三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件

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三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】

第五章护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章医院管理合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士能级与护理级别相适应、人力库
福利待遇职业防护制度
5、职继续教育专科护理培训
Text
3、根据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿病室
2
手术室
3
消毒供应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作，2011年3月北京地区18家三级医院试点使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。

三级综合医院评审标准实施细则讲解解读PPT

乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥10%
质量安全管理与持续改进
质量纵向评价
一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理
与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进
评价控制组织检查评价结果及整改情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息统计评价
现场评价社会评价
① 各年度出院患者病案首页等诊疗信息； ② 医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； ③ 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； ④ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目
标准条款的性质结果
Ａ优秀
Ｂ良好
完全达到一般水平以上
Ｃ合格
一般水平
Ｄ不合格
一般水平以下
有持续改进且有成效
ＰＤＣＡ
有监管有结果
ＰＤＣ
有机制仅有制度或规章或且能有效执行流程，未执行
ＰＤ
仅Ｐ或全无
等次
基本标准
其中：核心标准
C级 B级 A级 C级 B级 A级
甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20%
患者满意度调查结果； ③ 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
书面评价
医疗信息统计评价
现场评价社会评价
三、不定期重点检查
《医院评审暂行办法》
第六条 ┅ ┅ 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。
第三十三条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。

三级医院评审标准实施细则解读PPT

• 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；
• 凡事都应有责任部门、责任者、强调部门之间的协调与协作，安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题。
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5. 突出质量管理、患者安全 • 质量管理章节占三分之二以上；
• 十大患者安全目标独立成章； • 鼓励不良事件的无责报告
（ 33/333 ）
• 其中48项核心条款 c级
甲等医院 ≥100% 乙等医院 ≥100%
B级 ≥70% ≥60%
A级 ≥20% ≥10%
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医院评审标准设计
1. 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 • 坚持公益性 • 建立服务体系 • 加强运行管理 • 加强内部管理 • 基本用药 • 应急管理 • 实施对口资源 • 住院医师规范化培训 • 调动医务人员积极性
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第一章至第六章各章节条款分布
章
第一章坚持医院公益性
节
6
条
31
核心条款
(★)
4
第二章医院服务
8
33
5
第三章患者安全
10
25
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进 19
132
27
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
2
第六章医院管理
11
60
6
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细则的项目分类
• 基本标准适用于所有三级医院 • 核心条款为保持医院的医疗质量和患者安
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2. 突出依法执业，规范医疗 • 机构准入 • 人员准入 • 技术准入 • 装备准入 • 各专业的相关诊疗规范
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3. 体现相关的法律、法规、规章和规范 • 改善服务质量 • 院务公开 • 财务管理 • 信息化建设

三级综合医院评审标准培训ppt课件

1床
1 3 4
组长
30床
10
1护士
15
1护士
18 19
组长
25
1护士
30
1护士
5.1.4
• • • •
实行护理目标管理责任制岗位职责明确落实护理常规、操作规程等有相应的监督与协调机制文字要看重要是问监督协调在工作中如何体现？三级护理内容是否上墙
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1
卫生部医管司
第五章 5 护理管理与质量持续改进标准概述项30条自我评价 A B C D
必须有依据规章制度实施方法实施效果似像似不像就低不就高否则符合率多维度多部门多层次符合例如：领导重视护理工作必须有依据
卫生部医管司
一、确立护理管理组织体系（共4条）
5.1.1
• 院领导履行对护理工作领导责任 • 对护理工作实施目标管理 • 协调与落实全院各部门对护理工作的
1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务
4、支持保障措施
四项十九条
重点
改革护理分工方式
实施以病人为中心
责任制整体护理模式
5.3.3
• • • • •
临床护理人员护理患者实行责任制与患者沟通交流为患者提供连续全程的基础护理和专业技术服务（★重点）做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识改革护理模式临床护士配比
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程
• 5.5.1.4
•有消毒隔离制度 •各项措施落实到位
5.5.2
• 有消毒供应中心（室） • 护理质量管理与监测的有关规定及措施 • 护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1

