2019CGM临床靶标数据解释：TIR共识国际建议(完整版)
糖尿病患者TIR的临床应用价值研究进展
㊃综述㊃通信作者:张惠莉,E m a i l :810546233@q q.c o m 糖尿病患者T I R 的临床应用价值研究进展王 艳,张惠莉(青海大学附属医院内分泌科,青海西宁810000) 摘 要:血糖监测贯穿于糖尿病治疗和疗效评估的全过程,为糖尿病管理的重要组成部分㊂近年来,随着连续血糖监测技术(C GM )的逐步应用,出现了很多评估血糖控制水平的新指标,血糖的目标范围时间(t i m e i nr a n g e ,T I R )便是其中之一㊂T I R 是指血糖水平在目标范围(通常为3.9~10.0mm o l /L )时间内的百分比,通常以T I R >70%为控制目标㊂在临床应用中,T I R 不仅可以弥补传统血糖监测的不足,也为糖尿病患者个体化控糖提供了新的支持,而且可以预测糖尿病慢性并发症的风险㊂不过,当下广泛应用T I R 作为评判血糖控制的主要手段仍存在一些障碍,需要进一步完善和发展㊂本文将围绕糖尿病患者T I R 临床应用价值,对T I R 的定义和范围㊁控制目标以及在糖尿病患者血糖管理中的定位等几方面进行综述,为个体化的血糖管理提供新思路㊂关键词:糖尿病;连续血糖监测技术;糖尿病并发症中图分类号:R 587.1 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2021)05-0471-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2021.05.017 上个世纪90年代,D C C T 试验首次证明了强化控制血糖可有效降低糖尿病并发症的发生风险[1]㊂此后,大量循证医学证据进一步验证了此结论㊂如今,血糖监测已贯穿于糖尿病治疗和疗效评估的全过程,成为糖尿病管理的重要组成部分㊂而为了满足 以患者为中心 的个体化血糖管理需求,血糖监测技术和手段也在飞速发展㊂其中,连续血糖监测(c o n t i n u o u s g l u c o s em o n i t o r i n g,C GM )技术因其可提供全面㊁连续㊁可靠的全天血糖信息,则成为了传统血糖监测方法的一种有效补充[2]㊂伴随近年来C GM 的推广应用以及对其监测数据的进一步研究分析,也衍生了许多评估血糖控制的新指标[3]㊂其中,血糖的目标范围时间(t i m e i nr a n g e ,T I R )因与糖尿病患者的生活方式和心理状态息息相关而成为重要观察指标之一[4]㊂并且,已有研究表明,T I R 可预测糖尿病慢性并发症的发生发展风险,以及妊娠糖尿病患者结局㊂本文将围绕糖尿病患者T I R 临床应用价值的研究进展,对T I R 的定义及范围㊁控制目标以及在糖尿病患者血糖管理中的定位等几方面进行综述㊂1 T I R 的出现和定义目前糖化血红蛋白(H b A 1c )是公认的评估血糖控制水平的金标准,也是糖尿病慢性并发症的良好预测指标;但H b A 1c 仅反映了既往2~3个月的平均血糖水平,在评估血糖的及时性和变异性等方面仍有不足[5]㊂此外,H b A 1c 值可能会受到贫血㊁血红蛋白病㊁妊娠等情况的影响,有时并不能准确反映血糖的平均值[6]㊂C GM 的出现,为患者提供更直接的㊁连续的㊁全面的血糖数据,可以更直观的观察到患者的血糖变异性和每日概况,进一步提高了临床评估血糖变异性和识别低血糖及高血糖的能力㊂研究者们也在进一步探索中发现了许多可以准确反映血糖控制的指标,如平均血糖㊁预估H b A 1c ㊁血糖变异性和T I R [7]等㊂其中,血糖变异性等参数是抽象的,而T I R 则更加直观,也更容易被患者理解㊂R u n ge 等[4]的一项对3461例糖尿病患者的调查研究发现,T I R 为仅次于饮食以外,会对糖尿病患者日常生活产生最大影响的因素㊂另外,近期一项纳入了4268例糖尿病患者的研究也发现,1型糖尿病患者选择某种治疗方案的最大动因就是达到最佳T I R 的控制目标,而在2型糖尿病患者中,这一因素也位居第三[8]㊂T I R 是指血糖水平在目标范围内(通常为3.9~10.0mm o l /L )的时间,一般以百分比表示㊂在临床中还需要对低于目标血糖范围时间(t i m eb e l o wr a n g e ,T B R ),以及高于目标血糖范围时间(t i m e a b o v e r a n ge ,T A R )进行定量,从而为临床评估提供更全面的数据指标[7]㊂值得思考的是,T I R 的目标血糖值(3.9~10.0mm o l /L ),是比非糖尿病的人群更广泛的血糖范围㊂通常我们认为不伴糖尿病的人群血糖值在3.9~7.8mm o l /L 之间[9]㊂最近国外的一项收集了84万余例非糖尿病人群的研究中,其随机血糖5%和95%的中位数分别为4.6mm o l /L ㊁㊃174㊃‘临床荟萃“ 2021年5月20日第36卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2021,V o l 36,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.6.8mm o l/L[10]㊂而T I R的目标上限一般设定为10.0mm o l/L,这与糖尿病患者餐后血糖峰值的推荐目标上限是一致的㊂T I R的目标下限(3.9mm o l/ L)反映了低血糖定义的上限,也就是通常胰高血糖素等激素开始释放的点[10]㊂因此,虽然T I R目标阈值较正常血糖阈值的上下限更为扩大,但这样却更有临床应用价值㊂而关于T A R和T B R的测定,高血糖症被细分为1级(血糖10.1~13.9mm o l/L)和2级(血糖>13.9mm o l/L),同样的,低血糖被细分为1级(血糖3.0~3.8mm o l/L)和2级(血糖<3.0 mm o l/L)[7,9]㊂将低血糖和高血糖症划分为不同的水平是最近国际共识的一致建议,因为血糖<3.0 mm o l/L可能会出现意识丧失㊁严重低血糖风险和死亡风险增加的不良后果[9,11],血糖>13.9mm o l/L 则会增加糖尿病酮症酸中毒的风险,增加慢性并发症的可能性[9]㊂另外在妊娠糖尿病患者中,T I R目标的血糖阈值上限通常设定为7.8mm o l/L,这点取自妊娠糖尿病患者餐后1小时的血糖目标值[12],而下限则基于近期的临床试验的安全水平,定为3.5 mm o l/L[7,13-14]㊂然而,虽然T I R定义为血糖水平在目标范围内的时间,但糖尿病患者在目标范围以上和以下的时间显然是不会相对称的[15]㊂因为糖尿病患者在出现一些急性并发症前,血糖高于目标上限的可能性更大,高血糖出现的次数也就更多㊂因此,T I R在很大程度上可能是由高血糖的程度和时间决定的㊂在许多临床实验中也发现,T I R与H b A1c呈负相关㊂V i g e r s k y等[16]在整合了多篇关于H b A1c和T I R的数据后发现,这两个参数之间存在高度负相关性, T I R每发生10%的绝对变化,H b A1c变化为0.8%㊂同样地,近期一项回顾性研究选取了530例1型糖尿病患者或经胰岛素治疗的2型糖尿病患者,对其进行至少2周的C GM监测后发现,受试者的H b A1c 水平与T I R之间呈现明显的负相关(T I R每变化10%,H b A1c变化0.7%)[17]㊂同时,考虑到T I R对低血糖相对不敏感,所以在讨论T I R时,将代表低血糖的时间和程度的指标T B R一起纳入讨论就显得格外重要㊂近年,将高血糖和低血糖的指标结合起来作为血糖控制指标的好处也得到了越来越多的关注[18]㊂在2015年的会议上,首次强调了将T I R与低血糖时间指标相结合的实用性[19]㊂而如今的C GM系统便可以将T I R和T A R㊁T B R以柱状图的形式表现出来[20],这有助于患者对自己的血糖情况有可视化的理解,也更方便医护人员对患者进行更个体化的指导㊂2T I R与糖尿病慢性并发症的相关性研究证明,T I R可以预测糖尿病慢性并发症的风险㊂L u等[21]就在对3262例2型糖尿病患者收集的连续3天的C GM数据进行回顾性分析后发现,在对年龄㊁性别㊁B M I㊁糖尿病病程㊁血压㊁血脂和H b A1c等进行校正后,T I R与糖尿病视网膜病变(D R)的所有阶段均呈负相关,最高四分位数T I