2016ESC急慢性心衰指南

更新解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD， 或心脏移植；
SHIFT研究为此提供了证据。
通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药三至四周后，根据治 疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。
沙库必曲/缬沙坦
该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽 的血管舒张作用
Sacubitril 可 阻 断 威 胁 负 责 降 低 血 压 的 2 种 多 肽 的 作 用 机 制 ， Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。
3. 基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的 患者死亡；
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
总结2016ESC新指南的更新及特点
5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696/Entresto）复方制剂适 应证的推荐；
急性心衰分型
充血
灌注
肺淤血，夜间阵发 性呼吸困难/端坐呼 吸，外周水肿，淤 血，肝颈回流征阳 性
肢体湿冷，少尿， 精神不振，头晕 和脉压差小
确诊急性心衰处理流程
确诊急性心衰患者
药物选择推荐
正性肌力药物：多巴酚丁胺，多巴胺，左西孟旦，磷酸二酯酶糁抑制剂
建议内容
低血压（SBP<90mmHg)和/或有低灌注体征/症状的患者，可以考 虑短期静脉滴注正性肌力药物，以增加心输出量、升高血压，改善 外周灌注和维持终末器官功能
6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；
7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的“及时治疗”（time to therapy）理念。
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
8. 根据是否存在充血/低灌注的急性别 Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅱa Ⅱb Ⅲ类
平均随访时间长达27个月的3期临床试验
该研究纳入了8399名NYHA分级为2-4级的心衰患者
纳入标准：LVEF≤35%、血利钠肽水平升高、至少使用相当于10mg/d的依那普利的 ACEI/ARB类药物治疗4周。患者仍需使用β受体阻滞剂或醛固酮抑制剂。
这些患者将被随机分配到LCZ696（200mg，bid）组和依那普利（10mg，bid）组。
证据水平A 数据来源于多个随机临床试验或汇总分析 证据水平B 数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究 证据水平C 专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究
心衰的定义
心衰是由于心脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸 困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心 尖搏动移位）一种临床综合征。
I
B
不能耐受MRA治疗的患者，经过β受体阻滞剂治疗后仍存在症状，可考虑应用ARB治。
IIb
C
不能耐受ACEI与ARB治疗、有症状的HFrEF心衰患者，可考虑应用肼苯哒嗪联合硝酸异山梨醇酯治疗。
IIb
B
经过ACEI（或ARB）、β-受体阻滞剂与MRA充分治疗后，仍有症状且为窦性心律的心衰患者，可考虑应用地高 辛治疗以降低住院风险。
EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体 -2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。
获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降低血压并降低 体重。
HFpEF和HFmrEF患者的治疗建议
推荐内容
推荐级别 证据水平
建议筛查HFpEF或HFmrEF患者的心血管和非心血管合并症，如果存在合并症，应进 行安全有效的治疗，以改善症状、身体状况和/或预后。
I
C
建议充血性HFpEF或HFmrEF患者应用利尿剂，以缓解症状和体征。
I
B
药物治疗
VT：室颤 VF：室速 ICD：植入型心律转复除颤器 CRT：心脏再同步治疗 OMT：最优药物治疗 ARNI：血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂 LVAD：左心室辅助装置 H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯
更新解读
I
B
对于经ACEI、β受体阻滞剂和MRA充分治疗仍有症状的HFrEF非卧床患者，建议使用ARNI药物，沙库必曲/ 缬沙坦替代ACEI，以进一步降低心衰住院和死亡风险。
I
B
经过目标剂量或最大耐受量的β受体阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA充分治疗后，患者仍有症状，且射血分 数<35%、窦性心率≥70次/分，应考虑使用伊伐布雷定。
推荐级别 证据水平
I
A
I
A
I
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IIa
C
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IIa
A
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B
更新内容
慢性心衰一级预防，指南对于降压治疗、他汀、控制其他危险因素、以及ACEI 与β-受体阻滞剂的应用均作出了相应推荐。
本指南将恩格列净推荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月 公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。
基于此研究结果，去年7月美国 FDA已批准该药用于慢性心衰的治疗。欧洲指 南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。
临床试验
PARADIGM-HF（Prospective Comparison of ARNI with ACE-I to
Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure）
按诊断流程确诊急性心衰，根据临床评估选择最佳的治疗方法
指南流程中强调，对于急性心衰，需要迅速识别五种威胁生命的疾 病或伴随临床情况，这五种情况简写为CHAMP，分别是急性冠脉 综 合 症 （ acute coronary syndrome ） ， 高 血 压 急 症 （ Hypertension emergency ） ， 急 性 机 械 型 病 因 （ acute mechanical cause），急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）
IIa
B
对于不能耐受β受体阻滞剂或存在该药禁忌证的有症状患者，且射血分数<35%、窦性心率≥70次/分，应考虑
接受伊伐布雷定治疗。此类患者应继续接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗。
IIa
C
不能耐受ACEI治疗、有症状的心衰患者，应接受ARB治疗（患者需同时接受β受体阻滞剂与MRA治疗），以降 低心衰住院和心血管死亡风险。
经上述治疗症状改善者，可减少利尿剂剂量。
与2012年ESC指南相比，新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。
射血分数下降(NYHA Class II-IV)的心衰患者药物治疗
症状性HFrEF患者（NYHA II–IV级）的其他药物治疗
推荐内容
推荐级别 证据水平
伴有充血性心衰症状和/或体征的患者，建议利尿剂治疗，以改善症状与运动耐量
吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒。 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生。
应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗。 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用ACEI 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗。 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗 对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者，建议使用β 受体阻滞剂。
需根据年龄、体重和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调 整；合并房颤也有相应的界定。
对于慢性心衰患者, BNP和NT-proBNP的检测更多地用于排除心衰。
预防或延缓明显的心衰进展，或预防症状出现前死亡的建议
推荐内容 建议治疗高血压，以预防或延缓心衰发生、延长生命。 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗。
2016急慢性心衰指南
汇报人：赵麟
2016年ESC心衰指南发表
2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届 世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议推出了《ESC2016：
急性与慢性心力衰竭诊治指南》
背景
自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多项大型心衰研究 结果问世，为心衰防治带来了新技术和新思路。
结果
急性心衰更新亮点
规范新的急性心衰处理流程，分两种：疑似急性心衰处理流程和确 诊急性心衰处理流程
指南重申了血流动力学的重要地位。根据患者临床状况，即是否存 在充血（干、湿）和低灌注（冷、暖），将急性心衰患者分为四类。
处理方法依据不同组合型制定不同方案，做到精准治疗。
疑似急性心衰处理流程
因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果，对指南的各个主 要章节都进行了更新或修改。
总结2016ESC新指南的更新及特点
1.提出新术语——射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即HF 患者的左室射血分数（LVEF）范围在40%-49%；
2. 对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分数保留 心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议；
备注：LVH：左心室肥厚，LAE：左心房扩大，LVEF：左室射血分数 a：心衰早期（尤其是HFpEF）和用利尿剂治疗的患者可能没有体征 b：BNP>35pg/mL和/或NT-proBNP>125pg/mL