2023三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略ppt课件

完善医疗质量控制体系，加强关键环节的质量控制，确保医疗质量的持续改进。
加强医疗质量控制
提高医疗服务水平
加强医疗安全管理
通过培训、学习等方式，提高医务人员的专业技能和服务意识，为患者提供优质的医疗服务。
加强医疗安全防范措施，建立健全医疗安全管理制度，确保患者安全。
03
提高医疗质量和服务水平
02
01
医院应具备健全的管理体系和制度，包括医疗质量管理、安全与风险管理、人力资源管理等。
医院管理
医疗质量
护理服务
学科建设
医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括诊疗规范、病历质量、患者安全等。
医院应提供全面、规范的护理服务，满足患者的需求和期望。
医院应注重学科建设和人才培养，提升诊疗水平和科研能力。
评审标准的实施细节
要点三
建立评审专家库
组建由临床医学、管理等领域专家组成的评审专家库，对医院进行实地评审。
要点一
要点二
加强现场检查
通过现场检查的方式了解医院的实际情况，包括医疗设备、药品管理等方面。
注重数据分析和应用
运用数据分析方法和工具，对医院的质量安全管理进行深入剖析，发现问题并制定改进措施。
要点三
02
三级综合医院评审方法解析
加强资金投入
医院应加大设备、技术、人才等方面的投入，提升医院整体实力。
评审中问题的解决方法
更新管理理念和方法
医院应积极引进先进的管理理念、管理方法和管理工具，提高医院管理水平。
加强人才队伍建设
医院应加强人才队伍建设，引进高层次人才，提高医院的学科建设和医疗技术水平。同时，建立健全的人才激励机制，留住优秀人才。
审核与批准
评审方法的注意事项

三级综合医院评审标准实施细则ppt课件

三级综合医院评审标准
1
2
3
三级综合医院评审标准条款
节
第一章坚持医院公益性第二章医院服务第三章患者安全条款（★） 4 5 4
6 8 10
第四章医疗质量安全管 27 理与持续改进
第五章护理管理与质量 5 持续改进第六章医院管理
163
30
379
13
二、门诊流程管理
• 2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措
• • • •
施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先初中的制度与程序。 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者，提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。 2.2.4有制度与流程支持开着多学科综合门诊。 2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
04
四、应急管理
05 06
五、临床医学教育六、科研及其成果推广
5
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
• 1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。 • 1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病
• •
诊疗的设施设备、技术梯度与处置能力，医学影响与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务 1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

权威发布三级医院评审标准2022年版解读解读讲授PPT

《三级医院评审标准（2022年版）》
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二
《标准》的修订内容
6
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三级医院评审标准（2022年版）
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三级医院评审标准（2022年版）说明
《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式” 的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。

三级医院评审标准解读 PPT课件

关于质量
医院大质量
效率、合理费用、患者满意度
狭义医疗质量
诊断是否正确、全面、及时；治疗是否有效、及时、彻底；疗程是长是短；有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。
工作质量
关于质量（1） ——质量常态
任何时候一样任何岗位一样任何人员一样检查和不检查一样
形成规律惯性运转形成制度人人遵守
2005年3月17日正式颁布《医院管理评价指南（试行）》。
中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程卫生部从1989年11月《关于实施医
院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准（试行草案）》至1998年8月《关于医院评审工作的通知》暂停，进行总结经验，共历时十年。
1989－1998年底全国医院评审统计，共评审了17708所，其中有三级医院558 所、二级医院3100所。国际上名列第一。
EQuIP 评审
澳大利亚EQuIP评审模式，包括对服务连续性、绩效改善、领导与管理、人力资源管理、工作与环境的安全性和信息管理等方面的评价，其核心标准是防火安全、感染控制、质量改善项目和适宜的合格职员，围绕为病人提供不间断服务的基本原则。
澳大利亚医院评审通过测评工具和可比性资料使评审占据重要地位，强调了可测量性的服务质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重要性，保证了高质量卫生服务的同时也建立了患者服务程序和产出信息趋势的资料库。
审工作的通知》 1997.09 《乡（镇）卫生院评审标准》
《综合医院评审标准》 1998.08 《关于医院评审工作的通知》暂停
1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月
29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、

三级综合医院评审标准实施细则.ppt

三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、专科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全
2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施
科室质量管理质量管理（4.5.7.1；4.5.3.1；4.5.7.3）管理要求（4.5.7.2；4.5.7.4*；4.5.7.5）
病案书写（4.27.2.2；4.27.2.3；4.27.2.4；4.27.2.5）
3、临床医疗质量管理（诊疗方案管理）
诊疗计划（2）（4.5.1.1B1；4.5.2.2C3）诊疗方案（2）（4.5.3.2C1：生5.2C3）
3.7.2有患者跌倒、坠床等意外实行报告制度、处理预案与工作流程
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。
二、医院内部管理机制科学规范
1.2.1坚持公立医院公益性，把维持人民群众健康权益放在第一位
1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
三级综合医院评审标准
南方医科大学珠江医院质量管理科：许大国

三级综合医院评审标准实施细则解读培训课件

三级综合医院评审标准实施细则解读
一、评审标准及评审有关情况二、“迎评”准备工作三、评审标准要点解读
一、评审标准及评审有关情况
（一）、条款分布
名称第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理
4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
4．7．5．1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）
4．7．5．2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）
进行技术能力与质量绩效的评价。
4．3．5．1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）
【Ｃ】
1.1 手术分级管理制度
1.有实施手术、介入、麻醉、 1.2 激光手术分级管理制度
激光等高风险技术操作的卫 1.3 麻醉医师资格分级授权管理制度
生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度与流程。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、各分管院领导的管理
管理的整体效应沟通效果、工作状态
满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共享