R与较最低四分位数患者相比,发生D R的风险降低了47%,轻度非增殖性D R风险降低44%,中度非增殖性D R风险降低62%,威胁视力的D R风险降低47%㊂虽然T I R与D R的相关性在进一步校正血糖波动参数后有所下降,但T I R与所有阶段D R的相关性仍具有统计学意义㊂另外,近年有研究分析了参与D C C T患者的T I R与降低并发症风险相关的数据,在研究过程中,受试者每3个月进行1天的7点血糖检测,尽管没有借助C GM设备,研究人员也根据7点血糖计算出T I R,并发现T I R每降低10%,受试者视网膜病变的危险率就增加64%,出现尿微量白蛋白的危险率增加40%[22]㊂而M a y e d a等[23]则对糖尿病肾病患者的T I R与其并发糖尿病周围神经病变(D P N)的相关性进行了研究,发现在T I R> 70%的患者中D P N患病率为43%,在T I R<70%的患者中D P N患病率为74%,对年龄㊁性别和种族等因素进行校正后,D P N患病率与T I R仍呈负相关㊂虽然以上研究显示了T I R与糖尿病微血管病变㊁周围神经病变的相关性,但目前的循证医学证据仍不够充分,仍需要更多的临床研究来进一步证明㊂3T I R在糖尿病患者中的控制目标在2019年发布的关于T I R的国际共识中,为T I R㊁T B R和T A R等指标制定了指导方针,简而言之,目前还没有足够的证据证明针对1型和2型糖尿病患者分别设置单独的目标是合理的,但对于大多数糖尿病患者而言,建议使用T I R>70%,血糖< 3.9mm o l/L的T B R应控制在4%,血糖<3.0 mm o l/L的T B R应控制在1%作为目标[7]㊂另外,共识也提到了糖尿病患者的血糖控制目标应该是个体化的,并指出T I R每增加5%都与患者临床获益增多相关[7]㊂而对于老年人或较高低血糖风险人群,建议采用更宽松㊁更强调降低T B R的目标[7]㊂对于1型糖尿病孕妇,建议采用单独的㊁具有较低的T I R阈值的目标,但目前还没有足够证据㊃274㊃‘临床荟萃“2021年5月20日第36卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2021,V o l36,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.提供关于2型糖尿病妊娠期或妊娠糖尿病患者应达到的目标[7]㊂如今,临床对C GM的使用和对T I R 指标的研究都逐步增加,虽然T I R共识的目的是制定目标,为临床血糖管理和研究中解读C GM数据提供指导,即使这些建议是及时和必要的,但也应根据不断变化的证据来采纳这些建议㊂4T I R在血糖管理中的定位T I R在一定程度上反映了平均血糖的变化水平[24],与H b A1c等传统的血糖控制指标类似,医护人员及患者也需要对T I R进行相应的定位㊂其实,在糖尿病患者的血糖控制及管理中,T I R并不能取代H b A1c,但却可以对糖尿病患者血糖控制情况的进行更全面的补充,以此让医护人员和患者对血糖的波动情况有一个更全方位的了解㊂众所周知, H b A1c反映的是患者近3个月的平均血糖,而更短时间内的血糖变化水平就可以用T I R来表示,同时还可以对短期内的剧烈血糖波动情况进行反馈[9]㊂此外,T I R已被证实可以影响糖尿病患者日常生活的质量[4],所以T I R的结果可能与患者真正的血糖水平有更强的相关性,甚至影响最后的血糖结果[9]㊂而且,对T I R的讨论也为研究者提供了一个新思路,去探索在不同程度和时间低血糖情况下患者的平均血糖水平(即T B R)㊂同时,也有越来越多的证据表明,T I R的增加与妊娠糖尿病患者血糖控制及出现新生儿低血糖㊁巨大儿㊁难产儿等结局的改善有关[25]㊂当糖尿病患者出现慢性肾脏病或血红蛋白病等情况时,H b A1c的水平可能并不能代表真正的平均血糖,此时T I R可能是有用的,不过,目前还缺乏这些人群的具体研究数据,当然也存在像氨基果糖或糖化白蛋白等不需要使用C GM的测定指标,来弥补H b A1c和平均葡萄糖之间的不对等关系[26-28]㊂当然,在这种情况下,其他C GM指标在个性化控糖方面可能与T I R一样有效㊂5T I R作为主要血糖控制指标的可能问题及发展方向目前,临床广泛应用T I R作为血糖控制指标仍存在一些障碍:①由于C GM的设备成本过高,多数糖尿病患者并不使用C GM技术进行血糖监测;②C GM设备佩戴时间过长㊁佩戴过程繁琐㊁皮肤的不良反应等因素也限制了T I R的应用[29-30];③C GM技术在新发成人糖尿病患者中的使用率较低,如何提高C GM技术的可接受度,也是一个重要挑战[31];④在多数文献报道中,由于研究人员只分析了患者每日7点血糖或回顾3日内的C GM数据,所以目前还没有足够的证据将T I R降低与糖尿病慢性并发症风险增高联系起来[21-22];⑤一般,大部分使用C GM的人会持续佩戴设备,而研究显示,使用C GM所获得的效益会随着其设备佩戴频率的增加而增加[32]㊂不过尽管现在推荐以14天为周期计算C GM值,但其用于预测并发症风险的最佳时间周期目前仍不清楚[7]㊂相反的,还有许多人间歇佩戴C GM装置,而关于T I R在间歇佩戴和连续佩戴时的临床应用是否存在差异也尚不明确;⑥绝大多数C GM系统测量的是组织间液的葡萄糖浓度,其并不能代表真实的血浆葡萄糖浓度,这一监测特点是否也会影响T I R的可靠性,仍需更多的临床研究来明确;⑦目前无论使用哪种C GM装置,如何使用,建议的T I R阈值和目标都是相同的,未来关于应用不同C GM装置及不同的使用方法,是否对应不同的T I R范围,需要进一步研究验证;⑧在将来的临床工作中,如何更好地了解T I R在2型糖尿病管理中的定位,并确定可实现的T I R和T B R在妊娠期及妊娠期糖尿病中的目标,也是需要进一步探讨的地方;⑨除T I R外,还有综合葡萄糖五角(C G P)[33]㊁血红蛋白糖化指数[34]㊁血糖变异性百分比(G V P)[35],其他血糖波动性指标[19],或更复杂的综合风险指数[36]等新兴血糖控制指标,但这些方法的综合优势是否已经超过其临床使用的限制性,仍有待进一步的研究证实㊂同样,无论是T I R 还是这些其他替代指标都没有显示出它们在预测并发症风险方面比单独使用H b A1c更有效㊂未来随着C GM技术的不断发展,希望会有创伤更小㊁更便宜㊁体积更小甚至可植入体内且不影响外观的设备出现,让更多的患者愿意也有能力使用C GM设备㊂而随着C GM设备的更广泛应用,可以有更多的循证医学证据来验证T I R在糖尿病患者血糖控制方面的优势,为T I R成为主要血糖控制指标之一提供依据㊂另外,就像C r y e r[18]曾提出将H b A1c目标与医源性低血糖风险联系起来,同样的,临床医师也应该为糖尿病患者制定更个性化的T I R 阈值和目标,从而降低医源性低血糖在T I R应用中的发生率,使T I R成为实用性与全面性兼备的主要控糖指标㊂6小结综上所述,如今 以患者为中心 的血糖管理要求已深入人心,而C GM技术恰好给糖尿病患者提供了绝佳的个体化血糖管理机会,T I R作为评价血糖㊃374㊃‘临床荟萃“2021年5月20日第36卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2021,V o l36,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.控制水平的新指标,为进一步优化㊁完善当前以H b A1c为主导的血糖评价体系也提供了新的思路,相信未来C GM技术的继续发展㊁推广应用,可以将T I R与H b A1c等血糖控制指标更紧密的结合起来,让糖尿病患者更好地实现个体化治疗目标㊂参考文献:[1] N a t h a n D M,G e n u t h S,L a c h i n J,e t a l.T h e e f f e c t o fi n t e n s i v e t r e a t m e n t o f d i a b e t e s o n t h e d e v e l o p m e n t a n dp r o g r e s s i o n o fl o n g-t e r m c o m p l i c a t i o n si ni n s u l i n-d e p e n d e n td i a be t e sm e l l i t u s[J].NE n g l JM e d,1993,329(14):977-986.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(10):603-613. 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2020版CDS指南全文发布，快看看对胰岛素是如何推荐的！
