〖医学〗腮腺癌的手术治疗

[鉴别诊断]
1Fra Baidu bibliotek下颌骨升支肿瘤：
原发于下颌骨升支或其它原发肿瘤转移至下颌骨者， 有时以腮腺区肿块为主诉来就诊，应拍下颌骨片加以 鉴别。
2、腮腺淋巴结结核：
好发部位在腮腺下极近下颌角部和耳前淋巴结，肿块 可能有消长史，可合并其它系统结核，细胞学检查有 助诊断。
3、腮腺良性肥大：
是腮腺的非肿瘤性、非炎症性的腺实质改变。病理表 现为腺细胞肥大以及脂肪变性，甚至整个腺组织被脂 肪细胞所置换，因此，是一种退行性的变化，中年以 上者多见。
腮腺以面神经为界分为浅、深两叶，浅叶较大，形状 不规则，位于咬肌后部的浅面，上至颧弓，下达下颌 骨下缘；深叶较小，上邻外耳道软骨，并绕下颌骨升 支后缘向内延伸，与咽旁间隙相邻。腮腺导管位于腮 腺前端咬肌筋膜浅面的皮下组织内。从耳屏下缘至鼻 翼与口角连线的中点，其中1/3段，即相当于腮腺导管 的体表投影。导管在咬肌前缘几乎呈直角向内穿过颊 肌而开口于颊粘膜。腮腺导管可作为手术时寻找面神 经的重要标志之一。
腮腺癌
云南省肿瘤医院头颈外科
[局部解剖]
涎腺又称唾液腺，包括 三对大腺体即腮腺、颌 下腺、舌下腺及众多的 分布于唇、颊、舌、腭 等处粘膜下的小涎腺。
腮腺是三对大涎腺中最 大的腺体，腮腺位于腮 腺区。腮腺区系指耳以 下，乳突和胸锁乳突肌 上端以前，下颌支以后 以及下颌支咬肌外后方 的这一区域。颈深筋膜 浅层分深、浅两层将其 包绕称为腮腺筋膜。
面神经穿过腮腺实质内，在腮腺内分为颞面干及颈面 干两大干，再发出五组分支即：颞支、颧支、颊支、 下颌缘支及颈支。
[TNM分期]
目前采用AJCC（美国癌症研究联合会）2002年第六版分期法。 原发肿瘤（T） TX 原发肿瘤无法评估 TO 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤最大径≤2cm，无肿瘤腺体实质外侵犯 T2 肿瘤最大径＞2cm，但≤4cm，无肿瘤腺体实质外侵犯 T3 肿瘤最大径＞4cm，和/或肿瘤有腺体实质外侵犯 T4a 肿瘤侵犯皮肤、下颌骨、耳道，和/或面神经 T4b 肿瘤侵犯颅底，和/或翼板，和/或包绕颈动脉 注：腺体实质外侵（Extraparenchymal extension）指临床或肉眼 证明软组织受侵，仅有显微镜下的证据，分级时不作为腺体实 质外侵。
腮腺恶性肿瘤一般病程较短，生长较快，局部常有疼 痛或麻木感，较常与深层组织发生粘连，有时可见张 口困难。有以下症状及体征之一者，就要怀疑有恶性 的可能。①肿瘤生长速度突然加快。②出现浸润并与 周围组织粘连，包块活动较差。③局部出现持续性疼 痛；④肿瘤表面自行破溃出血；⑤出现面神经麻痹的 体征。
由于腮腺内、外均有淋巴结，来自头面部的其它肿瘤 有可能转移至腮腺，虽然少见，也应该考虑腮腺转移 瘤。原发灶可能在额、眉、眼、颜面后部发际皮肤等 处。
6、血管瘤： 好发于婴幼儿，形成软而弥散肿块，可以表皮血管瘤 并存或单独存在，穿刺有血性液体。
[腮腺癌的治疗原则]
腮腺癌主要采用手术治疗。放疗和化疗多不敏感，故仅 用于不宜手术的患者，或作为手术前后的辅助性治疗。 首次手术彻底完整切除肿瘤是治愈肿瘤的关键。
1、手术： 腮腺切除术是腮腺肿瘤外科最常用的手术。术前已有面 神经麻痹者，应将受累的面神经连同腮腺及肿瘤一并切 除，未受累的面神经分支可予保留，手术时切勿剖开肿 瘤而保留面神经。术前无面神经受累情况，面神经是否 保留，要根据手术中情况而定，如果手术中肿瘤尚未侵 犯神经，则在不影响彻底切除肿瘤的原则下保留面神
4、舍古林综合征（sjögren′s syndrome）： 是一种淋巴细胞破坏外分泌腺的自身免疫性疾病，由 于淋巴组织过度增生形成腺体肿大而似肿瘤，90%见 于妇女，有口干、眼干等干燥症状，有些病人合并有 类风湿关节炎。
5、多形性腺瘤（混合瘤）： 本病无不适，主诉为无痛性肿块，病史为数年乃至10 余年，肿块呈结节缓慢增大，无面神经受累，皮肤无 粘连。
②计算机断层扫描（CT）：该检查能够明确显示肿瘤的大 小、部位、扩展范围和周围解剖结构的关系，特别是对腮 腺深层组织肿瘤，有助于了解其对颞下凹和咽旁间隙的累 及情况。恶性肿瘤一般显示肿块界限不清且不规则。
③磁共振成像（MRI）：该检查主要用于区分肿瘤是 原发于腮腺深叶或来源于咽旁、颞下窝。 ④肿瘤细胞学检查：针吸细胞学检查诊断涎腺肿瘤的 准确率，国内报道为81%－90%，国外报道为83.6%－ 92%。 ⑤病理检查：手术前一般不提倡局部取材活检，因为 局部切取活检，有可能造成肿瘤细胞的种植、播散， 而且易损伤面神经。必要时可以在术中作冰冻切片检 查。
区域淋巴结（N） NX 区域淋巴结无法评估 NO 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm N2 同侧单个淋巴结转移，最大径＞3cm，但≤6cm； 或同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径3cm，但≤6cm N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6cm N2c 双侧或对侧淋巴结转移，最大径≤6cm N3 转移淋巴结最大径＞6cm 远处转移（M） MX 远处转移无法评估 MO 无远处转移 M1 有远处转移
分期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期
ⅣA期
ⅣB期 ⅣC期
T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4a T4a T1 T2 T3 T4a T4b 任何T 任何T
NO NO NO N1 N1 N1 NO N1 N2 N2 N2 N2 任何N N3 任何N
MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO MO M1
[腮腺癌的诊断]
一、诊断
1、临床检查 根据临床表现，腮腺肿块生长快、病程短，与周围组织粘 连甚至固定，肿块疼痛出现面神经麻痹症状，应多考虑为 恶性肿瘤。
2、影像学检查 ①超声波检查：该检查方法最大优点是可以确定腮腺内有 无占位性病变及其大小，可以显示1cm以下肿块，而且该 检查无创伤性，不痛苦，可以重复。
[腮腺癌的临床表现]
腮腺肿瘤以发生于浅叶居多，大多数在无意中发现耳垂 下方或前、后方、缓慢增大，无痛性肿块来就诊，病程 长短不定，长者可达数年、数10年。 约10%腮腺肿瘤发生于深叶，由于深叶位置深，不易早 期发现，而且邻近咽侧壁，当达到一定体积时，可见患 侧扁桃体后上方软腭隆起，也可在上颌升支后缘内侧触 及肿块，良性肿瘤即使较大，一般不发生开口困难。