烧伤整形外科经典(大量图文讲解)

中 ,重 度 2:1 特 重 度 1;1
2000ml 60-80 100 ml/kg ml/kg
同 左 同 左
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补液观察指标
• 尿量不小于每小时20ml；安静不烦躁；无口渴 ；心跳有力，脉率小于120次/分,收缩压不小于 90mmHg、脉压不小于20mmHg；呼吸平稳。
• 若出现反常，应加快补液。
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全身治疗
• (一)防止低血容量性休克 • (二)全身性感染的防治
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烧伤休克 • 休克:由于全身脏器组织的循环障碍氧合血液灌注不足
而引起的一系列全身反应的一种综合症 • 特点: • 1不同于急性出血性休克
2 体液主要为蛋白 电解质明显紊乱,血浆渗透压改变 低血钠 低蛋白血症 3代谢性酸中毒与呼吸性硷中毒并存 4发生休克时间程度与呼吸性碱中毒并存 5易诱发脏器并发症 烧伤性休克的诊断 烧伤性休克的治疗：补液量级种类、观察指标
• 皮肤组织来源：自体皮、同种异体皮、异种皮 • 自体皮移植方法：游离皮片移植、皮瓣移植 • （带蒂皮瓣、游离皮瓣） • 大面积III°烧伤植皮术：大张异体皮开洞嵌
植自体皮、自体微粒皮 、网状皮片 • 失败原因；感染、血肿、坏死组织、皮片移动
、皮片质量 • 感染创面处理：湿敷、半暴露、浸浴
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植皮（游离皮片移植1）
• 游离血红蛋白、肌红蛋白感染毒素---肾损害，肾小管坏死
• 5应激性溃疡和胃扩张：在灌注后氢离子逆流损害
• 6其它：心功能降低、脑水肿、肝坏死等.
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临床表现和诊断
• 临床表现和诊断 • 烧伤的面积 :手掌法、新九分法 • 烧伤的深度 ：一度、浅二度、深二度、三
度 • 严重性分度 : 轻度 中度 中度 特重度
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植皮(游离皮片移植3)
• 小皮片的制作：取头皮或自 体皮之刃厚皮，真皮面朝上 平铺于抗菌素湿沙上，剪成 0.5×0.5cm2或1 ×1cm2小块后 ，真皮面向下移植于切痂后 或清创后的创面上，保持平 整紧贴，皮片间距不易超 1cm2皮片融合时间过长，并 发症多，然后依次覆盖抗菌 素纱布，无菌干纱多层适当 加压包扎。
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植皮(游离皮片移植4)
• 微粒皮制作与应用：取头皮 或自体皮之刃厚皮剪成1mm微 粒，用漂浮法使其均匀分布 在丝绸布上，由于电荷作用 ，微粒皮真皮会朝向丝绸， 再把粘有大量微粒的丝绸平 放在异体皮的真皮面上,用干 纱轻压，异体皮的真皮有较 强的粘附力，微粒皮会均匀 铺在异体真皮面上，将此大 张异体皮放在切削痂肉芽创
• I°烧伤保持清洁和防止再损伤；II°以上需 做创面清创术。 （1） 轻度烧伤：主要为创面处理，包括清洁 创面，创面用药； （2） 中、重度烧伤：了解病史，生命体征并 监测；建立静脉通道；清创估计损伤程度
• 制定治疗方案特别注意切痂减压。广泛大面 积烧伤用暴露疗法。
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创面的处理
• I°烧伤属红斑性炎症反应，无需特殊处理，能自行消 退。
轻水肿。
节省敷料。缺点是要求消毒隔离
• 缺点是炎热季节或地区，伤 员不易耐受，消耗大量敷料
环境；寒冷季节需要保暖装备； 不适于后送。
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烧伤后切痂（1）
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烧伤后切痂(2)
• 深二三度烧伤创面，可用滚 轴刀将坏死组织削除，不能 保留坏死组织，否则会影响 皮片或微粒皮成活，一般于 伤后一周内手术。
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植皮
. 面上，缝合固定及微粒植皮
植皮（游离皮片移植5）
• 异体皮的应用：异体皮放在 切削痂后的新鲜创面或干净 肉芽创面 可与自体小皮简植、 混植或在异体皮上打洞嵌入 自体小皮片，也可用微粒植 皮法，异体皮移植时应松紧 适度，太松皮下积液，太紧 影响肢体循环。
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植皮（带蒂皮瓣移植）
• 移植的皮肤带有皮下组织， 后者含血管网，取皮时保留 一部分皮肤和皮下组织，与 供皮区相连形成蒂部，可使 皮瓣有足够的血液灌注，移 植成活后，皮肤功能良好。
