个人健康信息调查表
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
职工健康情况调查表
职工健康情况调查表
调查目的：了解公司职工的健康状况，为公司提供相关数据参考，制定适当的健康保障和预防措施。
一、个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职位：
5. 部门：
二、基本健康信息
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列举慢性疾病及其治疗情况：
3. 是否有过手术史？（是/否）
4. 如果是，请说明手术类型及时间点：
5. 是否有过重大疾病史？（如心脏病、肺病、癌症等）（是/否）
6. 如果是，请列举重大疾病及其治疗情况：
三、生活惯
1. 是否有吸烟惯？（是/否）
2. 如果是，请说明每天吸烟的数量：
3. 是否有饮酒惯？（是/否）
4. 如果是，请说明每周饮酒的频率及饮酒量：
5. 是否有运动惯？（是/否）
6. 如果是，请说明每周运动的频率和种类：
四、心理健康
1. 是否有焦虑或抑郁症状？（是/否）
2. 如果是，请说明具体症状及持续时间：
3. 是否有睡眠问题？（是/否）
4. 如果是，请说明具体问题及频率：
五、家庭健康史
1. 是否有家族遗传性疾病？（如高血压、糖尿病等）（是/否）
2. 如果是，请说明具体疾病及家族成员关系：
注意事项：
- 所有信息将被保密并仅用于公司内部参考。
- 若有敏感或隐私问题，请填写"不方便透露"。
- 如有疑问，请联系公司人事部门。
谢谢您的配合！。
身体健康状况调查表
□胃溃疡 □病毒性肝炎 □哮喘
□恶性肿瘤
□外周血管病 □甲状腺疾病 □慢性肾脏疾病 □肺结核 □以上疾病均没患过
□其他：
过敏性疾病调查
是否有以下的 疾病 【多选 □支气管哮喘 □眼部过敏症
□药物过敏
□过敏性皮炎
□慢性支气管炎 □食物过敏
是否对什么食 物过敏 □没有 □有
是否对什么药 物过敏 □没有 □有
个人基本情况 调查
姓名
身体健康状况调查表
性别
年龄
血型
联系电话
既往慢性病患病情况调查
是否患有下列“三高”病症？
□高血压 □糖尿病 □血脂异常
是否曾被诊断 为下列心脏类
□冠心病
□脑卒中（中风）
□同时患 □2项以上 □否 □心律失常
□风湿性心脏病 □同时患2项以上
□否
是否患有经医 生诊断的其它
□颈椎病 □慢性骨关节病 □骨质疏松 □慢性胃炎
是否对其他物 质过敏 □没有 □有
□过敏性鼻炎 □以上疾病均没患过
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
最新身体健康状况调查表学习资料
身体健康状况调查表（一）个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄：□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁（二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题)B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟，习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样？□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题)B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因？【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6-8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃民营企业如何留住人才时下，一个由于人才离职引发的产业新闻吸引了越来越多的关注者，尤其是民营企业家们。
心理健康状况调查表
心理健康状况调查表调查目的本调查旨在了解参与者的心理健康状况，以便提供适当的支持和资源。
请认真回答以下问题，选出最适合您的选项。
个人信息- 姓名：____________________- 性别：____________________- 年龄：____________________- 职业：____________________调查问题请根据您最近一个月的感受，选择适用的选项。
1. 您是否经常感到情绪低落或沮丧？- [ ] 是- [ ] 否2. 您是否常常感到焦虑或紧张？- [ ] 是- [ ] 否3. 您是否容易疲劳或缺乏活力？- [ ] 是- [ ] 否4. 您是否经常感到难以入睡或睡眠不足？- [ ] 是- [ ] 否5. 您是否对日常生活失去兴趣或无法享受乐趣？- [ ] 是- [ ] 否6. 您是否经常感到压力过大或无法应对生活中的挑战？- [ ] 是- [ ] 否7. 您是否经常出现身体不适，如头痛、胃痛、肌肉紧张等？- [ ] 是- [ ] 否8. 您是否常常感到自卑或没有自信？- [ ] 是- [ ] 否9. 您是否经常担心他人的评价或觉得自己无法被理解？- [ ] 是- [ ] 否10. 您是否有过想要结束生命的念头？- [ ] 是- [ ] 否结束语谢谢您参与本次心理健康状况调查。
