • 血涂片：找到间日疟原虫的滋养体、环状体。 • 治疗：
青蒿琥酯针 5天：12mg iv ，qd，首次加倍。 口服氯喹: 第0小时： 125mg,
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病例举例 （外科病历）
• 门诊血常规：WBC 4.0×109/L，N Baidu Nhomakorabea.11，L 0.89，HB 74×g/L,RBC 2.55×1012/L ，PLT311
• 门诊胸腹联合片：肺纹理增多增粗，两肺中内带可见小 点片状阴影。中上腹部部分肠管积气，部分肠管扩张， 见3个气液平面，两侧膈下未见游离气体。诊断：肠郁张， 肠梗阻可能。
儿科诊疗的临床思 维
桂林医学院附属医院儿科 欧维琳 ouweilin@163.com
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主要内容：
– 病例举例 – 思维与临床思维的概念 – 临床思维的要素与方法 – 诊断思维的基本原则与步骤 – 临床思维与急诊思维的异同
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病例举例 （外科病历）
• 患儿，男，39天。因腹胀伴呕吐39天入院。
• 母亲叙述患儿39天前出生，顺产，出生体重