埋线抗衰老知情同意书

埋线抗衰老知情同意书
俏研医美
姓名性别出生日期
手机微信号QQ号
职业详细地址
治疗部位治疗部位情况介绍
采用方案联合治疗方案
一、埋线抗衰老治疗过程：
1）治疗过程中会根据情况采用不同麻醉方式；
2）部分群体治疗前会修剪部分毛发以方便操作；
3）本项目治疗采用埋线方式进行操作；
4）治疗后局部会有淤青或者轻度肿胀为正常现象；
5）治疗时局部会或伴有轻微疼痛和渗血；
6）少数人群在操作后有持续几天轻度疼痛；
二、埋线抗衰老禁忌人群：
7）严重心、肾、免疫、呼吸道疾病以及血液类疾病类患者；
8）严重糖尿病和高血压、癫痫病等；
9）孕妇以及生理周期的女性通常不建议操作；
10）皮肤存在感染类疱疹以及HPV等传染性皮肤病患者；
11）对利多卡因或麻醉过敏的群体；
三、受术者术前了解情况：
12）术前是否空腹：□是□否；平时生活中是否有低血糖现象：□是□否；
13）术前是否使用过某种药物有：
14）操作部位是否做过其他美容类整形项目：具体情况是
A、玻尿酸；
B、肉毒素；
C、童颜针；
D、生长肽；
E、其他不明物质注射或填充；
F、假体；
G、手术类；H、其他类：品牌名称
我已详细阅读以上信息内容，并确保以上内容的真实性，且对提供的信息负责。

本人也了解有关埋线抗衰老有关的手术风险，本人同意并确认操作。

知情同意人：日期：。