请务必记住，如果您觉得自己需要帮助或支持，请不要犹豫与专业心理健康专家或医生联系。
他们将能够为您提供适当的帮助和建议。
健康情况SF-36调查表
健康情况SF-36调查表
尊敬的参与者：
感谢您参与我们的健康情况调查。
本调查使用SF-36健康量表，该量表是一种广泛应用于评估个体健康相关生活质量的工具。
本调
查旨在收集有关您的生活质量信息，以帮助我们更好地了解和改善
健康状况。
请您根据过去一个月的情况，回答以下问题。
我们保证
您的回答将仅用于研究目的，并严格保密。
1. 您有身体疼痛吗？
- 是，持续疼痛
- 是，有时疼痛
- 否
2. 您有精力充沛感吗？
- 是，精力充沛
- 否，精力不足
3. 您有睡眠障碍吗？
- 是，严重的睡眠障碍
- 是，轻微的睡眠障碍
- 否
4. 您有心理健康问题（如焦虑、抑郁）吗？- 是，有心理健康问题
- 否
5. 您有多少时间感到无法正常进行日常活动？- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
6. 您有多少时间感到无法正常工作？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
7. 您有多少时间感到无法正常进行社交活动？
- 每天
- 每周
- 每月
- 很少或从未
8. 您的生活质量总体如何？
- 非常好
- 好
- 一般
- 差
- 非常差
请您在填写调查表时，尽量做到客观、真实。
我们感谢您的宝贵时间和合作。
祝您身体健康，生活愉快！
此致
敬礼
（调查者签名）
（日期）。
个人健康管理档案
姓名：
性别：
年龄：
：
健康管理从我做起，从现在做起！
个人健康信息调查表
姓名：性别：〇男〇女年龄：岁身高： cm 体重： kg 移动：微信号：:
居住区域：省市□同意承受健康回访服务
血型：〇A型〇B型〇O型〇AB型〇不明婚姻：〇未婚〇已婚〇丧偶〇离婚
职业类型：〇行政管理〇专业技术〇商业服务〇工人〇农民〇退休〇其他（）
BMI值脂肪肌肉推定骨量基础代谢体内年龄内脂水分
病
史
□高血压□高血糖□高血脂□肥胖症□风湿□低血糖□低血压□甲状腺失调□焦虑□其他（）
饮食习1您平均每周吃早餐的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）2您平均每周吃夜宵的天数：〇没有〇1～2天〇3～4天〇5～6天〇7天其他（）3您目前饮食方面的喜好：□咸□甜□生□冷□硬□烫□炸□油腻其他（）
基
本
信
息
指
数
个人健康管理档案
注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇单项选择，□多项选择。
填表日期： 年 月
日
个体调理方案记录
根据健康信息采集与健康体检报告采取以下调理方案。
个人健康信息调查表
个人健康信息调查表精品文档个人健康信息调查表一、基本情况1.姓名身份证号2.性别口男口女3.出生日期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度XXX与中专口大专口本科以上7.XXX职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话二、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8.是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠芥蒂口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4两口≤2两口不吃1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃 1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2.体力活动及锻炼.精品文档2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10口11-30口31-60口＞602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有 2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20口21-40口41-60口＞60四、行为惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日3.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，甚么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无五、体格搜检1.一般搜检2.尝试室搜检身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）。
