三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件
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（一）、条 款 分 布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
节
条款
6
31 33
8
33 38
10
25
26
27 163 379
5
30 53
11
60 107
67 342 636
核心条款★ 4 5 4 27 2 6
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确 牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
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（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组 自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环， 从中发现问题，了解管理情况。 •“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。— —高度关注 •有没有、做没做、怎么样——实际把握
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权 项目。
（三）、检查方式方法
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（三）、检查方式方法
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（三）、检查方式方法
5、现场操作、提问、考核: 1）“三基”内容、急救技能操作 2）各种仪器、设备的操作 3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、
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二、“迎评”准备工作
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1 认真学习、理解、掌握标准及分工
• 等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 • 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、
多部门的协作机制：质量的管 理、医疗纠纷的处理、危重病 人的管理、涉及科室之间多部 门的问题的处理
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（四）深刻理解评审标准的实质
• 医院质量与安全的持续改进 • 运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理 • 运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理 • 等级评审的创建紧密结合临床工作 • 注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制
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评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
特别 关注
职能部门对质量与安全的 督导与监管
48
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（二）、评 审结果
标准评估结果表达
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀 达标率≥90%
完全达到
良好 达标率≥80%
一般水平以上
合格 达标率≥60%
一般水平
不合格 达标率≤60%
一般水平以下
有持续改进， 成效良好
ＰＤＣＡ
有监管有结果
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1 认真学习、理解、掌握标准及分工
• 主要措施：统一思想，凝心聚力 • 医院：营造等级评审的气氛，召开动员会 • 精读等级评审标准:院科两级的学习
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有机制且能有效执 仅有制度或规章或
行
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
流程，未执行
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
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评 审结果
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（三）、检 查方式方 法
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一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
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一、评审标准及评审有关情况
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2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新 。
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全院参与多部门协调机制 • 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 • 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 • 核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，
根据进展不断调整。 • 制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段
性总结、确保有效。
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
合计
节
条款
6
31 33
8
33 38
10
25
26
27 163 379
5
30 53
11
60 107
67 342 636
核心条款★ 4 5 4 27 2 6
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确 牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度 与流程 。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
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指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
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（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组 自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环， 从中发现问题，了解管理情况。 •“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。— —高度关注 •有没有、做没做、怎么样——实际把握
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风 险技术操 作的卫生 技术人员 授权制度 。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫 生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权 项目。
（三）、检查方式方法
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（三）、检查方式方法
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（三）、检查方式方法
5、现场操作、提问、考核: 1）“三基”内容、急救技能操作 2）各种仪器、设备的操作 3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、
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二、“迎评”准备工作
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1 认真学习、理解、掌握标准及分工
• 等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 • 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、
多部门的协作机制：质量的管 理、医疗纠纷的处理、危重病 人的管理、涉及科室之间多部 门的问题的处理
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（四）深刻理解评审标准的实质
• 医院质量与安全的持续改进 • 运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理 • 运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理 • 等级评审的创建紧密结合临床工作 • 注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制
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评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、 各分管院领导的管理
管理的整体效应 沟通效果、工作 状态
满意度（社会、患者、职 工）、医院信息的资源共 享
特别 关注
职能部门对质量与安全的 督导与监管
48
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（二）、评 审结果
标准评估结果表达
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀 达标率≥90%
完全达到
良好 达标率≥80%
一般水平以上
合格 达标率≥60%
一般水平
不合格 达标率≤60%
一般水平以下
有持续改进， 成效良好
ＰＤＣＡ
有监管有结果
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1 认真学习、理解、掌握标准及分工
• 主要措施：统一思想，凝心聚力 • 医院：营造等级评审的气氛，召开动员会 • 精读等级评审标准:院科两级的学习
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有机制且能有效执 仅有制度或规章或
行
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
流程，未执行
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
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评 审结果
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（三）、检 查方式方 法
本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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一、评审标准及评审有关情况 二、“迎评”准备工作 三、评审标准要点解读
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一、评审标准及评审有关情况
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2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新 。
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全院参与多部门协调机制 • 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 • 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 • 核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，
根据进展不断调整。 • 制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段
性总结、确保有效。