询问笔录(社区居委会)

询问笔录

时间：年月日

地点：

询问人：

被询问人：

记录人：

你好，我叫杨尘是安徽香樟律师事务所律师，是王国义的辩护人。受王国义的委托，依法对被告人王国义拟实行社区矫正询问一下你的意见，请予以配合。

问：请问你的姓名、工作单位、职务、联系电话，以及与王国义的关系？

答：

问：请问王国义在社区的表现如何，是否有违法犯罪记录

答：

问：请问王国义在社区的与邻里居民相处怎样？

答：

问：如果王国义被实施社区矫正，社区居民会怎么看？社区里会不会有负面影响？

答：

问：如果王国义被实施社区矫正你们是否愿意对其进行监督考察帮教吗？

答：

问：你还有什么补充的吗？

答：

请校对笔录

被询问人签名：