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全身性感染
• （一）来源：皮肤屏障破坏---培养基、肠源性感染、 吸入 性损伤、医源性感染
• （二）诊断：性格改变、体温骤升骤降、心律快、呼 吸急促、创面骤变、白细胞骤升骤降、其它指标都有 可能发生变化
• （三）防治： • （1）及时纠正休克，保护肠粘膜的组织屏障。 • （2 ）正确处理创面：重度烧伤早期切痂,削痂植皮。 • （3） 抗生素应用选择：动态菌群。 • （4） 营养支持，水电解质紊乱纠正，脏器功能维护。
• 供皮区的选择：特重烧伤， 皮源极其有限，头皮是人体 极其可贵的皮库，可反复取 皮20余次，而不影响毛发生 长。
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植皮(游离皮片移植2)
• 自体游离皮片的制作与移植： 大面积深度烧伤创面需尽早、 尽快清除坏死组织,及时用自 体皮、自体皮加异体皮覆盖， 切削痂后的新鲜创面或经清 创后的肉芽创面尽量不暴露 为好。
• 1应激性激素：儿茶酚胺、皮质激素、抗利尿激素、血管加压素
、醛固酮等释出增加
• 2炎症介质：缓激肽、补体碎片(C3a、C5a等)、组胺、色胺等释出
• (一)局部病变 . (二)全身反应
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皮肤结构
1表皮
1 基底层
2 棘层
3
3 颗粒层
.4
4 透明层
.5
5 角质层
• 真皮
.1
乳头层 表皮的代谢和营养
.2
• 包扎疗法用于四肢或躯干部 的烧伤、转运的伤员以及寒 冷季节无条件使用暴露疗法 者
• 暴露疗法适用于头面部、会阴部 及肢体一侧烧伤，严重大面积烧 伤，污染重的或已感染的烧伤创 面，炎夏季节尤为适用。
• 优点：减轻疼痛,防止加深、 •
暴露疗法的优点是创面干燥
感染；压力减少渗出物，减 不利于细菌生长，便于观察创面，
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烧伤性休克的诊断
• (1)．脉搏（心率）增速 • (2)．尿量减少:一般指成人尿量每小时在20毫升以下 • (3)．口渴 • (4)．烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，
缺氧的表现。 • (5)．恶心呕吐：出现也较早,其原因也是脑缺氧。 • (6)．末稍循环不良,皮肤发白肢体发凉。 • (7)．血压和脉压的变化,脉压变小是休克较早的表现。 • (8)．化验检查：必要的化验检查如血浆渗透压，血细
• 大面积烧伤病人健康皮肤所剩无几，需要皮肤移植创 面大，我国用大张异体皮开洞嵌植小块自体皮，以及 充分利用头皮为自体皮来源。
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烧伤的包扎与暴露
• 包扎疗法：即在清创后用中 药纱布或凡士林纱布覆盖创 面，加盖多层消毒纱布与棉 垫，以绷带加压包扎，全层 敷料应有3－5厘米厚
• 暴露疗法：即在清创后置伤员于 消毒或清洁的床单纱布垫上，创 面暴露在温暖而干燥的空气中 （室温250－300为宜）使创面烤 干，有利于防治感染。
表皮生发 层，真皮 乳头层
血浆渗出积于 表皮和真皮之 间
剧痛，感觉过敏，大小不 一的水疱，水疱剥脱可见 均匀发红、潮湿水肿明显
1—2周，不 留瘢痕，色 素沉着，多 数无瘢痕
深二度
真皮有附 件残留
局部组织坏死 ，皮下层渗出 明显
痛觉迟钝，可有或无水疱 ，基底红白相间
3—4周，瘢 痕愈合
三度（焦 痂）
达真皮全 层，有时 深达皮下 组织，肌 肉和骨骼
标
BURNS .
烧伤总论
• 定义 狭义: 是指单纯由高温所造成的热烧伤 .
•
广义: 是指由物理以及化学因素等各种因子所引
•
起的烧伤 .
• 皮肤结构
• 病理生理 :
• 严重程度取决于.
• 1.热源温度和受热时间相关间
• 2.病人机体条件相关相关
3.组织对热力的传导不良
• 各种生物活性物质的产生引起机体各种反应
胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白
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补液量和种类方法
• 二度,三度烧伤补液量
第 一 个24小 时 内 第 二 个24小 时 内
每1%面 积 公 斤 ,体 重 补 成 人儿 童婴 儿 第 一 个24小 时 的
液 量
1.5ml 1.8ml 2.0ml 1\2
ຫໍສະໝຸດ Baidu
晶 体 液 :胶 体 液 基 础 需 水 量
增高，加重体液渗出,皮肤屏障缺失,水分蒸发加 速，加重脱水。 –血容量减少---神经内分泌调节—泌尿减少 –（二）能量不足和负氮平衡 –（三）红细胞丢失：血管内凝血、红细胞沉积、 红细胞形态改变后易破坏—血红蛋白尿—贫血， –（四）免疫功能降低 .