职工个人健康状况调查表
现患主要疾病
高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞、糖尿病、肺气肿、慢性支气管炎、恶性肿瘤、骨关节炎、慢性胃病、颈椎腰椎病、慢性肝炎、骨质疏松、慢性肾炎、妇科疾病、慢性前列腺炎、眼科疾病
其他：
目前主要异常指标
先服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情浮躁情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹尿肢体麻木无力脚踝浮肿
腰背痛女性白带增多接触性出血
对健康体检的建议
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资料仅供参考！
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职工个人健康状况调查表
中国石化职工身体健康状况调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族：
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
个人史
月经期
初潮岁周期天绝经岁
生育史
生产胎足月早产流产
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘
其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒
已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动量
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
高血压糖尿病脑血管病心脏病恶性肿瘤
健康状况调查简表
健康状况调查简表
调查人：_________ 日期：_________ 请在下面横线上填写相应信息：
1. 姓名：______________
2. 性别：（请勾选）
- [ ] 男
- [ ] 女
3. 年龄：______________岁
4. 身高：______________厘米
5. 体重：______________公斤
6. 目前的健康状况：（请勾选）
- [ ] 良好
- [ ] 一般
- [ ] 较差
7. 是否有长期或慢性疾病：（请勾选）
- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出疾病名称：_________
8. 是否有过以下疾病史：（请勾选）
- [ ] 高血压
- [ ] 糖尿病
- [ ] 心脏病
- [ ] 中风
- [ ] 癌症
- [ ] 其他（请列出）：_________
9. 过去一年内是否接受过任何手术：（请勾选）- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出手术名称：_________
10. 过去一年内是否有过任何重大疾病的治疗：（请勾选）
- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出疾病名称：_________
11. 是否有任何对药物过敏的反应：（请勾选）
- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出药物名称：_________
12. 是否有任何其他需要被调查人员注意的健康问题：（请勾选）
- [ ] 是
- [ ] 否
- 如果是，请列出问题：_________
感谢您的参与！以上信息将被严格保密并仅用于研究目的。
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表是一种用于评估学生身体健康状况和体质
水平的工具。
它可以帮助学校和教育机构了解学生的身体素质、运动能力和健康问题，为制定合理的体育教学计划和健康管理提供依据。
以下是一个常见的学生健康体质调查表的内容示例：
1. 学生基本信息：
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系方式：
2. 身高和体重：
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
- BMI指数：
3. 体型评估：
- 体型指数：
