自愿弃保承诺书
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自愿弃保承诺书
本人，身份证号，性别，系资源与环境工程学院级专业学生，自愿放弃在学校所在地参加贵阳市城镇居民医疗保险，不在学校所在地享受基本医疗保险报销待遇。由此引起的一切问题，责任自负。
本人将于2020年3月向学院学生科提供在生源地当地参保成功的证明原件或者医保缴费收据复印件。
承诺人（并盖手印）：
班级：
2019年11月日