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社会功能活动问卷

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芜湖市第五人民医院康复医学科

姓名性别年龄诊断住院号

伤病日期入院日期

评定人员

社会功能活动问卷（FAQ）（问患者亲属）

注：FAQ评定分值越高表明障碍程度越重，正常标准为＜5分，≥5分为异常。FAQ≥5分表示该患者在家庭和社区中不可能独立。

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