- 是否超重或肥胖：
4. 心肺耐力测试：
- 800米跑耗时：
- 1000米游泳耗时：
- 高跳成绩：
- 立定跳远成绩：
- 仰卧起坐次数：
- 掌握力测试成绩：
5. 柔韧性测试：
- 前屈测试成绩：
- 分体前屈测试成绩： - 单腿平衡测试成绩： 6. 力量测试：
- 握力测试成绩：
- 反应能力测试成绩： - 肌肉力量测试成绩： 7. 静态平衡测试：
- 单脚站立时间：
- 倒立时间：
8. 健康调查：
- 是否有慢性疾病：
- 是否有过敏史：
- 是否经常锻炼：
- 是否有饮食习惯问题： - 是否有睡眠问题：
- 是否有心理健康问题： 9. 其他备注或建议：
学生健康体质调查表的具体内容和形式可根据实际情况进行调
整和修改。
调查表的结果可以用于制定个别化的体育锻炼计划，提供针对性的健康指导，帮助学生改善身体素质和保持良好的健康状态。
身体健康调查表模板
身体健康调查表模板一、基本信息1、姓名：＿____2、性别：＿____3、年龄：＿____4、出生日期：＿____5、身份证号码：＿____6、联系电话：＿____7、家庭住址：＿____8、职业：＿____二、健康状况1、过去一年中，您是否有过以下疾病或症状？感冒/流感：是/否咳嗽：是/否发烧：是/否头痛：是/否头晕：是/否呼吸困难：是/否胸痛：是/否腹痛：是/否腹泻：是/否便秘：是/否过敏：是/否（请注明过敏原）皮肤病：是/否（请注明类型）口腔问题：是/否（请注明问题）眼部问题：是/否（请注明问题）耳部问题：是/否（请注明问题）鼻部问题：是/否（请注明问题）关节疼痛：是/否（请注明部位）肌肉疼痛：是/否（请注明部位）神经衰弱：是/否失眠：是/否焦虑/抑郁：是/否2、您是否有慢性疾病？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否肺部疾病（如哮喘、慢性阻塞性肺疾病）：是/否消化系统疾病（如胃炎、胃溃疡、胆囊炎）：是/否泌尿系统疾病（如肾炎、肾结石、前列腺疾病）：是/否内分泌系统疾病（如甲状腺疾病、肾上腺疾病）：是/否免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）：是/否肿瘤：是/否（请注明类型）3、您是否正在接受治疗或服用药物？治疗疾病：＿____服用药物：＿____（请注明药物名称、剂量和服用频率）三、生活习惯1、饮食您的饮食习惯如何？均衡饮食（包括蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、豆类等）：是/否偏好高热量、高脂肪、高糖食物：是/否经常吃快餐：是/否经常吃腌制、熏制食品：是/否经常饮酒：是/否（请注明饮酒频率和量）经常喝咖啡：是/否（请注明饮用频率）经常喝碳酸饮料：是/否（请注明饮用频率）2、运动您每周的运动情况如何？每周运动 3 次及以上，每次 30 分钟以上：是/否主要运动方式：＿____（如跑步、游泳、健身、瑜伽等）工作性质是否需要大量体力活动：是/否3、睡眠您通常每天的睡眠时间是多少？少于 6 小时：是/否6 8 小时：是/否多于 8 小时：是/否您的睡眠质量如何？良好（入睡快，中途无醒来，醒来后精神饱满）：是/否一般（入睡较困难，中途偶尔醒来，醒来后感觉较疲惫）：是/否差（入睡困难，中途频繁醒来，醒来后无精神）：是/否4、吸烟您是否吸烟？是（请注明每天吸烟量）否四、家族病史1、您的家族中是否有以下疾病的患者？高血压：是/否糖尿病：是/否心脏病：是/否脑血管疾病：是/否癌症：是/否（请注明癌症类型）精神疾病：是/否2、如果有家族病史，请注明亲属关系和患病情况。
小学生身体健康状况调查表
小学生身体健康状况调查表背景随着社会的快速发展和生活方式的改变，越来越多的小学生面临着身体健康问题。
为了更好地了解小学生的身体健康状况，我们进行了一项调查。
调查目的本调查的目的是收集小学生的身体健康信息，以便采取相应的措施来改善他们的生活方式和促进健康发展。
调查内容1. 个人信息：性别、年龄、学校、年级、住址。
2. 身体状况：身高、体重、BMI指数。
3. 饮食惯：每日膳食结构、每周快餐消费频率、水果和蔬菜摄入情况。
4. 运动惯：每周进行体育锻炼的时间、喜欢的运动项目。
5. 睡眠状况：每天睡眠时间、睡眠质量。
6. 眼睛健康：是否存在近视或其他眼睛问题。
7. 牙齿健康：是否定期刷牙、是否有龋齿或口腔问题。
8. 心理健康：是否存在焦虑、压力或其他心理健康问题。
调查结果分析根据调查结果，可以分析小学生的身体健康状况并找出存在的问题：1. 身体状况分析：根据身高、体重和BMI指数，评估小学生的体格发育情况，并判断是否存在超重或偏瘦问题。
2. 饮食惯分析：分析小学生的膳食结构，在评估中注意缺乏的营养物质和摄入过多的不健康食品。
3. 运动惯分析：评估小学生的体育锻炼情况，判断是否符合健康标准。
4. 睡眠状况分析：了解小学生的睡眠时间和质量，以评估是否存在睡眠不足或睡眠质量差的问题。