2020版CDS指南全文发布，快看看对胰岛素是如何推荐的！*仅供医学专业人士阅读参考热乎乎的《中国2型糖尿病防治指南2020年版》新鲜出炉啦！2型糖尿病（T2DM）是一种慢性进展性疾病，随着病程进展，患者β细胞功能减退，控糖难度也随之增大，胰岛素治疗是常见的有力控糖方式，也是大部分患者控制高血糖的必经之路，当口服降糖药效果不佳时，患者需及时启动胰岛素治疗，以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生风险[1]。
使用胰岛素时，何时起始、选择哪种胰岛素、如何滴定剂量、怎样减少低血糖风险等问题成为了内分泌科医生的必修课。
此次新鲜出炉的中华医学会糖尿病学分会（CDS）发布的《中国2型糖尿病防治指南2020年版》（以下简称2020《CDS指南》）相比于2017年版做出了更新，其中具体有哪些更新要点能够帮助我们更好地应用胰岛素这一降糖利器，帮助更多患者血糖达标呢？下面来好好盘点一下。
更新要点1T2DM治疗路径更新起始胰岛素治疗首选基础胰岛素首先2020《CDS指南》对胰岛素的起始治疗时机与胰岛素种类的选择做出推荐：在治疗路径方面，T2DM 患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，可尽早（3个月）联合胰岛素治疗，并明确指出，通常选用基础胰岛素[1]（图1）。
此前，对于需起始胰岛素治疗的患者，2017年《CDS指南》仅指出可选用基础胰岛素或预混胰岛素，并未在T2DM治疗路径中对胰岛素种类做出明确推荐[2]。
图1. 2型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径从循证证据来看，相比于预混胰岛素，基础胰岛素治疗确有一定优势。
Przemyslaw等学者的一项荟萃分析显示，虽然两者糖化血红蛋白（HbA1c）控制情况相似，但相比于预混胰岛素治疗方案，使用甘精胰岛素联合口服降糖药方案的患者总体和症状性低血糖风险更低，体重增加更少，且可降低患者治疗过程中出现严重不良事件的数量，同时相比于基线数据，能够提升组内患者生活质量[3]。
2019年前列腺癌基因检测专家共识重点内容
2019年前列腺癌基因检测专家共识重点内容说明：本共识仅就应用NGS（第二代测序技术）进行已确诊为前列腺癌患者的基因检测作以规范和建议，未涉及包括循环肿瘤细胞（CTC）捕获、雄激素受体剪接变异体7（AR-V7）等应用其他技术的前列腺癌相关检测以及未确诊前列腺癌患者的早期筛查性检测。
哪些前列腺癌病人适宜行基因检测？局限型、转移型及转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）患者的基因突变图谱及发生率可能不同，结合前列腺癌临床实践流程及药物研发现状，符合表1的前列腺癌（特别是mCRPC）患者应考虑进行NGS基因突变检测：具体应检测哪些内容？本共识建议针对不同遗传背景及检测目的的受检者，应根据实际需要进行检测Panel的筛选，检测Panel和检测流程应在临床应用前进行充分的性能分析评估。
国际指南、共识及大型临床研究均发现，同源重组修复（HRR）缺陷的前列腺癌患者可能对多聚（ADP-核糖）聚合酶［PARP］抑制剂如奥拉帕利（olaparib）和铂类化疗药物敏感；而同源重组修复功能正常的前列腺癌患者对奥拉帕利的响应有限。
再者，对于目前受到广泛关注的免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1抗体，临床试验报道，未经筛选的前列腺癌患者受益有限；NCCN指南建议通过检测错配修复及微卫星不稳定性筛选出的错配修复缺陷（dMMR）及高度微卫星不稳定性（MSI-H）型前列腺癌患者再考虑帕博利珠单抗（pembrolizumab）治疗（表2）。
基因检测的必要性等级说明见表3。
一项在2019例受试者中进行的研究发现，携带胚系BRCA1/2基因突变与更具侵袭性、更高概率的淋巴结、远端转移发生及更短的生存时间相关。
除与预后关系明确外，携带同源重组修复基因突变可能提示对铂类及PARP抑制剂敏感。
在去势抵抗性前列腺癌患者中进行的PARP抑制剂奥拉帕利疗效评价的Ⅱ期临床研究中，总人群的反应率为33%；而在其中16例携带DNA修复基因突变的患者中，有14例（88%）患者经奥拉帕利治疗后缓解。
2019ESC心力衰竭协会射血分数保留心力衰竭诊断共识建议解读
60 岁以上一般人群中，4.9% 被诊断为射血分 数保留心力衰竭（HFpEF）[1]，若按照中国 14 亿人 口推算，有接近 1 亿人口罹患 HFpEF；同时，随着 寿命延长、糖尿病、肥胖等问题加重，HFpEF 患者 数在未来会持续增长，带来社会、健康沉重负担 。 [1-2] HFpEF 患者已经超过所有因心力衰竭（心衰 ）住院人 数的一半 [1]，确立明确诊断标准，以协助临床采取 有效心衰治疗方案刻不容缓。
ห้องสมุดไป่ตู้
74
中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
分 + 形态学领域 2 分 + 生物标志物领域 1 分 ）。值 即使某些指标由于技术等原因未检查，HFA-PEFF 得注意的是，并不是每个领域每一项指标均需检查， 法则依然适用，大大增加了其临床的实用性。
次要诊断标准 平 均 E/e’：9~14 或 左 心 室 整 体 轴 向 应变＜ 16%
形态学 左心房容积指数＞ 34 ml/m2 或左 心室质量指数＞ 149/122 g/m2（男 / 女 ）和相对室壁厚度＞ 0.42 mm
左心房容积指数：29~32 ml/m2 或 左心室质量指数＞ 115/95 g/m（2 男 / 女 ）或相对室壁厚度＞ 0.42 或左 心室壁厚度≥ 12 mm
中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
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步骤 1 步骤 2
呼吸困难患者
临床评估危险因素 / 共病合并射血分数保留心力衰竭
《中国重症经食管超声临床应用专家共识(2019)》要点
《中国重症经食管超声临床应用专家共识（2019）》要点近年来，我国重症超声蓬勃发展，一定程度上推动了重症诊治的进步与变革。
随着临床应用及科研的深入，重症专业医师对重症超声的要求越来越高，仅行经胸心脏超声（TTE）已不能满足重症诊治的需求，因此经食管心脏超声（TEE）被用于重症患者的救治。
但由于重症诊治的特殊性，传统的TEE需在重症理论的指引下进行拓展和改进，才能更佳地发挥TEE的优势，更好地服务于重症救治。