江苏省三级综合医院评审实施细则PPT课件

十一、按照《病历书写基本规范》书写护理文件定期质量评价
十二、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
第39页/共54页
39
四、护理安全管理（共6大项）
一、有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施
关注点：
1.组织健全、责任明确（专人） 2.有年度护理质量工作计划 3.工作计划落实到位 4.评价与改进
第6页/共54页
6
内容择要 • 按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作
依法执行护理人员准入管理
第7页/共54页
• 三、实施护理人员分级管理，病房实施责任制整体护理工作模式，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施
第8页/共54页
8
四、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制
10
关注点
• 垂直管理体系怎么逐步建立？ • 医院对护理工作是怎样支持的？ • 护理管理体系能否有效运行？ • 护士条例落实情况 • 护理人员分级管理落实
第11页/共54页
第一部分
11
二、护理人力资源管理 (共5大项)
一、有护理人员管理规定、实现岗位管理制度(，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬
第12页/共54页
12
护士配置护士分级
岗位设置
以岗位管理为核心
护士培训
护士分配职称晋升
护士考核
第13页/共54页
13
护士岗位管理要考虑
• 岗位管理制度怎样落实？ • 不同级别的护士如何使用？ • 不同级别的护士绩效差别？ • 不同级别的护士培训与发展？
探讨与实施

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（一）、条款分布
名称第一章医院功能任务第二章医院服务第三章患者安全第四章医疗质量安全管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进第六章医院管理
合计
节
条款
6
31 33
8
33 38
10
25
26
27 163 379
5
30 53
11
60 107
67 342 636
核心条款★ 4 5 4 27 2 6
1
认真学习、理解、掌握标准及分工
• 在认真学习、理解、掌握标准的基础上，对标准条目进行任务分解，明确牵头部门，责任到人（根据每个人的工作能力、特点）
3．6．2．1 有“危急值 ” 报告制度与流程。
4．2．1．2 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
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指南、专业有关知识…… 4）方式：提问、模拟、现场操作等
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（三）、检查方式方法
评审专家关注点：
•涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。 •实行追踪检查方法为主，抓住一个细节，连续追问、追查，一环紧扣一环，从中发现问题，了解管理情况。 •“重点/核心标准”有★标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。— —高度关注 •有没有、做没做、怎么样——实际把握
2 梳理科室准备内容，保证核心条款
4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★）
【Ｃ】 1.有实施手术、介入、麻醉、激光等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
（三）、检查方式方法
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（三）、检查方式方法
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（三）、检查方式方法
5、现场操作、提问、考核: 1）“三基”内容、急救技能操作 2）各种仪器、设备的操作 3）制度（尤其核心制度）、流程、预案、规范、
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二、“迎评”准备工作
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1 认真学习、理解、掌握标准及分工
• 等级评审的意义：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 • 全体员工：统一思想、步调一致、提高认识、
多部门的协作机制：质量的管理、医疗纠纷的处理、危重病人的管理、涉及科室之间多部门的问题的处理
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（四）深刻理解评审标准的实质
• 医院质量与安全的持续改进 • 运用管理ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理 • 运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理 • 等级评审的创建紧密结合临床工作 • 注意管理和实施的有效结合－长效机制、有效机制
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评审员特别关注
医院各科室的贯彻执行 ---执行力
一把手对质量与安全的管理、各分管院领导的管理
管理的整体效应沟通效果、工作状态
满意度（社会、患者、职工）、医院信息的资源共享
特别关注
职能部门对质量与安全的督导与监管
48
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（二）、评审结果
标准评估结果表达
Ａ
Ｂ
Ｃ
Ｄ
优秀达标率≥90%
完全达到
良好达标率≥80%
一般水平以上
合格达标率≥60%
一般水平
不合格达标率≤60%
一般水平以下
有持续改进，成效良好
ＰＤＣＡ
有监管有结果
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1 认真学习、理解、掌握标准及分工
• 主要措施：统一思想，凝心聚力 • 医院：营造等级评审的气氛，召开动员会 • 精读等级评审标准:院科两级的学习
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有机制且能有效执仅有制度或规章或
行
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
流程，未执行
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
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评审结果
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（三）、检查方式方法
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一、评审标准及评审有关情况二、“迎评”准备工作三、评审标准要点解读
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一、评审标准及评审有关情况
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2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
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全院参与多部门协调机制 • 掌握标准：学习标准、吃透标准、把握标准 • 确立路径：目标明确、路径清晰、计划周密、制度健全、职责分明 • 核心部门：分工：合理、细致、准确，注意牵头部门和协助部门的配合，
根据进展不断调整。 • 制定实施方案：全面、操作性强。目标明确、责任明确、工作明确阶、段
性总结、确保有效。