5. 眼睛健康分析：统计近视和其他眼睛问题的发生率，并采取相应的预防和监控措施。
6. 牙齿健康分析：评估小学生的口腔卫生情况，重点关注龋齿和口腔疾病的发生率。
7. 心理健康分析：了解小学生的心理健康问题，提供及时的心理辅导和支持。
结论与建议根据调查结果分析，我们可以得出以下结论和建议：1. 提倡小学生均衡饮食，增加水果和蔬菜的摄入，减少快餐和高糖饮料的消费。
2. 鼓励小学生进行适量的体育锻炼，每天保证充足的睡眠时间。
3. 加强眼睛和牙齿健康的宣传和教育，提醒小学生刷牙和保护眼睛。
4. 关注小学生的心理健康问题，提供心理辅导和支持。
通过这份调查表，希望可以更全面地了解小学生的身体健康状况，并为他们提供更好的健康保障和支持。
健康调查表格
健康调查表格个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 性别：[填写您的性别]
- 年龄：[填写您的年龄]
- 职业：[填写您的职业]
- 住址：[填写您的住址]
- [填写您的联系电话]
- 电子邮箱：[填写您的电子邮箱]
健康信息
1. 健康状况
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请列出所有疾病名称和诊断时间：2. 药物使用情况
- 是否正在使用处方药：[是/否]
- 如果是，请列出所有正在使用的药物名称和用药方法：
3. 运动及休闲活动
- 您每周参与运动的频率是多少次：[填写频率，如3次]
- 您每次运动的时长是多长时间：[填写时长，如30分钟]
- 您通常选择的运动类型是什么：
4. 饮食惯
- 您每日摄入的水果和蔬菜的量是否达到建议的5份：[是/否] - 您每日食用的主食种类是什么：
- 您每日摄入的奶制品和豆类是什么：
5. 心理健康状况
- 是否经常感到焦虑或压力过大：[是/否]
- 如果是，请简要描述原因和影响：
6. 日常生活惯
- 您每日睡眠的时间是多长：[填写时间，如8小时]
- 您是否经常在工作或研究中长时间保持同一个姿势：[是/否] 其他注意事项
请提供任何其他您认为对您的健康状况有影响的信息或注意事项。
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以上是健康调查表格，请填写完整，谢谢！。
小学教师心理健康调查表
小学教师心理健康调查表一、个人基本信息姓名：：性别：：年龄：：教龄：：所教年级：：二、工作状态1. 你对目前的工作满意度如何？- [ ] 非常满意- [ ] 比较满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意2. 你觉得自己的工作压力大吗？- [ ] 非常大- [ ] 比较大- [ ] 一般- [ ] 较小- [ ] 很小3. 对于工作中遇到的困难，你能否有效地应对和解决？- [ ] 总是可以- [ ] 大部分时候可以- [ ] 有时可以- [ ] 很少可以- [ ] 无法解决三、心理健康状况4. 你会经常感到焦虑或者烦恼吗？- [ ] 经常- [ ] 有时- [ ] 很少- [ ] 从不5. 你是否有足够的时间进行休息和娱乐？- [ ] 总是有- [ ] 大部分时候有- [ ] 有时有- [ ] 很少有- [ ] 从不6. 你是否经常感到身心疲惫？- [ ] 经常- [ ] 有时- [ ] 很少- [ ] 从不四、心理调适能力7. 当你面临困难或压力时，你会找到适合的方式来应对吗？- [ ] 总是可以- [ ] 大部分时候可以- [ ] 有时可以- [ ] 很少可以- [ ] 无法找到8. 对于学生的研究问题，你能否理解并有效地引导他们？- [ ] 总是可以- [ ] 大部分时候可以- [ ] 有时可以- [ ] 很少可以- [ ] 无法引导9. 你是否能保持对工作的热情和积极态度？- [ ] 总是可以- [ ] 大部分时候可以- [ ] 有时可以- [ ] 很少可以- [ ] 无法保持五、工作环境10. 你对你的工作环境满意吗？- [ ] 非常满意- [ ] 比较满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意11. 你的同事和领导是否给予你应有的支持和帮助？- [ ] 总是- [ ] 大部分时候- [ ] 有时- [ ] 很少- [ ] 从不12. 你是否觉得在工作中有足够的成长和发展空间？- [ ] 总是- [ ] 大部分时候- [ ] 有时- [ ] 很少- [ ] 从不感谢您的配合和耐心填写，我们将会对您的反馈进行严肃认真的分析，以便更好地改善和提升教师的心理健康状况。
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1. 总体来讲，您的健康状况是：
2.
您过去一段时间感到疲劳的程
度：
3. 同一年前相比，您的体重是：
4.
在近一年内，您曾试图减过体重
吗？
5. 您近半年内测过血压吗？
6. 您近半年内测过血脂吗？
7.