共识的形成TEECC的基本理念与自身特点【共识意见1】TEECC是重症专业医师根据重症特点将传统的TEE进行拓展和改进，基于重症临床事件与诊治需求实施，是推动可视化、精细化、精准化管理的重要手段（7.93分）【共识意见2】TEE具有图像质量高及稳定性好、可对心脏大血管全方位化与细节化显像、操作者依赖低、连续监测等特点，在ICU中实施具有独特的优势（7.88分）【共识意见3】TEE为高级超声技术在重症的应用提供了良好的平台（7.83分）【共识意见4】TEECC作为精细监测和指导精准诊治的手段，扩展重症监测维度，提高重症诊治效能（8.06分）【共识意见5】TEECC应用指征包括基于传统TEE方式的临床病因检查评估及引导有创操作；亦包括基于重症理念的精细血流动力学监测治疗及特定重症临床事件的全程管理（7.96分）【共识意见6】TEE与TTE互相补充、不可互相替代；在许多重症临床事件中，需要TTE和TEE整合评估（8.19分）【共识意见7】TEE应成为ICU的必要配置（7.58分）TEECC与循环障碍【共识意见8】TEECC可全方位提供关于急性循环障碍机制的信息，是某些特殊情况下辨别休克原因不可替代的手段（7.93分）【共识意见9】开胸心脏术后或严重胸部创伤患者，高度怀疑心包填塞时，TEE能准确快速发现局灶心外血肿（8.25分）【共识意见10】感染性休克的病理生理异常非常复杂，包括低血容量和/或血管麻痹和/或左右心功能不全，TEE可快速准确辨别优先病理生理机制（7.75分）TEECC与血流动力学管理【共识意见11】TEECC可针对血流动力学异常进行快速定性评估，明确治疗方向（7.80分）【共识意见12】TEECC可提供全面的定量指标，有助于精细血流动力学管理（7.78分）【共识意见13】TEECC有助于准确评估容量状态及预测容量反应性（7.82分）【共识意见14】TEECC 可更准确定量评估心功能（7.72分）【共识意见15】微型TEE可提供长程的连续血流动力学监测（7.97分）【共识意见16】TEECC易于获得标准化切面，是测量准确性和可重复性的前提（8.05分）【共识意见17】TEECC微创、感染风险小、安全性高（7.67分）TEECC与特定重症临床事件【共识意见18】急性肺心病患者，右心功能不全合并低CO状态时，TEECC是评估的关键手段（7.75）【共识意见19】当重症患者出现临床难以解释的低血压，怀疑心内左向右分流时，应积极行TEECC检查（8.14分）【共识意见20】当重症患者出现临床难以解释的低血氧，怀疑心内右向左分流时，应积极行TEECC 检查（8.27分）【共识意见21】TEECC是俯卧位通气患者血流动力学监测的首选（7.62分）【共识意见22】TEECC是ECMO治疗过程中实现全程管理，尤其是监测血流动力学必不可少的手段（7.69分）TEECC在心脏骤停中的应用【共识意见23】与TTE比，TEECC在心脏骤停救治中具有明显优势，建议临床推广应用（7.24分）【共识意见24】心脏骤停时推荐应用三个TEE基准切面简化评估，迅速查明可逆病因，指导复苏（7.87分）TEECC应用流程【共识意见25】基于TEECC的血流相关超声血流动力学评估流程（TEECCFREE）是精细血流动力学监测治疗的优选应用流程（7.93分）【共识意见26】在特殊重症临床事件中，可选择TEECC简易流程（7.87分）TEE在重症应用的质控【共识意见27】TEECC由重症专业医师实施是准确可信的（7.96分）【共识意见28】TEECC实施具有很高的安全性，但操作者亦应警惕操作相关损伤（8.27分）【共识意见29】实施TEE时需关注TEE应用的局限性和误差（8.25分）【共识意见30】重症专业医师实施TEE需通过规范化培训认证（8.44分）【共识意见31】TEECC操作规范性强，学习周期短，易于掌握（7.87分）【共识意见32】及时合理应用TEECC有利于重症患者诊治，可能改善预后（7.95分）【共识意见33】TEECC可促进重症医学的进步与发展（8.04分）总之，TEECC将TEE本身的优势和重症理念进行了深度整合，从技术层面拓宽了重症超声的应用空间，提升了其精细评估的能力，亦为高级超声技术的应用提供了良好的平台。
持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识解读
持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识解读为了进一步推动全球持续葡萄糖监测（CGM）技术的规范应用和临床研究，2017年2月在法国召开的第10届糖尿病先进技术与治疗国际会议（the Advanced Technologies & Treatments for Diabetes）上，各国专家商讨并制定了CGM临床应用国际专家共识（以下简称共识）[1]。
共识于2017年12月发布在Diabetes Care上，代表当今对CGM技术的最新认识和应用规范，其主要针对七个方面进行探讨并给出建议：（1）糖化血红蛋白（HbA1c）的局限性；（2）应用血糖监测方法[自我血糖监测（SMBG）和CGM]指导糖尿病患者血糖管理；（3）CGM系统性能的最低要求；（4）低血糖的定义和评估方法；（5）血糖波动的临床评估；（6）血糖在目标范围内时间（time in range，TIR）的定义和临床应用；（7）CGM结果报告。
该共识重点强调了CGM相关定义及报告标准化的重要性，以下就其中热点问题进行解读。
一、HbA1c的局限性该共识指出，定期检测HbA1c水平是评估血糖控制的经典方法。
多项大型临床试验均证实HbA1c水平升高可导致1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者慢性并发症风险增加[2,3]。
但HbA1c本身存在一定的局限性，主要包括以下几点：（1）HbA1c仅反映既往2~3个月的平均血糖水平，无法反映日内和日间血糖波动的情况；（2）不能反映患者每日低血糖或高血糖情况；（3）无法准确反映贫血、血红蛋白病、缺铁性贫血及妊娠期间糖尿病患者的血糖控制情况[4,5,6,7]；（4）不能及时反映血糖水平的快速变化；（5）当患者的HbA1c水平升高时，无法提供调整治疗方案的具体建议。
因此，虽然HbA1c是评估糖尿病并发症风险及人群健康状况的有效指标，但对于糖尿病患者的个体化管理仍存在不足。
该共识建议，在评估血糖控制和调整治疗方案时，应联合应用HbA1c 检测与CGM这两种不同监测手段；若实测HbA1c水平与根据CGM数据计算出的估算HbA1c值之间存在较大差异，则需联合使用其他血糖监测方法，如检测果糖胺、糖化白蛋白及进行SMBG等。
中国2型糖尿病防治指南（2020年版）发布
2021年4月19日，由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2 020年版）》在万众期盼中同步发表于当期《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》上。
距上一版指南已时隔三年。
这三年里，国内外2型糖尿病（T2DM）的研究取得了新的重大进展，出现了更多有关糖尿病预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据。
为了及时地传递这些最新进展，更好地指导临床实践，改善中国T2DM患者的临床结局，由朱大龙教授作为通讯作者，中华医学会糖尿病学分会的专家们共同修订完成了《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》。
（图1）图1. 自2003年起，CDS共发布6版T2DM指南新版指南共19章，涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、T2DM综合控制目标和高血糖的治疗路径等内容。
（图2）图2. 新版指南章节全貌相较上一版指南，新版指南主要有9点更新。
（图3）图3. 新版指南更新要点更新要点1：我国成人糖尿病患病率升至11.2%依据2015至2017年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查数据，按照世界卫生组织（WHO）的1999年的诊断标准，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%(图4)。
图4. 中国糖尿病流行病学40年变迁更新要点2：将糖化血红蛋白（HbA 1c ）纳入诊断标准2011年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用HbA 1c诊断糖尿病，切点为HbA 1c ≥6.5%。
近年来，我国的HbA 1c 检测标准化程度逐步提高。
为与WHO诊断标准接轨，新指南推荐在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的HbA 1c （≥6.5%）可以作为糖尿病的补充诊断标准（B）。
但若患者同时有镰状细胞病、妊娠（中、晚期）、葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏症、艾滋病等情况，则只能根据静脉血浆葡萄糖水平诊断糖尿病。
2019版：《葡萄糖目标范围内时间国际共识》解读(全文)
2019版：《葡萄糖目标范围内时间国际共识》解读（全文）血糖监测是糖尿病综合管理的重要组成部分，血糖监测技术更新日新月异,其中持续葡萄糖监测在临床中应用越来越昔及。
