第十章结核病的控制策略与预防

第十章结核病的控制策略与预防
结核病控制策略是一个国家或地区对控制结核病所制定的战略性规划，主要包括行政干预规划和技术实施措施两大方面内容。

1995年世界卫生组织推荐在全球实施现代结核病控制策略（DOTS）,2006年世界卫生组织将现代结核病控制策略（DOTS）扩展为遏制结核病策略（Stop TB Strategy）。

结核病预防的主要措施包括卡介苗接种和对已感染结核杆菌的高危发患者群进行化学药物预防。

第一节结核病控制策略的内容和实施
一、结核病控制策略的主要措施
现代结核病控制策略（DOTS，directly observed treatment,short–course）的主要措施是：
1.政府对国家控制结核病规划的政治承诺；
2.通过细菌学检查发现活动性肺结核患者；
3.在直接观察督导下（至少治疗强化期），给予患者免费的标准短程化疗方案；
⒋定期不间断地供应抗结核药物；
⒌建立和维持一个对结核病控制规划（主要是患者发现、登记报告和治疗结核）的监测系统。

遏制结核病策略（Stop TB Strategy）的主要措施是：
1.持续的、高质量的DOTS扩展：⑴持续经费保证的政府承诺；⑵通过质量保证的细菌学方法发现患者；⑶包括督导和患者支持的标准化治疗；⑷有效的药物供应和管理体系；⑸监测评价系统和效果分析。

2.通过实施TB/HIV合作行动、耐多药结核病预防控制以及关注羁押人员、流动人口和其他高危人群的情况，应对TB／HIV、MDR-TB以及其它挑战。

3.通过与其它卫生项目和公共卫生服务合作，致力于卫生系统的加强。

如，动员必要的人力和财力资源进行实施和评估，分享结核病控制的成就。

4.所有的关怀提供者（包括公立、非政府和私立），通过不断加强的公立－私立机构联合（PPM）途径，遵循结核病关怀的国际标准，重点关注最贫困人群和最弱势人群。

5.通过宣传、信息交流以及社会动员等手段，不断加强对结核病患者的社会关怀，共同与结核病作斗争。

6.加强和促进科学研究，以改善规划实施，研发新的药物、诊断方法和疫苗。

二、我国结核病控制工作的进展
1981年起，我国制定与实施全国结核病防治规划。

1992年以来实施结核病控制项目，在各级政府的重视和有关部门的支持下，以发现和治愈传染性肺结核患者为重点，对发现的传染性肺结核患者给予免费诊断、治疗并实行全程督导管理（2005年对结核病患者免费诊断、治疗政策扩展到涂阴肺结核病患者）；建立健全登记报告制度和肺结核患者归口治疗管理制度；实行药品的统一采购和供应；开展大规模、多层次、持续有效的人员培训；各级督导员的督导保证了项目的成功实施，免费诊断并治疗了上百万传染性肺结核病患者，治愈率从50%提高到90%。

我国新的结核病防治规划坚持“预防为主，防治结合”的方针，积极发现和治疗活动性肺结核病患者。

全面实施遏制结核病策略，落实肺结核病患者的登记管理和督导治疗。

要求全国以县（市）为单位，实施遏制结核病策略的覆盖率达到95%以上。

为实施《结核病防治规划》，达到世界卫生组织提出的新发涂阳肺结核患者发现率70%，治愈率85%的目标，各级医疗机构、卫生防疫、医疗保健机构都要参与对结核病的诊断、治疗、预防，对发现的肺结核患者要按照《中华人民共和国传染病防治法》的要求，填报《中华人民共和国传染病报告卡》，肺结核病的诊断要点见附录二。

第二节卡介苗接种
卡介苗（Bacille Calmette-Guérin,BCG）接种是采用人工方法，使未受结核分枝杆菌感染的人体产生一次较轻微的，没有临床发病危险的原发感染，从而产生一定的特异性免疫力。

接种卡介苗是结核病预防和计划免疫工作内容之一，可预防和减少儿童结核病，特别是结核性脑膜炎、血行播散性结核病的发生。

1994年以前我国卡介苗的接种工作分为初种和复种两次进行，1995年以后我国对卡介苗的接种政策做出调整，目前我国卡介苗的接种政策为：
1.卡介苗接种是我国结核病预防和免疫规划工作内容之一。

2.接种对象：新生儿，主要目的是预防和减少儿童结核病，特别是结核性脑和血行播散性结核病。

3.因新生儿健康等因素，出生时未及时接种者或接种不成功的婴幼儿可予补种。

4.初种成功后不再复种。

卡介苗接种的时间为新生儿出生后24小时内进行接种，接种部位是上臂三角肌外侧。

国家卫生部规定：出生后没有接种卡介苗的新生儿，进行补种时如果还不满3个月，可以直接补种；如果在3个月～3岁之间，要进行结核菌素（PPD）试验，结果为阴性就可以补种；≥4岁儿童不再补种。

第三节预防性药物治疗
对已感染结核分枝杆菌尚未发病的人，又称结核分枝杆菌潜伏感染者(LTBI)的人，可进行预防性药物治疗以降低结核病的发病。

一、预防性药物治疗的主要对象
预防性药物治疗实施的主要对象是已受结核分枝杆菌感染的人群中容易发生肺结核病的高危者，包括：
1．未接肿BCG的涂片阳性肺结核密切接触者，PPD试验反应大于等于5mm 或者ɣ-干扰素释放试验呈阳性反应的5岁以下儿童。

2.任何年龄儿童、青少年PPD试验反应大于等于15mm或呈强阳性者、ɣ-干扰素释放试验呈阳性反应。

3．PPD试验新近由阴性转阳性的儿童(除外复强反应)或2年内PPD试验反应增加大于等于10mm者。

4．除外活动性结核病的HIV感染者和AIDS患者。

5．PPD试验呈阳性反应或ɣ-干扰素释放试验呈阳性反应，需使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂大于1个月者。

6.对新进入高感染环境者(如医生、护士、卫生保健人员、老年护理院的工作人员、监狱看守人员等，特别是结核病防治机构的人员)应进行PPD试验及随访，如发现反应大于等于15mm或有水疱者、ɣ-干扰素释放试验呈阳性反应。

7.成人患有增加结核病发病危险性疾病，如糖尿病、尘肺病、慢性营养不
良和胃肠手术后等PPD试验反应大于等于15mm或水疱者、ɣ-干扰素释放试验呈阳性反应。

8.儿童新患麻疹或百日咳PPD试验呈阳性反应者或ɣ-干扰素释放试验呈阳性反应。

二、预防化疗方案
1．异烟肼(H)每日0.3g(儿童10mg/kg)，连续服用6～9个月。

2．异烟肼(H)每日0.3g(儿童10mg/kg)；利福平(R)每日0.45g(儿童10mg/kg)连续服用3个月。

3．异烟肼(H)0.6g(儿童10-15mg/kg)，每周2次；利福喷丁(Rft)0.6g(儿童10～20mg/kg)，每周2次，3～6月。

4.利福平(R)每日0.45g，连续服用4个月。

适应于H耐药结核病患者的密切接触者。

合并HIV感染时疗程在12个月或更长。

三、开展预防性化疗的注意事项
1．对服药者要执行DOT管理(如家人、学校卫生老师或者小区卫生中心医务人员)加强监督措施确保规则服药；
2．注意药物不良反应观察；
3．进行预防性药物治疗时必须排除细菌学阳性和活动性结核病。