是否经常有颈部、腰部、骨关节
疼痛：
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9.慢性
口非常好 口无疲劳 口增加
口好 口一般 口差 口稍微疲劳 口很疲劳 口
非常疲劳 口基本不变 口下降 口不清楚 口否 口是 口未测 口测过 口未测 口测过 □否
□是 □否
□是
口肥胖 口冠心病 口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征
个人健康信息调查表
、基本情况
1.姓名
身份证号
2.性别
口男
口女
3.出生日期
4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他
5.婚姻状况 口未婚 口已婚 口离异 口丧偶 口其他
6.文化程度
口小学
口初中 口高中与中专 口大专 口本科以上 7.职业 口机关干部
口医药卫生 口教师 口科技人员 口金融 口公司职员 口工人
口农民
口待业
口离退休
口家务 口其他
8.通讯地址 9.联系电话
二、目前健康状况
10. 家族史 糖尿病 高血压
高脂血症 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞 代谢综合征 父 亲 口 口 口 口口 口 口 口 母 亲 口 口
口
口口
口
口
口
三、膳食与运动
1.膳食结构
1.1 每日主副食比例： 口主食为主 口主副食各半
口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃
口偶尔吃
口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃
口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口》8两 口 5-7 两
口 2-4 两 口V 2两 1.5 平均每天吃水果： 口》5两 口 3－4两
口W 2两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋： 口》3个 口 2 个
口1个
口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉： 口》8两
口 5-7 两
口 2-4 两
口w 1两 1.8每人每月植物油消费量：口〉 4斤
口 3-4 斤
口 2-3 斤
口V 2斤
1.9 每人每月食盐消费量：
口》8两 口 6-7 两 口 4-5 两 口 V 4 两 1.10 您常吃早餐吗？ 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃
1.11 您通常一日吃几餐？ 口两餐
口三餐
口四餐
口五餐以上
2.体力活动及锻炼
3.4 睡眠状况： 口很差 口差 口一般 3.5 睡眠时间：
口 v 6小时
口 6-8 小时 口 9-10 小时 口良好 口〉10小时 3.6 经常熬夜吗？ 口经常
口偶尔
口很少
口无 五、体格检查 1. 一般检查 2.1工作或日常生活中 （8 小时）坐着的时间： 口几乎全部 口多于 4 小时 口少于 4 小时 口几乎没有 2.2
近距离（3公里以内 ）外出办事 ,您主要的出行方式是 : 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事 2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？ 口 w 10 口 11-30 口 31-60 口〉60
2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常
口有时 口很少 口没有
2.5 您参加体育锻炼吗 ?如果参加，您最常用的锻炼方式是
（只选一个最常用的 ）：
口散步 口跑步 口自行车 口舞蹈或太极拳 口上下楼梯
口球类
口游泳 口其他
2.6 您平均每周锻炼的次数？
口w 2次 口 3-4 次 口》5次
2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？
口w
20 口 21-40 口 41-60 口〉60
四、行为习惯
1. 吸烟情况
1.1 有无被动吸烟？ 口经常 口偶尔 口很少 口从无 1.2 是否吸烟： 口否
口是 口偶吸
口已戒 1.3 每日吸烟支数： 口 1-5 支 口 6-10 支 口 11-20 支
口 20 支以上 1.4 吸烟年数：
口 1 年内
口 1-5 年
口 6-10 年
口 11 年以上
2.饮酒情况
2.1 是否经常饮酒： 口是 口否 口很少 口已戒 2.2 主要饮酒种类： 口白酒
口啤酒
口果酒
口其他
2.3 每日平均饮酒量
ml/日
3. 精神和睡眠情况
3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？
口大部分时间
口比较多时间
口小部分时间
口没有此感觉
3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？
口大部分时间
口比较多时间
口小部分时间 口没有此感觉 3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是
口否
身高（c m ） 总胆固醇（ mmol/L ） 体重（ kg ）
甘油三酯（ mmol/L ）
腰围（ cm ） 高密度脂蛋白（ mmol/L ） 血压（ mmHg ）
低密度脂蛋白（ mmol/L ） 2.实验室检查
空腹血糖（ mmol/L ）
口重度
餐后 2 小时血糖（ mmol/L ） 糖化血红蛋白（ %）
3.其他检查
B 超脂肪肝：口无 口轻度 口中度
六、病史及用药情况
记录日期 年 月 日。