其可反映血糖平均水平、血糖波动及高低血糖持续时间等多个参数，能全面分析患者全体血糖变化情况。
在这些参数中，近年来葡萄糖目标范围内时间（time in range , TIR ）越来越受到关注。
早在2017年，糖尿病先进技术及治疗（adva need tech no logy and treatme nt of diabetes , ATTD ）大会在《持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识》中就推荐TIR用于临床试验作为血糖控制的关键指标之一［1］。
TIR虽然是持续葡萄糖监测（CGM ）的重要指标之一，但目前尚无统一标准，为规范临床上TIR的应用，2019年2 月，ATTD大会就TIR的临床应用召开专家硏讨会，对TIR测定方法、技术要求、不同患者目标设定展开硏讨，并形成共识文件《TIR （葡萄糖目标范围内时间）国际共识》（以下简称《共识》），已于2019年6月8 日在线发表于Diabetes Care上⑵。
一、TIR的定义葡萄糖目标范围内时间（time in range , TIR ）可分为狭义及广义的TIRo 通常所说的TIR为狭义的TIR ,指的是24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9-10.0 mmol/L ,或为3.9~7.8 mmol/L ）的时间（通常用min表示）或其所占的百分比。
而广义的TIR可以指葡萄糖处于不同范围内（低值、高值）的时间，临床中亦应对广义的TIR进行定量分析。
在2017 年《CGM临床应用国际专家共识》中推荐的14个CGM核心参数中［1］, 除了葡萄糖目标范围内(3.9-10.0 mmol/L )时间外，还推荐分别计算葡萄糖＞10.0 mmol/L、＞13.9mmol/L 的时间及葡萄糖＜3.9 mmol/L、＜3.0 mmol/L的时间。
泰康2019重疾绿通训练五国际第二诊疗意见22页
国际第二诊疗意见-服务案例1
申请国家第二诊疗服务：根据客户病情，推荐并联系美国哈佛大学医学 院附属麻省总医院的专家，为客户提供二次诊疗服务。
美国专家诊断意见：全身增强CT检查及核磁共振，医生看到检查结果后
认为目前的状况不适合手术，先用药。无需化疗，服用阿法替尼
（针对EGFR突变阳性的靶向治疗药物），期间根据W先生的实际情况
第三步：整理病历，收到完整病历资料后，我们在1－2 个工作日以内整理成为专业规范的电子病历。 如果客户资料不齐备或不符合申请条件，泰康医学团队会第一时间与客户及其家属沟通。
客户可向医生提问3个问题，我们随病历一起发给医生，正式视频时医生会首先就预先提出的问题进行 解答，余下时间可接受即时性提问。 （收到客户问题后，医学部会进行专业化指导和处理，进一步细化或者精简）
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1、国际第二诊疗意见服务（书面会诊） 2、国际视频会诊服务（注：国际专家欢迎病人的主治医生参与视 频会诊） 符合条件的客户可以申请1次国际第二诊疗服务，可以根据客户实 际需要选择书面或者视频形式。（两种形式二选一）
第三步：整理翻译发出病历； 收到完整病历资料后，我们在1－2 个工作日内整理成为专业规范的英文电子病历并发送给医生。 如果客户资料不齐备，医学团队会第一时间与客户及其家属沟通。 患方首次可向美国医生提问不超过3个问题，随病历一起发给医学顾问。
第四步：美国/日本专家出具书面报告 自收到客户完整病历和协议签约起，5－7 个工作日内收到美国顶级医学专家医学报告（提供翻 译件及原件），同时顺丰递送至客户指定地址（可以邮件发送）。
葡萄糖目标范围内时间与糖尿病慢性
·综述·基金项目：湖北省重点研发计划项目（２０２０ＢＣＢ００３）作者简介：罗淼，住院医师，Ｅｍａｉｌ：１２１９８８３９５８＠ｑｑ．ｃｏｍ通信作者：曾天舒，主任医师，Ｅｍａｉｌ：ｔｓｚｅｎｇ＠１２６．ｃｏｍ葡萄糖目标范围内时间与糖尿病慢性并发症关系的研究进展罗淼，曾天舒华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科，武汉４３００２２［摘要］ 随着动态血糖监测技术的不断发展，葡萄糖目标范围内时间作为国内外相关指南推荐的血糖监测新型指标之一，引起了科研及临床工作者的广泛关注。
诸多相关研究证实，葡萄糖目标范围内时间与糖尿病慢性并发症密切相关，可作为临床试验中的有效终点指标。
该文就葡萄糖目标范围内时间与糖尿病慢性并发症关系的研究进展进行综述。
［关键词］ 糖尿病并发症；血糖自我监测；血糖控制；糖基化血红蛋白；综述ＤＯＩ：１０．３９６９／Ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２ ６７９０．２０２２．０６．０２７Ｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎｔｉｍｅｉｎｔａｒｇｅｔｒａｎｇｅｏｆｇｌｕｃｏｓｅａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｄｉａ ｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓＬｕｏＭｉａｏ，ＺｅｎｇＴｉａｎｓｈｕＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙ，ＵｎｉｏｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｊｉＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，ＨｕａｚｈｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，Ｗｕｈａｎ４３００２２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｅｎｇＴｉａｎｓｈｕ，Ｅｍａｉｌ：ｔｓｚｅｎｇ＠１２６．ｃｏｍ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｇｌｕｃｏｓｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｔｉｍｅｉｎｔａｒｇｅｔｒａｎｇｅｏｆｇｌｕｃｏｓｅ（ＴＩＲ），ａｓｏｎｅｏｆｔｈｅｎｅｗｉｎｄｉｃａｔｏｒｓｏｆｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄｂｙｒｅｌｅｖａｎｔｄｏｍｅｓｔｉｃａｎｄｆｏｒｅｉｇｎｇｕｉｄｅ ｌｉｎｅｓ，ｈａｓａｔｔｒａｃｔｅｄｗｉｄｅｓｐｒｅａｄａｔｔｅｎｔｉｏｎｆｒｏｍｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃｒｅｓｅａｒｃｈｅｒｓａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｗｏｒｋｅｒｓ．ＭａｎｙｓｔｕｄｉｅｓｈａｖｅｃｏｎｆｉｒｍｅｄｔｈａｔＴＩＲｉｓｃｌｏｓｅｌｙｒｅｌａｔｅｄｔｏｃｈｒｏｎｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ（ＤＭ），ａｎｄｃａｎｂｅｕｓｅｄａｓａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｅｎｄｐｏｉｎｔｉｎｄｉｃａｔｏｒｉｎｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｉａｌｓ．ＲｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｏｎｔｈｅｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｂｅｔｗｅｅｎＴＩＲａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｏｆＤＭｉｓｒｅ ｖｉｅｗｅｄｉｎｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ Ｄｉａｂｅｔｅｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ；Ｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅｓｅｌｆ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ；Ｇｌｙｃｅｍｉｃｃｏｎｔｒｏｌ；Ｇｌｙｃａｔｅｄｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ；Ｒｅｖｉｅｗ 血糖监测是糖尿病（ＤＭ）管理的重要组成部分，是了解患者血糖控制水平和波动情况的根本，为临床上指导调整治疗方案提供重要依据［１］。