并发症的发生
• 1 休克：早期-低血容量性休克
•
感染期—脓毒性休克
皮肤坏死，蛋 白凝固，形成 焦痂
皮肤痛觉消失，无弹性， 干燥无水疱，皮革样，蜡 白，焦黄或炭化，局部温 度低，数日后出现树枝状 血管
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2—4周后焦 痂脱去形成 肉牙创面， 小则斑痕愈 合，大则需 整形植皮手 术
一度和浅二度烧伤
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深二度烧伤
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三度烧伤（1）
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三度烧伤（2）
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烧伤的严重性分度
• 轻度：II°烧伤面积9%以下 • 中度：II°烧伤面积10—29%,或III°烧伤面
积不足10% • 重度：烧伤总面积30%--49%；或III°烧伤面
积10%--19%；或II°和III°烧伤总面积虽不 到上诉百分比，但已发生并发症、呼吸道烧伤 或有较重的复合伤。 • 特重：烧伤总面积50%以上，或III°烧伤面积 20%以上，或已有严重并发症。
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烧伤治疗
• （一）治疗原则 • （二）现场急救 • (三) 初期处理 • （四）创面处理 • 1创面的包扎与暴露 • 2去痂 :时机 切痂和削痂 脱痂 • 3植皮 :皮片种类 移植方法 失败原因 • (五)全身治疗
• 小面积浅II°清创后，如水泡完整，应予保留，如水 泡已撕脱，可以用无菌油性敷料包扎，除非敷料浸湿 ，不必经常换药，如创面已感染，应经常换药。
• 深度烧伤坏死组织多，组织液化，细菌定植，应选用 外用抗菌药物，目前有效的外用要有1%磺胺嘧啶银霜 剂、碘附等。近年多采用积极手术治疗，包括早期切 痂和削痂，并立即皮肤移植。
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面积的估计
• 手掌法:以伤者本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计 • 新九分法
部位
发部 头颈 { 面部
颈部 双上肢
双上臂 双前臂 双手 驱干 躯干前 躯干后 回阴
双下肢 双臀 双大腿 双小腿 双足
占成人体表% 占儿童体表%
3 3} 9 3
9+(12_-年龄)
7 6} 9χ2 5
9χ2
13 13 9χ3
• ㈢修复期：
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烧伤局部病变
• 不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活发生变 质坏死，而后脱落成痂甚至炭化
• 毛细血管—充血渗出、血栓形成—水泡水肿
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全身反应
–面积小，除疼痛外对全身影响不明显 – (一)血容量减少，24—48小时内毛细血管通透性增
高 –血浆渗出到组织第三间隙、水泡内、体表外 –除局部外，体液炎症介质的作用也使血管通透性
• ㈡感染期：烧伤特点是广泛生理屏障損害,又有广泛的 坏死组织和渗出,是微生物良好的培养基.
• 首先48小时水肿回收期开始，此时免疫功能低迷,易感 染.外界细菌广泛侵入.
• 另一峰期2-3周坏死组织广泛溶解,并毒素吸收.使感染 加重.
• 大面积侵入性感染，痂下组织菌量超过105/g，早期即 可并发烧伤创面脓毒症。
•
强烈刺激—立即休克
• 2 脓毒症：（1）皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷
•
（2）白细胞功能免疫功能减弱
•
感染重-----败血症----脓毒性休克
• 3 肺部感染和急性呼吸衰竭:
• 原因：呼吸道粘膜损伤，痰液存留，胸腹部烧伤后非顺应性降低， 影响唤气功能，肺不张，败血症.
• 4 急性肾功衰竭：
• 低血容量-----肾血流量降低----尿量减少----肾缺血休克
1
9χ3
5 21 9Χ5+1
13 7
9χ5+1-(12—年龄 )
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烧伤的深度、临床表现和诊断
烧伤程度
深度
病理
临床表现
愈合过程
一度（红 版）
表皮浅层 ，生发层 健在，再 生能力强
局部血管扩张 充血渗出
轻度红肿热痛，感觉过敏 ，表皮干燥无水泡，红斑 状
3—7日痊愈 ，短期色素 沉着，无瘢 痕
浅二度（ 水疱性）
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烧伤的治疗原则
• 1早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血 容量性休克
• 2深度组织烧伤早期切除，自、异体皮覆盖 • 3及时纠正休克，控制感染 • 4形态功能恢复
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烧伤的现场急救
• 1迅速脱离热源 • 2保护受伤部位 • 3维护呼吸道通畅 • 4镇静止痛，抗休克 • 5伤员的后送与住院处理
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烧伤的初期处理
网状层 95%胶原纤维 弹力 网状 纤维 支持联系作用
• 皮下组织
• 附属器官
• 生理功能
• 1保护和防御 2体温调节 3呼吸 4解毒和排泄 5感觉作用
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烧伤总论(皮肤结构图)
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烧伤的病理生理
• 分三期
• ㈠急性体液渗出期（休克期）：渗出36—48小时
• 早期低血容量性休克，2-3小时最为急剧，8小时高峰 ，48小时间恢复.