MDS诊断与治疗进展

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MDS的鉴別诊断 （一）
① 维生素B12和叶酸缺乏； ② 接受细胞毒性药物、细胞因子治疗或接 触有血液毒性的化学制品或生物制剂等； ③ 慢性病性贫血（感染、非感染性炎症或 肿瘤）、慢性肝病、HIV感染； ④ 自身免疫性血细胞减少、甲状腺功能减 退或其他甲状腺疾病； ⑤ 重金属中毒、过度饮酒；
辅助标准
①流式细胞术检查结果示骨髓细胞表型异常， 提示红细胞系和(或)髓系存在单克隆细胞群； ②遗传学分析提示存在明确的单克隆细胞群； ③骨髓和(或)外周血中祖细胞的CFU（±集簇） 形成敁著和持久减少。
不典型MDS诊断
• 当患者符合必要条件、未达确定标准（不典型的染色体异 常、发育异常细胞<10%、原始细胞比例≤4%等）、存在 输血依赖的大细胞性贫血等常见MDS临床表现、临床表 现高度疑似MDS时，应进行MDS辅助诊断标准的检测。 • 符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此类 患者诊断为高度疑似MDS。 • 若辅助检测未能够进行，或结果呈阴性，则对患者进行随 访，或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症 （idiopathiccytopenia of undetermined significance, ICUS）。 • 部分ICUS可逐渐发展为典型MDS，因此应严密监测，随 访过程中如患者出现典型的细胞遗传学异常，即使仍然缺 乏原始细胞增加及细胞发育异常的表现，应诊断为MDS
（1） 主观性太强， （2） 个人经验差别太大 （3） 目前我们国家质量标准很难统一 （4） 各级医院诊断的MDS差别大,误诊及漏 诊率较高，往往把全血细胞减少而不能确诊 的患者诊断为MDS.
流式细胞学检测及分子生 物学检测存在的问题
⑴设备贵不能普及。 ⑵各级医院的结果存在差异。 ⑶检验人员缺乏专业培训，对疾病知识了解 少。 ⑷第三方检验给我们带来方便，但报告结果 不尽人意。
我们自己的MDS治疗经验
低危患者： 支持治疗+小剂量三氧化二砷治疗。 支持治疗+小剂量去甲基化药物治疗。 支持治疗+小剂量来那度胺治疗。 高危患者： 小剂量化疗+三氧化二砷治疗。 小剂量化疗+去甲基化药物治疗。 标准剂量化疗→造血干细胞移植治疗。
谢谢
骨髓增生异常综合征的现状
• 新的治疗方法的出现，改变了病程。如地 西他滨、阿扎胞苷的临床应用。 • 对诊断的要求也提高了。如TET2突变可能 对去甲基化治疗有效。5q-对雷利度胺治疗 有效。 • 正确的诊断及分型是确保正确选择治疗方 案的关键。 • 不正确的诊断及分型可能导致不恰当的治 疗决定。
细胞形态学与细胞遗传学检查 存在的问题：
MDS诊断：自己的一点体会
• MDS诊断很难，往往会误诊。 • 只要认真梳理，逐一排除，绝大部分患者 可以明确诊断。 • 我们近几年遇到了各种误诊MDS的患者， 最终得以明确诊断。 • 对于少数怀疑MDS的患者，没有依据不要 诊断，“不诊断”证明你水平高！“垃圾 篓”害人害己！
诊断标准
MDS诊断需满足： 两个必要条件和一个确定标准：
定义：
骨髓增生异常综合征(MDS)是起源于造血干细胞 的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞 发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、 造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病转化。
诊断和预后面临的问题：
（1） 临床特征无特异性，诊断标准是排除 性诊断。 （2） 细胞形态学、免疫分型、细胞遗传学 变异较大 （3） 反映疾病本质的特异性分子学指标较 少，没有针对MDS的特异性基因突变。
ห้องสมุดไป่ตู้
MDS的鉴別诊断（二）
其他可累及造血干细胞的疾病： ①再生障碍性贫血。 ②原发性骨髓纤维化（尤其需要与伴有纤维化的 MDS相鉴別）。 ③大颗粒淋巴细胞内血病（LGL）。 ④阵发性睡眠性血红蛋内尿症（PNH）。 ⑤急性白血病。 ⑥先天性或遗传性血液病（如先天性红细胞生成异 常性贫血、遗传性铁粒幼细胞性贫血、先天性角 化不良、范可尼贫血、先天性中性粒细胞减少症 和先天性纯红细胞再生障碍性贫血等）。
我们期望的MDS预后评分系统
• IPSS:很方便，应用很多年，不能真实反映 疾病本质 • IPSS-R:最新的MDS预后评分系统，有一定 的局限性，仍然不能反映疾病本质 • IPSS-M:基于分子生物学改变的MDS评分系 统，能够反映疾病本质