中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识要点解读(完整版)
中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识要点解读(完整版)糖尿病在我国的患病率高达10.9%，但血糖达标率仅为49.2%。
糖尿病患者血糖控制不佳的表现主要包括糖化血红蛋白（HbA1c）水平高、血糖波动大、低血糖事件发生率高。
为了达到理想的血糖控制目标，有效的血糖监测、生活方式干预和合理的治疗是糖尿病治疗中不可或缺的环节。
其中血糖监测在糖尿病管理中占有重要地位，其不仅有助于评估糖尿病患者血糖控制程度，还能够反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。
目前临床上血糖监测方法包括糖化白蛋白（GA）和HbA1c的测定、自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）。
持续葡萄糖监测技术为糖尿病患者提供了更立体的监测手段。
2014年，新型的持续葡萄糖监测系统——扫描式葡萄糖监测（flash glucose monitoring，FGM）获批在___上市，为血糖监测领域带来了革命性转变。
FGM不需要指血校准，只需要扫描就可以获知即时葡萄糖值，并可以提供14 d 的动态葡萄糖图谱（ambulatory glucose profile，AGP）。
国际上，针对___的临床应用已经出台一系列指南和共识。
2017年的最新《持续葡萄糖监测国际共识》认为，使用FGM对于糖尿病患者低血糖风险、血糖在目标范围内时间（time in range，TIR）、血糖变异性和用户满意度均有显著改善。
为了更好地指导临床应用，2018年11月我国也发布了《中国扫描式葡萄糖监测技术临床应用专家共识》。
FGM的准确性评估是应用共识中的重要内容。
根据共识，FGM的准确性评估应包括精度、一致性、稳定性和可靠性。
FGM的精度应在ISO标准下进行评估，其误差范围应满足标准中的要求。
一致性评估应包括不同时间、不同天数和不同部位的比较。
稳定性评估应包括在不同环境条件下的比较，如温度、湿度和高海拔等。
可靠性评估应包括设备故障率、数据传输的稳定性和持续监测的可靠性等。
血糖在目标范围的时间(TIR)与糖尿病视网膜病变(DR)的相关性研究
糖尿病视网膜病变（ ＤＲ） 是糖尿病主要的微血管并发症
之一，有极高的致残率和致死率。 流行病学调查显示，我国
大陆 糖 ～
２９．２％ ） ，其中非增生型糖尿病视网膜病变（ ＮＰＤＲ） 为 １９．１％
性。 一项系统性综述分析 １８ 项研究后显示，％ ＴＩＲ 和 ＨｂＡ１ｃ
之间存在线性关系，即：％ ＴＩＲ ＝ － １２．７６２ ∗ ＨｂＡ１ｃ＋ １５５．４。
该项研究还指出 ＴＩＲ 为 ０％ 相当于 ＨｂＡ１ｃ 为 １２．１％ ，ＴＩＲ 为
４０％ ，ＨｂＡ１ｃ 相当于 ９．０％ ，ＴＩＲ 为 ８０％ ，ＨｂＡ１ｃ 相当于 ５．９％ 。
＜３．９
＜１０％ ；＜２ｈ２４ｍｉｎ
的相关问题，并于 ２０１７ 年 １２ 月发布了《 动态血糖监测国际
共识》 （ 以下简称《 共识》 ） 。
２０１７ 版《 共识》 指出虽然糖化血红蛋白是评价血糖控制
是否达标的“ 金标准” 和预测慢性并发症发生的参考指标，
但它存在以下几个局限性：①仅提示过去 ２ ～ ３ 个月的平均
血糖水平；②不能反映每日低血糖或高血糖；③对于贫血、血
ＴＩＲｓ 和血糖变异性结果作为糖尿病控制的重要报告指标。
其他我们所熟悉的动态血糖监测指标有平均血糖水平标准
差（ ＳＤＢＧ） 、平均血糖波动幅度（ ＭＡＧＥ） 、最大血糖波动幅度
（ ＬＡＧＥ） 、日间血糖平均绝对差（ ＭＯＤＤ） 等。
三、 ＴＩＲ 与 ＨｂＡ１ｃ 相关性
作为评估血糖控制的新参数，ＴＩＲ 与 ＨｂＡ１ｃ 具有相关
一般 ＨｂＡ１ｃ 改善≥０．４％ ，则在临床上认为治疗干预有效，此
时 ＴＩＲ 相应增加 ５％ 左右。
葡萄糖目标范围内时间:从指南角度看血糖达标
血糖控制的主要目标是增加 TIR，同时减少 TBR。《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》指将 低血糖分为三级：（1）Ⅰ级低血糖：3.0 mmol/L ≤ 血 糖 <3.9 mmol/L ；（2）Ⅱ级低血糖：血糖 <3.0 mmol/L ； （3）Ⅲ级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或） 躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。《TIR 国际共识推荐（2019 版）》指出血糖 <3.9 mmol/L 的 TBR 应 <4%，<3.0 mmol/L 的 TBR 应 <1%。 2.2 指南推荐的改善 TIR 的胰岛素治疗策略
2020年KDIGO糖尿病糖尿病管理临床实践指南解读精选全文
降血糖药
低血糖风险
应用CGM或SMBG的必要性
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115
个体HbA1c目标的影响因素
G1，eGFR≥90ml‧min-1‧1.73m-2; G5， eGFR＜15ml‧min-1‧1.73m-2
1.徐方芳. 糖尿病肾病住院患者诊治现状调查[D].大连医科大学,2016.2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115
指南制定的意义
现阶段新药、新技术、健康的生活方式和标准化护理管理模式能够很好的控制血糖及延缓慢性肾病的恶化。但如何有效的行使这些方法，没有权威的方案，因此，本指南应运而生
专家工作组通过查阅文献、征求建议，反复讨论制定《 2020KDIGO-慢性肾脏病患者的糖尿病管理临床实践指南》
目录
T2DM合并CKD的降糖治疗
回顾式血糖监测仪并非实时可见，佩戴结束后才能获得监测结果
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. Kidney Int . 2020 Oct;98(4S):S1-S115
中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2019年版）
1 前言 随着第二代测序（next-generation
通信作者：叶定伟 E-mail: dwyeli@
sequencing，NGS）技术在包括前列腺癌等肿瘤 临床诊疗中得到愈发广泛的应用，对NGS在前 列腺癌临床应用过程中的检测内容、检测技术、
554
中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会，中国临床肿瘤学会前列腺癌专家委员会 中国前列腺癌患者基因检测专家共识（2019年版）
前列腺癌、卵巢癌、结直肠癌、子宫内膜癌、胃 癌、肾癌、黑色素瘤、小肠癌以及尿路上皮癌患 者，特别是其确诊年龄≤50岁；③ 患者个人是否 有男性乳腺癌或胰腺癌病史；④ 是否已知家族携 带相关胚系致病基因突变。 对于初诊未进行风险评估、极低风险至中风 险的前列腺癌患者，其家族史、临床特征的获 得及遗传咨询是检测前的必要步骤：对于具有明 确相关家族史、已知家族成员携带胚系致病基因 突变的上述风险级别患者，推荐进行DNA损伤 修复相关基因（特别是BRCA2、BRCA1、ATM、 MSH2、MSH6、GEN1、FANCA、CHEK2）的胚 系变异检测；对于家族史不详的上述风险级别患 者，需要结合临床特征进行遗传咨询后综合判断 是否有必要进行相关检测。而对于高风险、极高 风险、局部进展及转移性前列腺癌患者，推荐 进行DNA修复基因（特别是BRCA2、BRCA1、 AT M 、 M S H 2 、 M S H 6 、 G E N 1 、 FA N C A 、 CHEK2）的胚系变异检测。而对于所有转移性去 势抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）患者，推荐进行至少 包含DNA修复基因胚系及体细胞变异的检测。如 肿瘤组织检测已发现与肿瘤发病风险相关基因突 变而缺乏胚系变异验证的前列腺癌患者，建议遗 传咨询后再考虑是否进行检测。 另外，前列腺导管内癌（intraductal carcinoma of the prostate，IDC-P）和前列腺导 管腺癌（ductal adenocarcinoma of the prostate， DAP）是前列腺癌中具有独特病理学特征的亚 型。DAP发生率较低，仅占全部前列腺癌的 1%；而IDC-P在不同的样本类型、风险及临床分 期前列腺癌患者中所占比例不同：在低风险、中 风险、高风险及转移复发前列腺癌中，IDC-P的 比例分别为2.1%、23.1%、36.7%及56.0%［3］。 与腺癌患者相比，IDC-P和DAP患者基因组不稳 定性、错配修复基因及同源重组修复基因（特 别是BRCA2基因突变）比例更高［4-6］。IDC-P和 DAP患者预后较差，对具有该病理学特征的前列 腺癌患者，不论是否存在明确的肿瘤家族史均推 荐进行胚系基因检测。
持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识解读
持续葡萄糖监测临床应用国际专家共识解读为了进一步推动全球持续葡萄糖监测（CGM）技术的规范应用和临床研究，2017年2月在法国召开的第10届糖尿病先进技术与治疗国际会议（the Advanced Technologies & Treatments for Diabetes）上，各国专家商讨并制定了CGM临床应用国际专家共识（以下简称共识）[1]。
共识于2017年12月发布在Diabetes Care上，代表当今对CGM技术的最新认识和应用规范，其主要针对七个方面进行探讨并给出建议：（1）糖化血红蛋白（HbA1c）的局限性；（2）应用血糖监测方法[自我血糖监测（SMBG）和CGM]指导糖尿病患者血糖管理；（3）CGM系统性能的最低要求；（4）低血糖的定义和评估方法；（5）血糖波动的临床评估；（6）血糖在目标范围内时间（time in range，TIR）的定义和临床应用；（7）CGM结果报告。
该共识重点强调了CGM相关定义及报告标准化的重要性，以下就其中热点问题进行解读。
一、HbA1c的局限性该共识指出，定期检测HbA1c水平是评估血糖控制的经典方法。
多项大型临床试验均证实HbA1c水平升高可导致1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM）患者慢性并发症风险增加[2,3]。
但HbA1c本身存在一定的局限性，主要包括以下几点：（1）HbA1c仅反映既往2~3个月的平均血糖水平，无法反映日内和日间血糖波动的情况；（2）不能反映患者每日低血糖或高血糖情况；（3）无法准确反映贫血、血红蛋白病、缺铁性贫血及妊娠期间糖尿病患者的血糖控制情况[4,5,6,7]；（4）不能及时反映血糖水平的快速变化；（5）当患者的HbA1c水平升高时，无法提供调整治疗方案的具体建议。
因此，虽然HbA1c是评估糖尿病并发症风险及人群健康状况的有效指标，但对于糖尿病患者的个体化管理仍存在不足。
该共识建议，在评估血糖控制和调整治疗方案时，应联合应用HbA1c 检测与CGM这两种不同监测手段；若实测HbA1c水平与根据CGM数据计算出的估算HbA1c值之间存在较大差异，则需联合使用其他血糖监测方法，如检测果糖胺、糖化白蛋白及进行SMBG等。
抗反流手术适应证国际共识(2019)解读和评论
抗反流手术适应证国际共识（2019）解读和评论张玉，吴继敏，胡志伟火箭军特色医学中心胃食管外科（北京100088）1 背景1.1抗反流手术适应证国际共识的产生关于选择成人胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）患者进行抗反流手术的术前检查和临床特征评估的国际共识[1] ，即 ICARUS 指南，是 Jan Tack 教授在担任国际食管疾病学会（International Society for Diseases of the Esophagus，ISDE）主席期间发起并完成的，并得到了欧洲食管疾病学会（European Society for Diseases of the Esophagus，ESDE）、欧洲神经胃肠病和动力学会（European Society for Neurogastroenterology and Motility，ESNM）、美国神经胃肠病和动力学会（American Neurogastroenterology and Motility Society，ANMS）和欧洲胃肠病学、内镜和营养协会（European Association for Gastroenterology， Endoscopy and Nutrition，EAGEN）的认可。
ICARUS 指南代表了欧美国家对 GERD 抗反流手术适应证最广泛的最新认识。
ICARUS 指南工作组认为，由于对抗反流手术患者选择的临床标准和额外的检查尚无国际性的共识指南，因此制定了该共识即 ICARUS 指南。
ICARUS 指南纳入了 35 位国际性专家（胃肠病学家、外科医生和生理学家），制定了 37 个申明，采用 Delphi 流程（三轮投票），由专家进行修订。
所有专家均为匿名投票，事先规定，80% 同意（A + /A）则考虑就特定申明达成共识，37 条申明中最终有 16 条申明达成了共识，有 21 条申明未达成共识，基于这些申明，ICARUS 指南工作组制定了一些推荐，见表 1[1]。
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2019CGM临床靶标数据解释：TIR共识国际建议（完整版）传感器精度的提高、更大的便利性和易用性，以及不断扩大的报销范围，使得连续血糖监测（CGM）得到越来越多的采用。
然而，CGM技术在常规临床实践中的成功应用仍然相对较低。
这可能部分是由于糖尿病团队和糖尿病患者都缺乏明确且一致的血糖目标。
虽然在三篇独立的同行评审文章中已经建立了使用关键CGM指标的统一推荐，但是尚未有糖尿病专业组织的正式采用，并能且这些指标在临床实践中实际应用的指导仍然缺乏。
2019年2月，糖尿病的先进技术和治疗（ATTD）大会成立一个由医生、研究人员，以及糖尿病患者组成的国际小组，均为CGM 技术专家，旨在解决这一问题。
本文总结了ATTD共识对各种糖尿病人群中CGM数据利用和报告的相关方面的建议。
内容1简介2A1C以外的指标需求3CGM指标的标准化4（目标）范围内时间（Time in Ranges）5指标的临床有效性6CGM数据展示的标准化7结论1.简介连续葡萄糖监测(CGM)包括：实时血糖监测(rtCGM)间歇扫描血糖监测(isCGM)在过去几年中，由于传感器精度的提高、更方便和易用性的提高以及报销范围的扩大，CGM的应用迅速发展。
大量研究表明，无论采用何种胰岛素输送方式，糖尿病患者使用CGM都有显著的临床获益。
在许多国家，CGM获益和效用现已被国家和国际医疗组织认可，适用于：需要胰岛素的糖尿病患者和/或有低血糖风险患者(16–21)。
然而，尽管CGM应用有增加，但是在常规临床实践中，CGM数据的成功利用仍然相对较低。
这可能部分是由于糖尿病团队和糖尿病患者缺乏明确且共识的血糖目标。
时间表：2012年，赫尔姆斯利慈善信托基金（Helmsley Charitable Trust）赞助了第一个专家小组，以推荐CGM指标标准化和CGM报告可视化。
接下来是一系列CGM共识声明，细化了CGM的核心指标，但结论从未一致。
2017年，有几篇文章支持使用系统方法进行CGM数据评估。
迄今为止，关键的CGM指标在三篇独立的同行评审文章中仍然是统一的建议，然而糖尿病专业组织的正式采用以及这些指标在临床实践中实际应用指导仍然缺乏(19)。
ATTD（糖尿病先进技术和治疗）2019年2月，糖尿病先进技术和治疗(ATTD)大会召集了一个由糖尿病患者及在CGM领域具有专长的临床医生和研究人员组成的国际小组。