MDS的治疗
根据患者的IPSS、IPSS-R、WPSS评分，对 MDS患者进行分层治疗。 有条件做分子生物学检测的患者，根据患者的基 因突变类型调整患者的治疗方案。对于某些预后 评分低危的患者，如果伴有不良的基因突变类型， 应尽早进行造血干细胞移植治疗。 预后评分高危的患者，如果伴有不良的基因突变 类型，可采用去甲基化药物联合化疗降低肿瘤负 荷后，进行造血干细胞移植治疗。
必要条件
①持续一系或多系血细胞减少：红细胞 （HGB< 110g/L）、中性粒细胞[中性粒细 胞绝对计数（ANC）<1.5x109/L]、血小板 （PLT< 100x109/L）； ②排除其他可以导致血细胞减少和发育异常 的造血及非造血系统疾患。
确定标准
①发育异常:骨髓涂片中红细胞系、粒细胞系、 巨核细胞系中发育异常细胞的比例>10%； ②环状铁粒幼红细胞占有核红细胞比例多 15%； ③原始细胞：骨髓涂片中达5%~19%； ④MDS常见染色体异常。
MDS的鉴別诊断（三）
我们近几年遇到的其他疾病： ①血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。 ②实体肿瘤：肺癌、结肠癌等骨髓浸润。 ③淋巴浆细胞淋巴瘤。 ④噬血细胞综合征早期。
MDS的预后评分系统
IPSS-R的主要改变
（一）细胞遗传学分组有3组增加到5组 （二）骨髓原始细胞分组为：≤ 2%, >2-<5%, 5-10%,>10-30% (三）年龄，体能状态，血清铁，乳酸脱氢酶 β2-微球蛋白被做为评定指标。 （四）预后分组变为五组：wery low , low intermediate, high, very high
我们期望的MDS诊断流程
• 借鉴欧美的经验，设立MDS诊疗中心，统 一诊断标准。 • 基层医院怀疑患者是MDS →河南省血液病 研究所MDS诊疗中心明确诊断→回当地医 院治疗→定期河南省血液病研究所MDS诊 疗中心随访→指导患者继续回当地医院治 疗。
设想：刘新建血液病工作室
• 我设想成立自己的血液病工作室，只对患 者进行咨询、诊断、进一步检查建议、出 具个体化治疗建议书、提供国内、外最新 相关参考文献。 • 避免患者有来无回，降低患者治疗费用， 迎合新医改的要求。 • 提高大家的血液病诊疗水平，了解国外血 液病最新进展。
骨髓增生异常综合征诊疗进展
河南省肿瘤医院血液科 刘新建
刘新建
主任医师 血液科副主任 九病区主任 河南省中西医结合学会血液病分会 副主委 河南省医学会血液病专科分会 常 委 河南省抗癌协会淋巴瘤分会 委 员 中华医学会《白血病· 淋巴瘤》杂志 编 委 擅长：骨髓增生异常综合征、再生障碍性 贫血、急性白血病、淋巴瘤、多发性骨髓 瘤等各种疑难血液病的诊断与治疗。
MDS流式细胞术检测
• 流式有助于以下临床情况： • 流式细胞术（FCM）作为MDS辅助诊断，可以评估可能的LGL疾病， 并评价PNH克隆。 • HLA分型：造血干细胞移植（HSCT）候选人 • 考虑HLA-DR15分型：免疫抑制治疗 • HIV检测，如果临床指示 • 评价CMML患者5q31-33易位和/或PDGFRβ基因重排 • 对于反复突变的MDS基因，考虑在适当的临床条件下进行分子测试 • 对于家族血细胞减少症，尤其是年轻患者，考虑额外的基因筛查l • 考虑缺铜评价
—骨髓增生异常综合征 NCCN指南.2015.第一版
基因突变检测的意义
• 该表列出了可能是体细胞的基因突变（获得性的，而不是先天的/种系），因 此，指示克隆造血。在适当的情况下（例如，无AML-定义标准的血细胞减 少症，没有其它恶性肿瘤的迹象），他们可能有助于诊断的确定。然而，没 有针对MDS的特异性突变。 不符合MDS诊断标准时，没有足够的证据来支持使用体细胞突变作为病情推 定的证据。所列基因的其他疾病相关突变可能发生于MDS，如在其它基因中 的突变，但是这些意义较小（即，可能的种系变异体或对MDS更低的特异 性）。并非所有MDS患者的这些基因中都会有一个发生突变。 本表所列的特异性突变，如在肿瘤组织中发现，可能是体细胞。非造血组织 中的基因缺失将会被要求证明它们是获得性的。所列出的基因中有数个为先 天性突变，与罕见疾病（如RUNX1，TP53，CBL）相关。应从DNA测序结 果中排除已知的种群常见的基因多态性，因为它们很可能是种系变异体，而 不是克隆造血的证据。 一些MDS相关基因（如，TET2，DNMT3A和TP53）的体细胞突变，可能发 生于非疾病状态，没有可用于MDS诊断的基因突变。一些基因的突变可能发 生于肿瘤而不是MDS，包括淋巴恶性肿瘤如CLL和ALL。当不符合MDS诊断 标准时，不应将突变作为MDS的推定依据。