目标是开发临床CGM目标，以补充目前已有共识的CGM衍生葡萄糖范围内(目标范围内、低于目标范围内、高于目标范围内)时间的指标，从而为临床医生、研究人员和糖尿病患者在常规临床诊治和研究中使用、解释和报告CGM数据提供指导。
重要的是，为了使建议具有普遍性和全面性，共识小组包括糖尿病患者，并有来自所有地理区域的医生和研究人员的国际代表。
该小组被分成几个小组，对文献进行回顾，并为各种糖尿病人群中CGM 数据利用和报告的相关方面提供建议。
尚未进行长期试验来证明CGM 指标如何与临床结果相关和/或预测临床结果，此处评估的许多已发表报告并未达到最高证据水平。
然而，最近的一些研究提供了提示性的证据，包括一项将当前目标范围内的回顾性3天时间与不同程度的糖尿病视网膜病变相关联的横断面研究和一项对来自糖尿病控制和并发症试验（DCCT）的7点自我监测血糖（SMBG）数据的分析，显示了目标范围内的时间[70-180毫克/分升（3.9-10.0毫摩尔/升）]与糖尿病并发症的相关性。
还观察到目标范围内的时间和A1C以及严重和非严重低血糖事件的数量之间的关系。
每个小组的建议都提交给全体小组并进行表决。
本文总结了协商一致的建议，并代表了专家组成员对问题的评价。
2.A1C以外的指标需求A1C目前被认为是1型和2型糖尿病患者长期糖尿病并发症发展的关键替代标志，并已被用作许多CGM研究的主要终点。
虽然A1C反映了过去2-3个月的平均血糖水平，但其局限性在于：缺乏关于急性血糖波动信息；缺乏低血糖和高血糖急性并发症信息;未能确定日内和日间葡萄糖变化的幅度和频率;某些疾病如贫血、血红蛋白病、缺铁和妊娠会干扰A1C测量;即使上述条件均不存在，贝克等人报道，A1C检测有时仍可能无法准确反映平均葡萄糖。
A1C的优势在于，其是评估糖尿病并发症风险的唯一前瞻性评估工具，在临床决策中的重要性不能被低估。
更确切地说，A1C的效用在作为CGM血糖数据的补充时得到进一步增强。
与A1C测量不同，CGM的优势：允许直接观察血糖波动和每日概况，这可以告知即时治疗决定和/或生活方式改变;提供评估葡萄糖变异性和识别低血糖和高血糖模式的能力。
CGM的潜在缺点包括：需要积极使用才能有效；可能会引起焦虑；可能有准确性的限制，特别是在动态情况下记录血糖变化的延迟；可能引起过敏;此项技术在世界上尚没有广泛应用。
有效使用CGM数据来优化临床结果需要用户解释收集的数据并对其采取适当行动。
这需要：用于评估CGM血糖状态的通用指标；葡萄糖数据和CGM每日概况的图形可视化；明确的临床目标。
3.CGM指标的标准化2017年2月，ATTD大会召集了由临床医生和研究人员组成的国际专家小组，以定义评估CGM数据的核心指标。
基于国际共识小组的专家意见，核心CGM指标列表现已简化，可用于临床实践。
在14个核心指标中，专家组选择了在临床实践中最有用的10个指标。
对CGM进行解释应确保有足够的葡萄糖数据可供评估，这是准确和有意义的前体。
如研究所示，最近14天内超过70%的CGM利用与3个月的平均葡萄糖、（目标）范围内时间和高血糖指标密切相关。
在1型糖尿病患者中，低血糖和血糖变异性的相关性较弱；然而，并未显示这些相关性随着采样周期的延长而增加。
血糖控制变化较大的个体可能需要更长的CGM数据收集期（例如，4周数据用于调查低血糖暴露）。
4.（目标）范围内时间（Time in Ranges）葡萄糖监测的发展为糖尿病患者提供当前血糖水平即时信息，并由此具备相应调整治疗的能力。
在过去的几十年里，国家和国际医疗组织已经成功地开发、协调和推广基于急性和慢性并发症风险的标准化血糖目标。
CGM技术极大扩展了全天评估血糖控制的能力，为日常治疗决策提供信息提供重要数据，并量化了既定血糖目标之下、之内和之上的时间。
尽管在2017年ATTD共识会议中建立的每个核心指标都提供了关于血糖状态各个方面的重要信息，但在现实世界的临床实践中评估和充分利用这些指标往往是不切实际的。
为了简化数据解释，共识小组将“范围内的时间（time in ranges）”确定为血糖控制的一个指标，它比A1C单独提供更多可操作信息。
专家小组一致认为，在不同血糖范围内建立目标时间百分比，并能够调整百分比切点以满足特殊糖尿病人群(如妊娠、其他高风险)的具体需求，将有助于在既定血糖目标的参数范围内做出安全有效的治疗决策。
该指标包括三个关键的CGM测量值（表3）:每天在目标葡萄糖范围内的读数百分比和时间（TIR）、低于目标葡萄糖范围的时间（TBR）、高于目标葡萄糖范围的时间（TAR）。
有效和安全的血糖控制的主要目标是增加TIR，同时减少TBR。
共识小组一致认为，根据具体情况，可以用CGM读数的百分比（%）、每天在每个范围内的平均小时数和分钟数或两者来表示不同范围内的时间。
基于CGM的血糖目标必须个体化，以满足每个糖尿病患者的需求。
此外，该小组还就妊娠期间1型糖尿病和2型糖尿病患者的血糖切点达成了共识：1型糖尿病妊娠期间：目标范围为70-180mg/dL（3.9-10.0mmol/L)2型糖尿病妊娠期间：目标范围为63-140mg/dL（3.5-7.8mmol/L)同时，为1型糖尿病、2型糖尿病患者（表3），以及妊娠期间妇女(表4)制定了一套每日血糖切点（读数%或分钟/小时的时间目标）。
应该注意的是，除了针对总体血糖的新的妊娠期糖尿病CGM TIR目标之外，妊娠期糖尿病的餐前和餐后SMBG目标仍然存在。
虽然该指标包括TIR、TBR和TAR，但同时实现TBR和TIR的目标将减少高于范围的时间，从而改善血糖控制。
但一些临床医生可能选择以减少葡萄糖高值和最小化低血糖为目标，从而在目标范围内达到更多时间。
在这两种方法中，第一优先事项是将TBR降低到目标水平，然后解决TIR 或TAR的目标。
需注意，对于1型糖尿病患者，已经开始具有通过混合闭环治疗达到目标的能力，第一种已经上市，还有几个系统处于测试的最后阶段。
重要的是，最近的研究表明，在使用每日多次注射的个体中，CGM也有可能达到这些目标。
在2型糖尿病中，血糖变异性和低血糖通常比1型糖尿病少。
因此，2型糖尿病患者通常可以获得在目标范围内更多时间，同时低血糖症降至最低。
Beck等研究表明，在使用CGM 24周后，2型糖尿病患者的TIR增加了10.3%（从55.6%增加到61.3%），而TBR同时轻度减少。
近期，新药物的有益效果，如SGLT2相关药物，帮助1型糖尿病患者增加TIR。
1型糖尿病和2型糖尿病的目标非常接近，可以在妊娠组外将目标合并。
在图1中示出可视化四种糖尿病的CGM衍生目标的另一种方式，可呈现并比较TIR（绿色）、TBR（亮红色和暗红色两种类型）和TAR（黄色和橙色两种类型）的目标。
基于当前可用的治疗和医疗实践，对与安全性和效用相关的不同TIR的不同期望都一目了然。
5.指标的临床有效性要使用新指标从根本上改变临床诊治，证明指标与临床结局相关并预测临床结局非常重要。
在这方面，需要对特定CGM血糖（目标）范围内时间、糖尿病并发症和其他结局进行长期研究。
然而，最近的一些研究表明，TIR（70-180mg/dL或3.9-10.0mmol/L）与糖尿病并发症存在相关性。
尽管缺乏关于老年人和/或高危人群的TIR证据，但大量既往研究已显示此类人群低血糖风险增加。
因此，我们将TIR目标值从>70%降低到>50%，并将TBR值在＜70mg/dL（＜3.9mmol/L）时降低到<1%，以更加重视减少低血糖，而减少强调维持目标葡萄糖水平（表3）。
1型糖尿病和2型糖尿病与并发症的相关性Beck等报道TIR与糖尿病视网膜病变（DR）和微量白蛋白尿发生之间的关系，他们使用DCCT数据集的7点血糖曲线来验证TIR作为临床试验结局指标。
其分析显示，TIR每降低10%，视网膜病变进展危险率（hazard rate）就增加64%。
TIR每减少10%，微量白蛋白尿发生危险率增加40%。
对同一DCCT数据集的事后分析显示，葡萄糖<70mg/dL （<3.9mmol/L）和<54mg/dL（<3.0mmol/L）与严重低血糖风险增加之间存在联系。
Lu等在最近的一项研究中报告了糖尿病视网膜病变与TIR之间的类似关系，该研究对3,262名2型糖尿病患者进行了糖尿病视网膜病变评估，将其分为非糖尿病视网膜病变（non-DR）、轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）、中度NPDR或威胁视力DR。